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記者3月11日從國(guó)家醫(yī)保局獲悉，截至2月底，全國(guó)共103個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的26%，即時(shí)結(jié)算撥付金額387.31億元。
2025年1月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》，要求各省嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付，推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。截至2月底，全國(guó)共103個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展即時(shí)結(jié)算，其中安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出臺(tái)省級(jí)即時(shí)結(jié)算文件。
在政策協(xié)同上，基金預(yù)付和即時(shí)結(jié)算協(xié)同賦能。截至2月底，29個(gè)省份建立預(yù)付金制度，17個(gè)省份預(yù)付基本醫(yī)?；?84億元，其他符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)將于3月底前完成撥付。
在結(jié)算路徑上，79個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在縮短月結(jié)算時(shí)長(zhǎng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高撥付頻次。安徽對(duì)住院費(fèi)用逐筆匯總，次日按60%的比例撥付醫(yī)院。福建廈門采用日?qǐng)?bào)、日審、日撥的形式，將基金撥付時(shí)限壓縮至最短1個(gè)工作日。
從基金范圍看，61個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將即時(shí)結(jié)算的基金范圍擴(kuò)大到大病保險(xiǎn)基金或者醫(yī)療救助基金。
從實(shí)施效果看，即時(shí)結(jié)算緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資壓力。同時(shí)，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快對(duì)醫(yī)藥企業(yè)回款，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)整體資金周轉(zhuǎn)效率的提升。
醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算 減輕醫(yī)院資金壓力
長(zhǎng)期以來(lái)，“回款慢”是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問(wèn)題。國(guó)家醫(yī)保局消息，2025年，我國(guó)將全面推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)。目前，全國(guó)已有部分地區(qū)展開試點(diǎn)工作，這一改革能夠帶來(lái)哪些變化?
2025年1月，安徽省全面推行醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算模式，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限壓縮至1個(gè)工作日左右。作為首批試點(diǎn)單位的合肥市第一人民醫(yī)院，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了患者出院結(jié)算后，醫(yī)保資金次日到賬。
長(zhǎng)期以來(lái)，由于醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采用“后付制”，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。像合肥市第一人民醫(yī)院，過(guò)去每月要先墊付醫(yī)保資金約5000萬(wàn)元。
隨著醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的實(shí)施，“后付制”變成了“現(xiàn)付制”，醫(yī)院的現(xiàn)金流問(wèn)題得到明顯改觀。
按要求，2025年，全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算;2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
搭建“一站式”平臺(tái) 醫(yī)保商保同步結(jié)算
一些買了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的患者可能有這樣的經(jīng)歷，在醫(yī)院辦完結(jié)算之后，還要拿著各種票據(jù)到保險(xiǎn)公司去理賠，不僅費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，還得自己先墊錢。為此，國(guó)家醫(yī)保局在推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品企業(yè)即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算的同時(shí)，推動(dòng)各地試點(diǎn)醫(yī)保、商保同步結(jié)算。
近年來(lái)，山東多地開始搭建醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)“一站式”平臺(tái)，患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算。煙臺(tái)于女士的家人不久前病愈出院，在辦理結(jié)算時(shí)，于女士發(fā)現(xiàn)，除了基本醫(yī)保，家人買的普惠商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)“健康?！币餐瑫r(shí)得到了理賠。
這樣“順暢無(wú)感”的結(jié)算和支付，源自山東基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一體化同步結(jié)算。在以往，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠不僅流程環(huán)節(jié)多、所需資料多，投?；颊哌€得自己先墊付費(fèi)用。對(duì)此，煙臺(tái)市醫(yī)保局在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)“煙臺(tái)市民健康?！崩碣r工作中，通過(guò)大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)，打破了醫(yī)保、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之間的數(shù)據(jù)壁壘，建立醫(yī)保商保一體化平臺(tái)。
目前，廣東、江蘇等地也在試點(diǎn)醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付，但其中的商業(yè)保險(xiǎn)絕大多數(shù)和山東一樣，是當(dāng)?shù)靥囟ǖ钠栈葆t(yī)療險(xiǎn)。在上海，2024年9月上線試點(diǎn)的醫(yī)保商保同步結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，已接入12家三甲醫(yī)院。
國(guó)家醫(yī)保局表示，2025年，將大力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
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