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湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號
各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、藥品監(jiān)督管理局，湖南省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心：
現(xiàn)將《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認真抓好貫徹落實。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省衛(wèi)生健康委員會
湖南省藥品監(jiān)督管理局
2025年1月22日
湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)
第一條 為增強全省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員誠信服務(wù)意識，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益、確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第735號，以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”)、《國家醫(yī)保局??國家衛(wèi)生健康委??國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號)等精神，特制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員(以下簡稱相關(guān)人員)的醫(yī)保支付資格管理工作。
相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人)和相關(guān)人員(包括藥師)。
相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。
第三條 省醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進、監(jiān)督指導全省醫(yī)保支付資格管理工作，按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，實現(xiàn)對相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。
市州醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》和本實施細則，結(jié)合本地實際，按照醫(yī)療類、護理類、其他相關(guān)人員，非公立醫(yī)藥機構(gòu)、公立醫(yī)藥機構(gòu)分類分步驟穩(wěn)妥推進本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保支付資格管理試點工作。負責督促指導經(jīng)辦機構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作;并按照協(xié)商共治原則將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。
省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心負責督促指導全省經(jīng)辦機構(gòu)全面貫徹落實《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》，各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好與本機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有關(guān)具體工作，并負責做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，積極推動醫(yī)保支付資格管理制度落地實施。
第四條 各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當加強聯(lián)系，依托“三醫(yī)聯(lián)動”信息共享平臺，建立信息共建共享機制，合力推動醫(yī)保支付資格管理和三醫(yī)聯(lián)動改革。
第五條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)積極探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系;堅持正向引導，激勵約束并重原則，建立健全醫(yī)療保障服務(wù)之星評選制度，發(fā)掘醫(yī)療保障領(lǐng)域優(yōu)秀服務(wù)典型，樹立優(yōu)秀服務(wù)標桿，切實形成誠信踐諾、履約辦事、遵紀守法的醫(yī)療保障基金使用行業(yè)風尚。
第六條 醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰時同步認定相關(guān)責任人員責任;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理時同步認定相關(guān)責任人員責任。醫(yī)保部門對相關(guān)責任人員的責任作出認定時應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)?；鸾痤~多少以及相關(guān)人員數(shù)量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責任人員進行責任認定。
第七條 醫(yī)保部門在責任認定時應(yīng)充分聽取當事人的陳述、申辯。對存在爭議的專業(yè)問題，應(yīng)組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。
第八條 記分管理嚴格按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。記分標準如下：
(一)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記1分/次，對負有重要責任記2分/次，對負有主要責任記3分/次：
1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第(四)款“要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第(三)款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責任的;
2.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的;
3.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的;
4.其他應(yīng)記1—3分的情形。
(二)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記4分/次，對負有重要責任記5分/次，對負有主要責任記6分/次：
1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的;
2.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)約談后，負有責任的相關(guān)人員拒不改正的;
3.其他應(yīng)記4—6分的情形。
(三)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記7分/次，對負有重要責任記8分/次，對負有主要責任記9分/次：
1.為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的;
2.相關(guān)人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應(yīng)付，對已提供清單的問題不主動自查整改的;
3.其他應(yīng)記7—9分的情形。
(四)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記10分/次，對負有重要責任記11分/次，對負有主要責任記12分/次：
1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的;
2.被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的;
3.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條作出責令改正，負有責任的相關(guān)人員拒不改正的;
4.其他應(yīng)記10—12分的情形。
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對相關(guān)人員采取以下措施：
(一)一個自然年度內(nèi)記分累計達到1—3分的，由相關(guān)責任人員所在部門負責人進行談話提醒;一個自然年度內(nèi)記分累計達到4—6分的，由相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保部門負責人進行談話提醒;一個自然年度內(nèi)記分累計達到7—8分的，由相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)分管領(lǐng)導進行談話提醒。
(二)一個自然年度內(nèi)記分累計達到9分的，次月暫停醫(yī)保支付資格1個月;單次記分達到9分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格2個月;一個自然年度內(nèi)記分累計達到10分，從次月起暫停醫(yī)保支付資格3個月;單次記分達到10分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格4個月;一個自然年度內(nèi)記分累計達到11分，從次月起暫停醫(yī)保支付資格5個月;單次記分達到11分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格6個月;同時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站、微信公眾號向社會公開記分與暫停醫(yī)保支付資格情況。
(三)一個自然年度內(nèi)記分累計達到12分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;同時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
(四)單次記分為12分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案;同時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門(科室)被中止醫(yī)保協(xié)議、中止(責令暫停)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，期滿后經(jīng)評估恢復定點的，相關(guān)責任人員被暫停醫(yī)保支付資格時間仍未期滿的，其登記備案狀態(tài)仍為暫停，直至期滿。
第十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。定點醫(yī)藥機構(gòu)在收到相關(guān)人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內(nèi)應(yīng)將相關(guān)人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確?；颊呒捌浼覍僭趻焯?、就醫(yī)或購藥前充分知曉。對仍堅持要求被暫停、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務(wù)只能自費，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N(急診、搶救等特殊情形除外)。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結(jié)算不受影響。
第十二條 相關(guān)人員提出記分修復申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。修復途徑如下：
(一)省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關(guān)人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復。各級醫(yī)保部門結(jié)合修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章、文件、協(xié)議等，定期組織相關(guān)人員線上開展學習培訓及考試，根據(jù)考試成績減免1—3分，其中：81—85分減免1分，86—90分減免2分，91—100分減免3分;
(二)相關(guān)人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過6分;
(三)相關(guān)人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價中，被評為B等級的可減免2分，被評為A等級的可減免5分;
(四)相關(guān)人員可通過投訴舉報修復，發(fā)現(xiàn)冒名頂替患者1例或獲三級舉報獎勵的減免3分，獲二級舉報獎勵的減免4分，獲一級舉報獎勵的減免5分。
(五)相關(guān)人員在協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、核查、宣傳或調(diào)研等活動中，受到省級醫(yī)保部門表彰的，減免2分/次;受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的，減免1分/次，最多不超過4分。
第十三條 相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿，由相關(guān)人員提出資格恢復申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，10個工作日內(nèi)進行評估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第十四條 相關(guān)人員提出醫(yī)保支付資格恢復申請后，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)綜合考慮相關(guān)人員的記分修復情況和所在定點醫(yī)藥機構(gòu)意見進行評估，修復后記分低于9分的，可恢復相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內(nèi)記分累計計算;終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
第十五條 未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，由定點醫(yī)藥機構(gòu)通知相關(guān)人員。
第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。被一次性記10分以上的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)向上級醫(yī)療保障行政部門以及同級紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康或藥品監(jiān)督等部門報送有關(guān)情況。
第十七條 除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評價指引另行制定外，其他相關(guān)人員的記分情況直接用于其他個體類醫(yī)療保障信用主體的醫(yī)療保障信用評價。被終止醫(yī)保支付資格的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在20個工作日內(nèi)對其依法依規(guī)認定為醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單，并按有關(guān)規(guī)定實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國(湖南)”網(wǎng)站，為各級各部門在行政管理和公共服務(wù)工作中開展分級分類監(jiān)管、聯(lián)合懲戒提供數(shù)據(jù)支撐。
第十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責任人員責任、作出的記分、記分修復或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果等存在異議的，應(yīng)在收到有關(guān)通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員書面申訴后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)進行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。
第十九條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)責任人員對醫(yī)療保障行政部門的責任認定和失信認定等存在異議的，應(yīng)在收到有關(guān)通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障行政部門提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
醫(yī)療保障行政部門收到定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員書面申訴后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)進行解釋說明。
第二十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)人員應(yīng)及時主動落實好自我管理的主體責任，建立健全智能審核和監(jiān)控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不斷探索“源頭治理”機制，努力做到防患于未然，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?同時，將醫(yī)療保障信用評價結(jié)果、相關(guān)人員的記分處理情況與其績效考核、職務(wù)職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，多措并舉助推健康中國戰(zhàn)略的實施。
第二十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動態(tài)維護相關(guān)人員登記備案狀態(tài)。
第二十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書、定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等懲處措施。
第二十三條 本實施細則自2025年3月1日起試行，有效期2年。
附件：1.湖南省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員責任認定通知書
2.湖南省定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)療保障基金責任認定細則
?????? 3.湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格處理情況告知書
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
