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我國現(xiàn)行醫(yī)保目錄僅包含甲、乙兩類藥品，其中甲類全額報(bào)銷，乙類需部分自付。近年來創(chuàng)新藥研發(fā)加速，2024年國家醫(yī)保目錄新增38種全球創(chuàng)新藥創(chuàng)歷史新高，近年來國家醫(yī)保局通過集采節(jié)省的4400億元資金中，80%用于創(chuàng)新藥支付，但大量高臨床價(jià)值但價(jià)格超出“保基本”定位的創(chuàng)新藥，如CAR-T療法、罕見病藥物等，仍難以進(jìn)入基本醫(yī)保，高價(jià)創(chuàng)新藥仍面臨醫(yī)保基金承壓問題。
2024年底全國醫(yī)療保障工作會議明確提出探索創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制，2025年1月17日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會明確丙類目錄將引導(dǎo)惠民保等商保產(chǎn)品覆蓋創(chuàng)新藥。丙類目錄的提出是我國醫(yī)療保障體系改革的重要一步，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障從“單一?；尽毕颉岸鄬哟尉珳?zhǔn)覆蓋”轉(zhuǎn)型，構(gòu)建“基本醫(yī)保+商?！钡亩鄬哟伪Ｕ象w系;中國創(chuàng)新藥也從“醫(yī)保依賴”轉(zhuǎn)向“商保+醫(yī)保雙輪驅(qū)動”。丙類目錄政策為商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。
一、丙類目錄政策的背景與目標(biāo)
中國商業(yè)健康保險(xiǎn)雖已形成多元經(jīng)營格局，但其目錄體系仍存在顯著短板。一是藥品覆蓋不足。商業(yè)保險(xiǎn)目錄多依附于醫(yī)保目錄，缺乏針對高值創(chuàng)新藥的獨(dú)立遴選機(jī)制;二是支付能力受限。傳統(tǒng)商保產(chǎn)品定價(jià)邏輯難以支撐創(chuàng)新藥的高成本，導(dǎo)致患者自付比例居高不下;三是風(fēng)險(xiǎn)管控薄弱。缺乏精準(zhǔn)的賠付率監(jiān)測體系，保險(xiǎn)公司對高值藥品濫用風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對乏力。四是健康險(xiǎn)與醫(yī)藥行業(yè)脫節(jié)。藥企與險(xiǎn)企合作模式單一，多停留在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共享層面，未能形成創(chuàng)新支付方案，如療效保險(xiǎn)、分期付款。這種脫節(jié)導(dǎo)致患者難以獲取前沿療法，藥企創(chuàng)新動力受挫，保險(xiǎn)公司則面臨賠付壓力與市場競爭力下降的雙重困境。
丙類目錄的制定旨在解決我國商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品保障方面的不足。當(dāng)前，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例雖已接近發(fā)達(dá)國家水平，但實(shí)際支付能力有限，尤其是在醫(yī)保目錄外的藥品保障上。根據(jù)華福證券2025年1月17日發(fā)布的《醫(yī)藥生物行業(yè)商業(yè)健康險(xiǎn)深度報(bào)告》，2023年國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例為10%，但支出占比僅為4.2%，賠付率僅為48%，顯著低于海外發(fā)達(dá)國家水平。丙類目錄的出臺，正是為了填補(bǔ)這一空白，通過醫(yī)保目錄一體化管理模式，統(tǒng)一藥品清單，參與用藥管理，監(jiān)督藥事服務(wù)，提升商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品保障方面的能力。
二、丙類目錄的政策框架與實(shí)施路徑
丙類目錄政策標(biāo)志著商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入“精準(zhǔn)化、動態(tài)化”管理階段。其核心目標(biāo)是通過建立獨(dú)立于醫(yī)保的藥品目錄，促進(jìn)創(chuàng)新藥可及性，同時(shí)平衡藥企、險(xiǎn)企與患者的三方利益。
1.目錄制定與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。丙類目錄聚焦藥品的“創(chuàng)新性、臨床價(jià)值、患者獲益”三大核心指標(biāo)，優(yōu)先納入全球新藥、填補(bǔ)治療空白的品種，并要求藥企提交有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及商保支付可行性分析報(bào)告。丙類目錄實(shí)施動態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年與醫(yī)保目錄同步調(diào)整，設(shè)立“退出-新增”通道，確保目錄內(nèi)藥品的時(shí)效性與競爭力。
2.價(jià)格協(xié)商與保密機(jī)制。丙類目錄由國家醫(yī)保局主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司與藥企協(xié)商確定結(jié)算價(jià)格，探索價(jià)格保密條款以保護(hù)企業(yè)商業(yè)機(jī)密，通過市場化談判平衡藥企利潤與險(xiǎn)企支付能力。
3.實(shí)施流程與時(shí)間表。國家醫(yī)保局2025年1月17日的新聞發(fā)布會商通報(bào)，2025年4月1日啟動目錄申報(bào)，5月底前獲批的創(chuàng)新藥可提前申報(bào);2025年9月完成專家評審(涵蓋臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域);年內(nèi)發(fā)布第一版丙類目錄。后續(xù)年度建立常態(tài)化調(diào)整機(jī)制，與醫(yī)保目錄形成協(xié)同效應(yīng)。
三、丙類目錄政策帶來的新機(jī)遇
丙類目錄將重點(diǎn)考察藥品的創(chuàng)新程度、臨床價(jià)值和患者獲益，為商業(yè)健康險(xiǎn)提供了明確的藥品保障范圍。這不僅有助于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品在醫(yī)保目錄外的市場中發(fā)揮更大的作用，還能進(jìn)一步提升其在醫(yī)療費(fèi)用支付中的占比。例如，對于一些創(chuàng)新藥和高值藥品，丙類目錄的納入將使商業(yè)健康險(xiǎn)能夠更好地滿足患者的需求，提升產(chǎn)品的吸引力。
丙類目錄政策的實(shí)施，將推動醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康險(xiǎn)的深度融合。醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能能夠從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保、核賠三大方面幫助商業(yè)健康險(xiǎn)。例如，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)端，商業(yè)健康險(xiǎn)公司可以利用醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺上的脫敏數(shù)據(jù)，校核其定價(jià)、出險(xiǎn)率、賠付率等關(guān)鍵信息，加速產(chǎn)品迭代開發(fā)過程。在核保和核賠環(huán)節(jié)，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能能夠有效降低逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，確保商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的購買者是預(yù)期人群，同時(shí)降低核賠成本。
丙類目錄政策鼓勵(lì)藥企與保險(xiǎn)公司聯(lián)合開發(fā)創(chuàng)新支付方案，如分期付款、療效保險(xiǎn)等，并通過數(shù)據(jù)共享降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。這種創(chuàng)新支付模式不僅有助于降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能提升商業(yè)健康險(xiǎn)的市場競爭力，為行業(yè)帶來新的增長點(diǎn)。
華福證券的報(bào)告指出，國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的滲透率有望超越德國和法國，中性預(yù)測下醫(yī)療險(xiǎn)收入的潛在空間為3.1倍，支出端的潛在空間為3.3倍。丙類目錄政策的實(shí)施將進(jìn)一步釋放醫(yī)保目錄外的市場需求，為商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展提供更廣闊的空間。
四、丙類目錄政策帶來的挑戰(zhàn)
丙類目錄納入的創(chuàng)新藥和高值藥品往往價(jià)格較高，商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。如何在保障患者需求的同時(shí)，控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，是商業(yè)健康險(xiǎn)公司面臨的重要挑戰(zhàn)。此外，丙類目錄的動態(tài)調(diào)整機(jī)制也要求商業(yè)健康險(xiǎn)公司具備快速響應(yīng)和調(diào)整產(chǎn)品的能力。
醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能雖然為商業(yè)健康險(xiǎn)帶來了諸多便利，但數(shù)據(jù)共享過程中如何保護(hù)參保人的隱私，確保數(shù)據(jù)安全，是需要解決的關(guān)鍵問題。商業(yè)健康險(xiǎn)公司需要在利用醫(yī)保數(shù)據(jù)的同時(shí)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)參保人的個(gè)人信息。
丙類目錄政策帶來的市場機(jī)遇將吸引更多的參與者進(jìn)入商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域，市場競爭將進(jìn)一步加劇。商業(yè)健康險(xiǎn)公司需要不斷提升自身的競爭力，通過創(chuàng)新產(chǎn)品和服務(wù)，提升品牌影響力，以應(yīng)對激烈的市場競爭。
丙類目錄政策的實(shí)施需要在醫(yī)保政策和商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管之間找到平衡。商業(yè)健康險(xiǎn)公司需要密切關(guān)注政策動態(tài)，確保其業(yè)務(wù)符合監(jiān)管要求。例如，商保價(jià)格協(xié)商機(jī)制和賠付率監(jiān)測機(jī)制的實(shí)施，將對商業(yè)健康險(xiǎn)公司的運(yùn)營提出更高的合規(guī)要求。
五、商業(yè)健康險(xiǎn)的應(yīng)對準(zhǔn)備
丙類目錄政策的出臺為商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展帶來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。商業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)積極應(yīng)對，通過加強(qiáng)數(shù)據(jù)能力建設(shè)、創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)、提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力和加強(qiáng)行業(yè)協(xié)同合作，抓住丙類目錄政策帶來的機(jī)遇，應(yīng)對挑戰(zhàn)，推動商業(yè)健康險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展。丙類目錄政策的實(shí)施將有助于完善我國多層次醫(yī)療保障體系，提升商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用支付中的占比，為患者提供更全面的保障。
一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)能力建設(shè)。商業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)能力建設(shè)，提升數(shù)據(jù)處理和分析能力，充分利用醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的優(yōu)勢，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保和核賠流程。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理和隱私保護(hù)，確保數(shù)據(jù)使用的合法合規(guī)。二是創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)。面對丙類目錄政策帶來的機(jī)遇，商業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)積極創(chuàng)新產(chǎn)品和服務(wù)，開發(fā)更多符合市場需求的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。例如，可以針對帶病體和老年群體開發(fā)專屬產(chǎn)品，填補(bǔ)市場空白。此外，還應(yīng)加強(qiáng)與藥企的合作，聯(lián)合開發(fā)創(chuàng)新支付方案，提升產(chǎn)品的競爭力。三是提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力。商業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力，通過精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)評估和定價(jià)模型，控制賠付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保部門的合作，共同探索風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，如商保賠付率監(jiān)測機(jī)制和年度賠付上限設(shè)置。四是加強(qiáng)行業(yè)協(xié)同合作。丙類目錄政策的實(shí)施需要商業(yè)健康險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)保部門等多方協(xié)同合作。商業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)積極參與行業(yè)協(xié)同合作，通過數(shù)據(jù)共享、聯(lián)合開發(fā)等方式，共同推動丙類目錄政策的落地實(shí)施。
六、醫(yī)藥企業(yè)如何把握機(jī)遇
丙類目錄的推出不僅是健康險(xiǎn)市場的里程碑，更是中國醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵推力。通過政策引導(dǎo)、市場協(xié)作與技術(shù)創(chuàng)新，中國有望在全球創(chuàng)新藥競爭中占據(jù)更主動的地位，同時(shí)為14億人口構(gòu)建多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。針對丙類藥品目錄的即將落地，醫(yī)藥企業(yè)需結(jié)合政策方向和市場變化，從研發(fā)、定價(jià)、合作、戰(zhàn)略布局、政府關(guān)系、合規(guī)等方面做好準(zhǔn)備。
一是，明確產(chǎn)品定位，篩選符合丙類目錄要求的品種。丙類目錄優(yōu)先納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值顯著但價(jià)格昂貴且超出醫(yī)保支付能力的藥品(如CAR-T療法、罕見病用藥、首創(chuàng)新藥等)。企業(yè)需評估現(xiàn)有管線中產(chǎn)品的創(chuàng)新性、填補(bǔ)治療空白的能力，聚焦高臨床價(jià)值與創(chuàng)新性產(chǎn)品，優(yōu)先布局未被基本醫(yī)保覆蓋的領(lǐng)域。另外，參考國談失敗案例。分析歷年國家醫(yī)保談判(國談)中因價(jià)格過高或年治療費(fèi)用超基準(zhǔn)線而未成功的品種(如2024年國談失敗的13個(gè)一類新藥)，這類藥品可能成為丙類目錄的候選對象。
二是，優(yōu)化研發(fā)策略，適配商保支付邏輯。差異化研發(fā)路徑，避免同質(zhì)化競爭，主動避開同一成分、靶點(diǎn)的過度重復(fù)立項(xiàng)，轉(zhuǎn)向臨床需求未被滿足的領(lǐng)域(如罕見病、腫瘤精準(zhǔn)治療等)。強(qiáng)化藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，提升對藥品成本效果、長期療效及患者獲益數(shù)據(jù)的收集與分析能力，為進(jìn)入丙類目錄談判提供證據(jù)支持。
三是，構(gòu)建多方合作網(wǎng)絡(luò)，探索創(chuàng)新支付模式。深化與商保公司及第三方平臺合作，參與丙類目錄的品種評估及支付方案設(shè)計(jì)，共同探索風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、按療效付費(fèi)等模式。聯(lián)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府資源，通過真實(shí)世界數(shù)據(jù)(RWD)證明藥品價(jià)值，推動醫(yī)院端處方意愿;積極參與醫(yī)保局發(fā)起的商保結(jié)算價(jià)格協(xié)商機(jī)制。
四是，調(diào)整定價(jià)與商業(yè)化策略。丙類目錄藥品的商保結(jié)算價(jià)格需通過醫(yī)保局組織的多方協(xié)商確定，企業(yè)需平衡價(jià)格與市場準(zhǔn)入，預(yù)留價(jià)格彈性空間，同時(shí)避免因過度降價(jià)影響研發(fā)回報(bào)。優(yōu)化產(chǎn)品生命周期管理，對進(jìn)入丙類目錄的藥品，制定分階段策略，初期通過商?？焖俑采w患者，后期通過降價(jià)或適應(yīng)癥擴(kuò)展?fàn)幦∵M(jìn)入醫(yī)保目錄。
五是，關(guān)注政策動態(tài)，提升政府關(guān)系管理和合規(guī)能力。跟蹤目錄調(diào)整規(guī)則，丙類目錄將每年動態(tài)調(diào)整，企業(yè)需實(shí)時(shí)關(guān)注申報(bào)流程、評估標(biāo)準(zhǔn)變化及地方惠民保需求差異。防范合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，避免因醫(yī)藥購銷領(lǐng)域回扣、帶金銷售等問題被納入信用評價(jià)黑名單，確保產(chǎn)品通過陽光化渠道推廣。
六是，強(qiáng)化數(shù)據(jù)與市場洞察能力。整合疾病與支付數(shù)據(jù)，利用醫(yī)保局公開的全國疾病數(shù)據(jù)，分析區(qū)域高發(fā)病種，針對性布局丙類目錄藥品的區(qū)域推廣。監(jiān)測商保市場動態(tài)，關(guān)注惠民保、高端醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品的賠付壓力與保障范圍調(diào)整，動態(tài)優(yōu)化藥品在商保中的覆蓋策略。
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