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我國現行醫(yī)保目錄僅包含甲、乙兩類藥品，其中甲類全額報銷，乙類需部分自付。近年來創(chuàng)新藥研發(fā)加速，2024年國家醫(yī)保目錄新增38種全球創(chuàng)新藥創(chuàng)歷史新高，近年來國家醫(yī)保局通過集采節(jié)省的4400億元資金中，80%用于創(chuàng)新藥支付，但大量高臨床價值但價格超出“?；尽倍ㄎ坏膭?chuàng)新藥，如CAR-T療法、罕見病藥物等，仍難以進入基本醫(yī)保，高價創(chuàng)新藥仍面臨醫(yī)?；鸪袎簡栴}。
2024年底全國醫(yī)療保障工作會議明確提出探索創(chuàng)新藥多元支付機制，2025年1月17日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會明確丙類目錄將引導惠民保等商保產品覆蓋創(chuàng)新藥。丙類目錄的提出是我國醫(yī)療保障體系改革的重要一步，標志著我國醫(yī)療保障從“單一保基本”向“多層次精準覆蓋”轉型，構建“基本醫(yī)保+商?！钡亩鄬哟伪Ｕ象w系;中國創(chuàng)新藥也從“醫(yī)保依賴”轉向“商保+醫(yī)保雙輪驅動”。丙類目錄政策為商業(yè)健康險和醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展帶來了前所未有的機遇與挑戰(zhàn)。
一、丙類目錄政策的背景與目標
中國商業(yè)健康保險雖已形成多元經營格局，但其目錄體系仍存在顯著短板。一是藥品覆蓋不足。商業(yè)保險目錄多依附于醫(yī)保目錄，缺乏針對高值創(chuàng)新藥的獨立遴選機制;二是支付能力受限。傳統(tǒng)商保產品定價邏輯難以支撐創(chuàng)新藥的高成本，導致患者自付比例居高不下;三是風險管控薄弱。缺乏精準的賠付率監(jiān)測體系，保險公司對高值藥品濫用風險應對乏力。四是健康險與醫(yī)藥行業(yè)脫節(jié)。藥企與險企合作模式單一，多停留在基礎數據共享層面，未能形成創(chuàng)新支付方案，如療效保險、分期付款。這種脫節(jié)導致患者難以獲取前沿療法，藥企創(chuàng)新動力受挫，保險公司則面臨賠付壓力與市場競爭力下降的雙重困境。
丙類目錄的制定旨在解決我國商業(yè)健康險在藥品保障方面的不足。當前，我國商業(yè)健康險保費收入占醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例雖已接近發(fā)達國家水平，但實際支付能力有限，尤其是在醫(yī)保目錄外的藥品保障上。根據華福證券2025年1月17日發(fā)布的《醫(yī)藥生物行業(yè)商業(yè)健康險深度報告》，2023年國內商業(yè)健康險保費收入占衛(wèi)生總費用比例為10%，但支出占比僅為4.2%，賠付率僅為48%，顯著低于海外發(fā)達國家水平。丙類目錄的出臺，正是為了填補這一空白，通過醫(yī)保目錄一體化管理模式，統(tǒng)一藥品清單，參與用藥管理，監(jiān)督藥事服務，提升商業(yè)健康險在藥品保障方面的能力。
二、丙類目錄的政策框架與實施路徑
丙類目錄政策標志著商業(yè)健康險進入“精準化、動態(tài)化”管理階段。其核心目標是通過建立獨立于醫(yī)保的藥品目錄，促進創(chuàng)新藥可及性，同時平衡藥企、險企與患者的三方利益。
1.目錄制定與準入標準。丙類目錄聚焦藥品的“創(chuàng)新性、臨床價值、患者獲益”三大核心指標，優(yōu)先納入全球新藥、填補治療空白的品種，并要求藥企提交有效性、安全性、經濟性及商保支付可行性分析報告。丙類目錄實施動態(tài)調整機制，每年與醫(yī)保目錄同步調整，設立“退出-新增”通道，確保目錄內藥品的時效性與競爭力。
2.價格協(xié)商與保密機制。丙類目錄由國家醫(yī)保局主導，商業(yè)保險公司與藥企協(xié)商確定結算價格，探索價格保密條款以保護企業(yè)商業(yè)機密，通過市場化談判平衡藥企利潤與險企支付能力。
3.實施流程與時間表。國家醫(yī)保局2025年1月17日的新聞發(fā)布會商通報，2025年4月1日啟動目錄申報，5月底前獲批的創(chuàng)新藥可提前申報;2025年9月完成專家評審(涵蓋臨床、藥學、醫(yī)保等領域);年內發(fā)布第一版丙類目錄。后續(xù)年度建立常態(tài)化調整機制，與醫(yī)保目錄形成協(xié)同效應。
三、丙類目錄政策帶來的新機遇
丙類目錄將重點考察藥品的創(chuàng)新程度、臨床價值和患者獲益，為商業(yè)健康險提供了明確的藥品保障范圍。這不僅有助于商業(yè)健康險產品在醫(yī)保目錄外的市場中發(fā)揮更大的作用，還能進一步提升其在醫(yī)療費用支付中的占比。例如，對于一些創(chuàng)新藥和高值藥品，丙類目錄的納入將使商業(yè)健康險能夠更好地滿足患者的需求，提升產品的吸引力。
丙類目錄政策的實施，將推動醫(yī)保數據與商業(yè)健康險的深度融合。醫(yī)保數據賦能能夠從產品設計、核保、核賠三大方面幫助商業(yè)健康險。例如，在產品設計端，商業(yè)健康險公司可以利用醫(yī)保數據平臺上的脫敏數據，校核其定價、出險率、賠付率等關鍵信息，加速產品迭代開發(fā)過程。在核保和核賠環(huán)節(jié)，醫(yī)保數據賦能能夠有效降低逆向選擇風險，確保商業(yè)健康險產品的購買者是預期人群，同時降低核賠成本。
丙類目錄政策鼓勵藥企與保險公司聯(lián)合開發(fā)創(chuàng)新支付方案，如分期付款、療效保險等，并通過數據共享降低賠付風險。這種創(chuàng)新支付模式不僅有助于降低患者的經濟負擔，還能提升商業(yè)健康險的市場競爭力，為行業(yè)帶來新的增長點。
華福證券的報告指出，國內商業(yè)健康險的滲透率有望超越德國和法國，中性預測下醫(yī)療險收入的潛在空間為3.1倍，支出端的潛在空間為3.3倍。丙類目錄政策的實施將進一步釋放醫(yī)保目錄外的市場需求，為商業(yè)健康險的發(fā)展提供更廣闊的空間。
四、丙類目錄政策帶來的挑戰(zhàn)
丙類目錄納入的創(chuàng)新藥和高值藥品往往價格較高，商業(yè)健康險在產品設計和定價時需要更加謹慎。如何在保障患者需求的同時，控制賠付風險，是商業(yè)健康險公司面臨的重要挑戰(zhàn)。此外，丙類目錄的動態(tài)調整機制也要求商業(yè)健康險公司具備快速響應和調整產品的能力。
醫(yī)保數據賦能雖然為商業(yè)健康險帶來了諸多便利，但數據共享過程中如何保護參保人的隱私，確保數據安全，是需要解決的關鍵問題。商業(yè)健康險公司需要在利用醫(yī)保數據的同時，嚴格遵守相關法律法規(guī)，保護參保人的個人信息。
丙類目錄政策帶來的市場機遇將吸引更多的參與者進入商業(yè)健康險領域，市場競爭將進一步加劇。商業(yè)健康險公司需要不斷提升自身的競爭力，通過創(chuàng)新產品和服務，提升品牌影響力，以應對激烈的市場競爭。
丙類目錄政策的實施需要在醫(yī)保政策和商業(yè)保險監(jiān)管之間找到平衡。商業(yè)健康險公司需要密切關注政策動態(tài)，確保其業(yè)務符合監(jiān)管要求。例如，商保價格協(xié)商機制和賠付率監(jiān)測機制的實施，將對商業(yè)健康險公司的運營提出更高的合規(guī)要求。
五、商業(yè)健康險的應對準備
丙類目錄政策的出臺為商業(yè)健康險的發(fā)展帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)。商業(yè)健康險公司應積極應對，通過加強數據能力建設、創(chuàng)新產品與服務、提升風險管理能力和加強行業(yè)協(xié)同合作，抓住丙類目錄政策帶來的機遇，應對挑戰(zhàn)，推動商業(yè)健康險的高質量發(fā)展。丙類目錄政策的實施將有助于完善我國多層次醫(yī)療保障體系，提升商業(yè)健康險在醫(yī)療費用支付中的占比，為患者提供更全面的保障。
一是加強數據能力建設。商業(yè)健康險公司應加強數據能力建設，提升數據處理和分析能力，充分利用醫(yī)保數據賦能的優(yōu)勢，優(yōu)化產品設計、核保和核賠流程。同時，應加強數據安全管理和隱私保護，確保數據使用的合法合規(guī)。二是創(chuàng)新產品與服務。面對丙類目錄政策帶來的機遇，商業(yè)健康險公司應積極創(chuàng)新產品和服務，開發(fā)更多符合市場需求的健康險產品。例如，可以針對帶病體和老年群體開發(fā)專屬產品，填補市場空白。此外，還應加強與藥企的合作，聯(lián)合開發(fā)創(chuàng)新支付方案，提升產品的競爭力。三是提升風險管理能力。商業(yè)健康險公司應提升風險管理能力，通過精細化的風險評估和定價模型，控制賠付風險。同時，應加強與醫(yī)保部門的合作，共同探索風險管控機制，如商保賠付率監(jiān)測機制和年度賠付上限設置。四是加強行業(yè)協(xié)同合作。丙類目錄政策的實施需要商業(yè)健康險公司、藥企、醫(yī)保部門等多方協(xié)同合作。商業(yè)健康險公司應積極參與行業(yè)協(xié)同合作，通過數據共享、聯(lián)合開發(fā)等方式，共同推動丙類目錄政策的落地實施。
六、醫(yī)藥企業(yè)如何把握機遇
丙類目錄的推出不僅是健康險市場的里程碑，更是中國醫(yī)藥行業(yè)轉型升級的關鍵推力。通過政策引導、市場協(xié)作與技術創(chuàng)新，中國有望在全球創(chuàng)新藥競爭中占據更主動的地位，同時為14億人口構建多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。針對丙類藥品目錄的即將落地，醫(yī)藥企業(yè)需結合政策方向和市場變化，從研發(fā)、定價、合作、戰(zhàn)略布局、政府關系、合規(guī)等方面做好準備。
一是，明確產品定位，篩選符合丙類目錄要求的品種。丙類目錄優(yōu)先納入創(chuàng)新程度高、臨床價值顯著但價格昂貴且超出醫(yī)保支付能力的藥品(如CAR-T療法、罕見病用藥、首創(chuàng)新藥等)。企業(yè)需評估現有管線中產品的創(chuàng)新性、填補治療空白的能力，聚焦高臨床價值與創(chuàng)新性產品，優(yōu)先布局未被基本醫(yī)保覆蓋的領域。另外，參考國談失敗案例。分析歷年國家醫(yī)保談判(國談)中因價格過高或年治療費用超基準線而未成功的品種(如2024年國談失敗的13個一類新藥)，這類藥品可能成為丙類目錄的候選對象。
二是，優(yōu)化研發(fā)策略，適配商保支付邏輯。差異化研發(fā)路徑，避免同質化競爭，主動避開同一成分、靶點的過度重復立項，轉向臨床需求未被滿足的領域(如罕見病、腫瘤精準治療等)。強化藥物經濟學研究，提升對藥品成本效果、長期療效及患者獲益數據的收集與分析能力，為進入丙類目錄談判提供證據支持。
三是，構建多方合作網絡，探索創(chuàng)新支付模式。深化與商保公司及第三方平臺合作，參與丙類目錄的品種評估及支付方案設計，共同探索風險共擔、按療效付費等模式。聯(lián)動醫(yī)療機構與政府資源，通過真實世界數據(RWD)證明藥品價值，推動醫(yī)院端處方意愿;積極參與醫(yī)保局發(fā)起的商保結算價格協(xié)商機制。
四是，調整定價與商業(yè)化策略。丙類目錄藥品的商保結算價格需通過醫(yī)保局組織的多方協(xié)商確定，企業(yè)需平衡價格與市場準入，預留價格彈性空間，同時避免因過度降價影響研發(fā)回報。優(yōu)化產品生命周期管理，對進入丙類目錄的藥品，制定分階段策略，初期通過商?？焖俑采w患者，后期通過降價或適應癥擴展爭取進入醫(yī)保目錄。
五是，關注政策動態(tài)，提升政府關系管理和合規(guī)能力。跟蹤目錄調整規(guī)則，丙類目錄將每年動態(tài)調整，企業(yè)需實時關注申報流程、評估標準變化及地方惠民保需求差異。防范合規(guī)風險，避免因醫(yī)藥購銷領域回扣、帶金銷售等問題被納入信用評價黑名單，確保產品通過陽光化渠道推廣。
六是，強化數據與市場洞察能力。整合疾病與支付數據，利用醫(yī)保局公開的全國疾病數據，分析區(qū)域高發(fā)病種，針對性布局丙類目錄藥品的區(qū)域推廣。監(jiān)測商保市場動態(tài)，關注惠民保、高端醫(yī)療險等產品的賠付壓力與保障范圍調整，動態(tài)優(yōu)化藥品在商保中的覆蓋策略。
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