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口述者：中國經(jīng)濟體制改革研究會原會長宋曉梧
1996到1998年，我擔任國家體改委分配和社會保障司司長，同時兼任國務(wù)院職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導小組辦公室主任，親歷了醫(yī)療保險制度改革的起步階段。1998年至2002年，我又以國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組工作班子負責人的身份，繼續(xù)投身醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。
這期間，我先后參與了1998年職工醫(yī)療保險改革方案、2000年城鎮(zhèn)“醫(yī)·?！に帯比椫贫裙餐七M改革方案、2002年“新農(nóng)合”醫(yī)改方案的起草工作。中國醫(yī)保改革之發(fā)軔與破冰也正是在這一時期，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障體系框架初步構(gòu)建，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也開始啟動。
“兩江試點”及擴大試點，可以說是中國醫(yī)療保險制度改革的起點，起到了“發(fā)軔”的作用。回望這段時光，我的心中滿是感慨與懷念。
背景：為什么要進行醫(yī)保制度改革?
中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度是20世紀50年代初按計劃經(jīng)濟體制的要求建立起來的，主要由覆蓋企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度和覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位人員的公費醫(yī)療制度構(gòu)成。與舊中國廣大民眾缺醫(yī)少藥，基本沒有醫(yī)療保險的情況相比，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度在保障職工身體健康方面發(fā)揮了重要作用，起到了歷史性的進步作用。但隨著我國從計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌，傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度的弊端也日益暴露出來。
我這里列舉幾組數(shù)據(jù)和案例，供大家了解情況。
一是醫(yī)療費用增長速度過快，國家財政和企業(yè)均難以承受。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度規(guī)定職工就醫(yī)費用由國家財政和企事業(yè)單位負擔，個人基本不交費，職工缺乏節(jié)約醫(yī)藥費用的動力，加上改革過程中對醫(yī)院實行了“以藥補醫(yī)”的政策，允許醫(yī)院從售藥中得到15%的藥品批發(fā)零售差價，以補充政府對醫(yī)院投入的不足，這就大大刺激醫(yī)藥費用的上漲。據(jù)統(tǒng)計，1978年，我國公費和勞保醫(yī)療費用支出是27億元，到1997年全國職工醫(yī)療費用則增長到773.7億元，增長了28倍，遠遠高于同期財政收入增長幅度。職工醫(yī)療費用長期大量增長，使國家財政難以承擔，企事業(yè)單位負擔日益沉重。
二是對醫(yī)療供需雙方缺乏費用制約機制，醫(yī)療經(jīng)費嚴重浪費。傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度對供需雙方缺乏有效的制約，職工節(jié)約醫(yī)療費用的意識淡薄，長期在這種制度下運行，使得一些人小病大養(yǎng)、盲目追求高標準醫(yī)療消費。一些醫(yī)療單位在利益驅(qū)動下，追求業(yè)務(wù)收入，經(jīng)銷貴重藥、進口藥、高檔營養(yǎng)滋補品，甚至出現(xiàn)醫(yī)生給病人開電熱毯、電飯鍋等日常消費品的情況。據(jù)衛(wèi)生部門估計，各種形式的醫(yī)療資源浪費約占全部醫(yī)療費用支出的20%左右。按1997年773.7億元的支出水平概算，僅當年浪費就達160億元左右，實屬可惜。
三是盲目重復引進高檔醫(yī)療設(shè)備，造成衛(wèi)生資源配置上的浪費。當時有些醫(yī)療機構(gòu)進口核磁共振、CT等高檔醫(yī)療設(shè)備，不僅造成衛(wèi)生資源配置上的嚴重浪費，還誘導了過剩醫(yī)療需求，結(jié)果出現(xiàn)大量不按常規(guī)檢查、重復檢查的現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，全國CT、核磁共振設(shè)備的陽性檢出率遠低于國際一般水平。
四是缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和個人積累機制，職工醫(yī)療費用無穩(wěn)定來源。在企業(yè)經(jīng)營效益差時，職工醫(yī)療費支付發(fā)生困難，不少企業(yè)采取低額包干做法，如每月給職工3元或5元作為醫(yī)療包干費用，或者拖欠職工醫(yī)療費，使部分職工的基本醫(yī)療得不到保障。尤其是一些沒有參加大病統(tǒng)籌的困難企業(yè)，醫(yī)療費嚴重不足，職工醫(yī)療費不能及時報銷，拖欠現(xiàn)象十分嚴重，有地方摸底，醫(yī)療費用欠費白條要幾十年才能還清。
我記得當時廣州的某自行車廠有一名職工得了腎病要做透析。這個廠子總計幾百名職工(具體人數(shù)我現(xiàn)在記不清楚了)。面臨的情況就是：如果單位給他湊齊醫(yī)療費，那么這個廠子流動資金就沒有了，僅僅這一個重病職工的醫(yī)療費就可能拖垮一個企業(yè)。如果不給他湊齊費用，就要眼睜睜看著這個工人無錢醫(yī)治。在當時，這種情況并不鮮見。
五是醫(yī)療保障的覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會化程度低。隨著當時外商投資企業(yè)和私營企業(yè)有了較大發(fā)展，這些企業(yè)的職工在基本醫(yī)療方面的合法權(quán)益得不到保障，將成為潛在的社會不安定因素。而醫(yī)療保障管理和服務(wù)社會化程度低主要表現(xiàn)在，公費醫(yī)療機構(gòu)薄弱，勞保醫(yī)療實際上是單個企業(yè)辦保險，職工醫(yī)療費用支出和管理基本由企業(yè)包下來，新老企業(yè)之間，不同行業(yè)、不同企業(yè)之間負擔畸輕畸重，缺乏社會互濟。
在此背景下，傳統(tǒng)的勞保、公費醫(yī)療制度改革勢在必行。所以說，“兩江試點”及擴大試點是被當時嚴重的社會問題倒逼進行的道路選擇。它們承載著雙重使命，既要解決舊有保障制度的弊端，保障職工就醫(yī)需求，同時作為經(jīng)濟體制改革的配套制度，又要為企業(yè)解困。它們代表的是一種新的醫(yī)療保險機制，即社會醫(yī)療保險制度改革。
試點：“兩江”留給我們的寶貴經(jīng)驗
在上述背景下，職工醫(yī)保制度改革開始了。1994年4月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見的通知》，對鎮(zhèn)江市、九江市的試點工作做出部署，這就是后來大家常說的“兩江試點”?！皟山圏c”可以說是開啟了中國職工醫(yī)保制度改革的新篇章，正式開始了改革的“破冰”之旅。經(jīng)過兩年多的實踐，國務(wù)院又在總結(jié)“兩江試點”改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，批準下發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，將改革擴大到50多個試點城市。
通過試點，醫(yī)療保障制度改革的目標和原則進一步明確。我曾將這些基本原則總結(jié)為10條。一是為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系;二是基本醫(yī)療保障的水平和方式要與中國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家、單位和職工三方合理負擔醫(yī)療費用;三是公平與效率相結(jié)合，職工享受基本醫(yī)療保障待遇與個人對社會的貢獻掛鉤，以利于調(diào)動職工的積極性;四是職工醫(yī)療保險制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度;五是建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫(yī)療機構(gòu)的合理補償機制;六是推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，有計劃有步驟地推進企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的社會化，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用;七是公費、勞保醫(yī)療制度要按統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨立核算;八是實行政事分開，政府主管部門制定政策、規(guī)章，職工醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)承擔，各方面要加強管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用;九是醫(yī)療保險基金實行預算管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算;十是醫(yī)療保險制度實行屬地管理、中央和省(自治區(qū)、直轄市)兩級機關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。
我這里有一些歷史數(shù)據(jù)佐證了當時處在試點階段的醫(yī)療保險制度改革取得的初步成果。
一是職工的基本醫(yī)療得到保障。新的醫(yī)療保險制度改變了過去那種由企事業(yè)單位各自包攬醫(yī)療費用、不同單位之間職工醫(yī)療水平苦樂不均的現(xiàn)象，使一些過去因經(jīng)費不足看不起病的職工得到了基本醫(yī)療保障。例如，鎮(zhèn)江市1997年職工兩周患病就診率為81.70%，比1994年的69.65%上升了12.05個百分點;改革前后，由于經(jīng)濟困難原因未就診的比例，工人從13.1%下降到3.9%，教師從15.9%下降到5.0%。
二是醫(yī)療費用增長過快的勢頭有所遏制。在職工基本醫(yī)療保障水平有所提高的前提下，醫(yī)療費用的增長率與改革前或全國相比有所降低。例如，九江市行政事業(yè)單位1996年人均醫(yī)療費用比1994年增長11.6%，低于全國公費醫(yī)療人均費用年增長20%的幅度。鎮(zhèn)江市1996年實際發(fā)生的醫(yī)療費用比1994年增長21.02%，低于1990年至1994年年遞增33.4%的幅度。大型設(shè)備檢查人次和貴重藥品使用量均下降。
三是促進了醫(yī)院的內(nèi)部管理。醫(yī)療保險機構(gòu)為保證醫(yī)療基金的收支平衡，合理使用，對醫(yī)療機構(gòu)實行了定額結(jié)算等制度，同時加強對醫(yī)院醫(yī)藥費用的檢查、監(jiān)督，從而促使醫(yī)療機構(gòu)增強了成本核算意識，加強了內(nèi)部管理和各方面的改革，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高。
概括說，鎮(zhèn)江市、九江市和其他擴大試點城市在探索醫(yī)療保險新制度方面取得了明顯的成績，改革的目標和原則都是正確的?？梢哉f，“兩江試點”是在當時復雜的社會經(jīng)濟背景下展開的，承載了既定的改革任務(wù)。在這方面來說，“兩江試點”成功完成了使命。
當然通過試點暴露出新的問題和深層次矛盾，也為進一步深化醫(yī)療保險制度改革提供了寶貴經(jīng)驗。例如，隨著改革的深入，出現(xiàn)了社會統(tǒng)籌基金普遍超支和個人賬戶基金透支的問題，這些問題影響了整個基金的收支平衡。造成這一現(xiàn)象有醫(yī)院方面的原因，在當時醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)院銷售藥品收入直接掛鉤的情況下，醫(yī)院醫(yī)生不僅不怕“一賬多用”，反而可能鼓勵醫(yī)療消費。這關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)自身的運行機制問題。
我當時就深切體會到，僅靠醫(yī)保改革單兵突進、單打獨斗是行不通的，這是“小馬拉大車”，是拉不動醫(yī)院管理體制和藥品生產(chǎn)流動體制改革的。它必須與醫(yī)療機構(gòu)的管理制度、藥品的生產(chǎn)流通制度緊密結(jié)合起來，形成一股強大的合力。只有對這三者進行協(xié)同改革，才能確保整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的順暢運行和持續(xù)發(fā)展。
后來針對這個問題，1998年李嵐清副總理專門批示：只改醫(yī)療保險，不搞醫(yī)院和藥品流通體制改革，醫(yī)藥費是降不下來的。國務(wù)院成立了部際聯(lián)席會議，我當時是工作班子的負責人。2000年出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》為醫(yī)、保、藥三項改革奠定了基礎(chǔ)雛形。無論是當時提出的“三改并舉”，還是“三醫(yī)聯(lián)動”，都是立足實際，對相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的深刻而準確的認識和把握。
致敬：我們要學習什么樣的“兩江精神”?
改革需要勇氣、智慧?！皟山圏c”及擴大試點任務(wù)艱巨，情況復雜，實際工作中遇到了許多困難，無論是國務(wù)院領(lǐng)導、相關(guān)部委負責人還是試點城市的同志們，大家上下一心，攻難克堅。試點工作不僅輸出了寶貴的改革經(jīng)驗，還凝聚成一股改革精神。
國務(wù)院決定試點之初就成立了職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導小組，國務(wù)委員彭珮云同志任組長，幾個主要部委分管的副主任或副部長任成員。我非常敬佩彭珮云同志這樣的老革命家的工作作風。她抓醫(yī)保改革這項工作非常認真細致。在她的領(lǐng)導下，團隊非常民主，不僅兼顧各個部門的觀點，也積極聽取醫(yī)院院長、專家學者、職工代表等的意見，大家可以充分發(fā)表自己的想法。經(jīng)過多輪協(xié)商、醞釀，最終達成一個個共識。
在我印象中，彭珮云同志到“兩江”調(diào)研至少有八次，我陪同她到“兩江”也有五六次。鎮(zhèn)江、九江有很多著名景點，但是她沒有參觀過其中任何一個，去了就開展調(diào)研。我們經(jīng)常是白天調(diào)研、晚上開會，最大的“消遣”就是飯后在住處走走。
彭珮云同志還有一大功勞，就是從“兩江試點”起，她就堅決反對搞職工醫(yī)療保險雙軌制，不贊成像職工基本養(yǎng)老保險那樣，把職工醫(yī)療保險分成企業(yè)與國家機關(guān)事業(yè)單位工作人員兩種制度。在“兩江”醫(yī)改的多次討論中，彭珮云同志堅定地表示，一定要建立一個統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。這也在后來的44號文件中得以體現(xiàn)。
同時，我也由衷地敬佩鎮(zhèn)江市、九江市的基層醫(yī)保工作者，他們真的是摸著石頭過河，面對很多未知和挑戰(zhàn)，硬是闖出了一條新路。不管是大熱天還是冷風刺骨的時候，他們都得在外面跑，挨家挨戶地去給大家辦參保的事兒。有時候，為了給大家解釋清楚政策，得反復說好幾遍，但他們總是特別耐心，不嫌麻煩。有幾句形容他們工作狀態(tài)的話，我至今還記得，叫“跑破鞋底子，磨破嘴皮子，撕破臉皮子”，這是他們到企業(yè)開展醫(yī)改試點工作的真實寫照。
基層醫(yī)保工作者的實踐與創(chuàng)新，不僅為當?shù)鼐用駧砹酸t(yī)保的福祉，更為醫(yī)療保險制度改革的整體推進積累了寶貴的經(jīng)驗與啟示。醫(yī)療保險制度改革是世界性難題，而試點城市按國務(wù)院的有關(guān)精神大膽探索，特別是鎮(zhèn)江市、九江市有“敢為天下先”的膽魄，在中國醫(yī)療保險制度改革的歷史上起了探路人的作用，應(yīng)該給予充分肯定。
可以說，鎮(zhèn)江市、九江市和絕大多數(shù)擴大試點城市像勇敢的拓荒者，不斷摸索、試錯，進而作出了正確的道路選擇，為我國醫(yī)保改革的制度定型、全面實施積累了寶貴而豐富的經(jīng)驗。所有的探索最終凝聚為1998年頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，也就是醫(yī)保史上著名的“44號文件”。這個文件確立了職工醫(yī)療保險制度的基本框架，為后續(xù)中國醫(yī)療保險體系向全民覆蓋擴展奠定了基礎(chǔ)。至此，我國醫(yī)療保障制度邁入了一個新的發(fā)展階段。
思考：從“兩江試點”說開去
知史明鑒。我們回望歷史，不僅僅是知其然，還要知其所以然。比如，最近輿論廣泛提及的：我們?yōu)槭裁催x擇了“社會醫(yī)療保險制度”?這背后有著深刻的歷史背景。20世紀90年代初中期，國有企業(yè)正處于改革的攻堅階段，由于歷史的原因，當時國有企業(yè)整體效益亟待提高，國家財政也十分緊張，學習借鑒歐洲、日本、美國等絕大多數(shù)發(fā)達國家的經(jīng)驗，我們選擇了走社會醫(yī)療保險這條路。社會醫(yī)療保險則通過個人、單位和國家三方的共同分擔，既保證了醫(yī)療服務(wù)的可及性，又實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，避免了免費醫(yī)療可能帶來的種種弊端。據(jù)我所知，東歐的前計劃經(jīng)濟國家在經(jīng)濟制度轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟后，也都選擇了社會醫(yī)療保險制度。當然，每個國家的社會醫(yī)療保險籌資水平、雇主與職工的繳費水平、醫(yī)療保險費的支出水平等各不相同，但基本原則是一致的。
還有的人認為，在計劃經(jīng)濟的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度下，看病基本不花錢，可以說是免費醫(yī)療。為什么以前可以做到免費醫(yī)療，現(xiàn)在反而做不到呢?對此，我們需要從計劃經(jīng)濟的基本分配理論談起。計劃經(jīng)濟體制下，根據(jù)馬克思在《哥達綱領(lǐng)批判》中闡述的社會產(chǎn)品分配理論，勞動者在得到工資分配之前需要做“六項扣除”。一是用來補償消費掉的生產(chǎn)資料部分。二是用來擴大生產(chǎn)的追加部分。三是用來應(yīng)付不幸事故、自然災害等的后備基金或保險基金。四是社會的一般管理費用。五是用來滿足共同需要的部分，如學校、保健設(shè)施等。六是為喪失勞動能力的等等設(shè)立的基金。這第六項扣除可以理解為永久喪失勞動能力如養(yǎng)老或暫時喪失勞動能力如傷病等設(shè)立的社會保障基金。
所以，計劃體制下表面上看工人無需自己繳納養(yǎng)老和醫(yī)療保險費，但實際上這些成本已從工資中扣除了，形成了國家保障模式。但是蘇聯(lián)、東歐以及我國的歷史經(jīng)驗證明，國家全包下來的養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度并不成功。醫(yī)改當前面臨的問題并不能成為走回頭路的理由。
三十年來，醫(yī)保改革不斷深化，取得了顯著的成效。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人民群眾對醫(yī)療保障需求的不斷提高，我們需要繼續(xù)深化醫(yī)保制度改革，完善醫(yī)療保障體系，讓人民群眾享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保改革仍然任重而道遠。
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