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1. 問題與背景
基于“以量換價”政策機制的醫(yī)藥帶量集采工作，是我國醫(yī)保部門近年來重要的醫(yī)改進展。管理部門通過匯集醫(yī)療機構(gòu)的需求數(shù)量，和醫(yī)藥廠商進行競價招標，有效擠壓了醫(yī)藥價格“水分”，又保證了中標數(shù)量的真實落地，獲得了豐碩的政策成果。
在帶量集采工作中，同組競價的產(chǎn)品，通過一致性評價或?qū)＜艺撟C后，被認為是同質(zhì)的，彼此間可以進行臨床替代。這是帶量集采工作的基礎前提。但在集采落地過程中，醫(yī)療方往往認為中標產(chǎn)品和之前使用的有所不同，強推替代會影響臨床診療的質(zhì)量。有些專家也因此呼吁，認為帶量集采工作也應該尊重臨床選擇權(quán)，要納入醫(yī)療人員的專業(yè)判斷和自由調(diào)整。
但是，全面審視醫(yī)藥集中采購的政策歷程，臨床自由選擇往往是導致醫(yī)藥費用居高不下的原因，是醫(yī)改的標的之一。而醫(yī)保部門主導的帶量集采，其能夠順利落地也正是在限制臨床自由選擇的基礎上得以實現(xiàn)的。這其中，降低采購價格、中標數(shù)量落地、臨床自由選擇等因素之間，似乎存在客觀約束條件，難以完全滿足，本文將對此進行分析。
2. 帶量集采工作中的“三角制約關系”
帶量集采工作的基本機制，就是以量換價，即：管理部門用匯集而成的醫(yī)療需求數(shù)量，和廠商進行博弈，換取廠商優(yōu)惠報價，并保證中標數(shù)量的真實落地。這其中，“降低價格”和“保量落地”是重要的兩環(huán)。
而臨床專家對于帶量集采工作的推進，也客觀上會存在抵觸情緒。一方面是醫(yī)療人員都有自己熟悉慣用的品牌，一旦更換，會有不熟悉不放心的感覺;另一方面是不同廠商的產(chǎn)品，或多或少存在差異，即使產(chǎn)品質(zhì)量沒有差別，廠商的服務和技術支持也是各有不同。因此，為了滿足臨床個性化的需求，就有聲音發(fā)出，要求帶量集采工作中也遵守臨床意見，給予臨床專家一定的選擇權(quán)。
但是，從理論上分析，以量換價、帶量集采工作中，“價格降低、數(shù)量保證、臨床自由選擇”這三件事情之間，存在互相影響、互相制約的關系。這三者中，可以選擇其中任何兩個進行追求和實現(xiàn)，但同時就要犧牲第三個因素。
其一，如果選擇“價低”+“臨床自由選擇”，則集采落地數(shù)量就難以保證。這方面是有經(jīng)驗教訓的。在醫(yī)保部門推動帶量集采之前，既往很多醫(yī)藥集中招標采購，都是招標不保量。廠商競價準入后，管理部門并不保證落地數(shù)量，醫(yī)療機構(gòu)和臨床專家有自由選擇權(quán)，由此導致后續(xù)落地成本較高，廠商缺乏意愿去保持續(xù)供應，導致中標品種在市場上銷售數(shù)量有限，甚至有些品種不久后便退出了市場，導致“中標見光死”的窘境，民眾獲得感不強，政策惠民效果因此受限。
其二，如果選擇“價低”+“量大”，即以量換價、保證落地的帶量集采政策，此時臨床自由選擇就必然受限。因為，如果臨床自由選擇權(quán)仍在，那后續(xù)落地時就依然面臨高昂的交易費用。廠商在集采競價中價格水分已經(jīng)被擠壓，利潤空間有限，后續(xù)缺乏意愿和能力去投入資源克服交易費用，因此供應數(shù)量和持續(xù)性就難以保證。如此，為了保證集采降價且大量供應的政策成果得以保持，就必須限制臨床的自由選擇權(quán)。
其三，如果選擇“量大”+“臨床自由選擇”，則降低價格的幅度和力度就需要控制，不能過分追求降價效果。這是因為，既要滿足臨床的自由選擇，又要讓中標產(chǎn)品有大數(shù)量的落地應用，廠商必須投入很多的營銷資源去克服交易費用，此時價格就不能過分擠壓，要給廠商留出足夠的利潤空間。如此情況下，擠壓價格水分的難度就會顯著增加了。
綜上所述，在以量換價、帶量集采工作中，“價低、量大、醫(yī)療自由選擇”三者難以同時滿足，必須有所取舍，基于政策目標選擇其中兩個來進行追求，才能使政策落地具有可行性。
3. “三角制約關系”的啟示和意義
本文通過政策經(jīng)驗和理論分析，論證了在以量換價、帶量集采工作中降低價格、保證落地數(shù)量、醫(yī)療自由選擇三者間存在三角制約關系，即：工作中只能選擇其中兩個進行實現(xiàn)，另一個就不要放松或放棄，難以實現(xiàn)三者全面滿足。
由于醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要性，人們普遍希望能獲得高質(zhì)量且費用合理的醫(yī)療醫(yī)藥服務，帶量集采工作中也會面臨多樣化的社會需求和復雜的社會輿論。有時，帶量集采中會面臨臨床專家的質(zhì)疑，認為醫(yī)?！霸劫薮摇?，在替臨床選藥，傷害了醫(yī)學的專業(yè)性;有時，帶量集采中會考慮降價為主，保量為輔，把后續(xù)決策權(quán)盡量留給臨床專家。出于美好的愿望，以量換價、帶量集采工作中也總是希望能滿足各方面需求，促進安定團結(jié)。
但由于社會資源的稀缺性和競爭性，客觀上我們難以滿足全部的需求，只能在具體決策情景下進行合理選擇。如果本文所闡述的“不可能三角”是成立的，那么在不同決策目標下就必須進行取舍：如果要實現(xiàn)充分價格競爭并保證落地，則臨床自由選擇權(quán)就必須加以限制;如果要保證臨床工作的靈活度和個性化，在招標數(shù)量或定價強度上就要有所妥協(xié)，等等。
當然，本文的闡述也只是從某個角度進行的分析，僅供相關管理者和工作人員參考。文中所提出的“三角制約”理論也可能不夠完善合理，需要在未來的理論研究和工作實踐中進行驗證和深入。
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