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加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，有助于完善我國多層次醫(yī)保體系建設(shè)。近年來，隨著《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》等一系列政策文件陸續(xù)發(fā)布，我國商保步入快速發(fā)展期。
2025年新年伊始，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，明確2025年內(nèi)國家醫(yī)保局計(jì)劃發(fā)布第一版丙類目錄，將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄?？梢灶A(yù)見，隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯位發(fā)展、一體推進(jìn)，將更好地支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分地保障人民群眾多元需求。
基本醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行
丙類目錄搭建加快
我國本醫(yī)療保障的體系主要涵蓋三個方面，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保，困難群眾醫(yī)療救助以及大病保險(xiǎn)，這是基本醫(yī)保體系的三重保障。
2023年我國醫(yī)?；鹂偸杖脒_(dá)到3.35萬億元，其中職工醫(yī)保為2.29萬億元，居民醫(yī)保收入1.06萬億元。據(jù)國家醫(yī)保局，2023年職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到3.71億元，其中在職2.71億人，退休1億人;居民醫(yī)保參保人數(shù)為9.63億人。
中信證券醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)首席分析師陳竹指出，目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系穩(wěn)健運(yùn)行，基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升，在降低生育成本、助力鄉(xiāng)村振興、異地就醫(yī)直接結(jié)算、藥品目錄擴(kuò)容、支付方式改革等方面成果顯著。
與此同時，基本醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)是“?；尽?，具體規(guī)則是經(jīng)過嚴(yán)密的測算與評估，很難滿足參保人更高水平、更加差異化與個性化的需求。并且隨著人口老齡化進(jìn)程加快，養(yǎng)老支出負(fù)擔(dān)壓力持續(xù)增大。
發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有助于構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場體制，完善價格形成機(jī)制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個良性發(fā)展的市場環(huán)境。因此，加快完善多層次醫(yī)療保障體系，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善、工會互助和醫(yī)療救助等支付方式相互補(bǔ)充，顯得尤為重要。
2024年11月，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，正積極策劃推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等支持政策，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保之間的良性互動。同年12月，國家醫(yī)保局部署了2025年醫(yī)保工作要求，明確健全多層次醫(yī)療保障體系，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求。
緊隨其后，2025年1月17日，國家醫(yī)保局召開“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會。明確今年，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙分類基礎(chǔ)上，研究制定丙類目錄。
據(jù)介紹，丙類目錄主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出?；镜墓δ芏ㄎ?、暫時還無法納入基本醫(yī)保藥品目錄的品種;在使用范圍上，國家醫(yī)保局將采取多種措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。
業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，丙類目錄的探索，是國家醫(yī)保局完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。醫(yī)保部門真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新的導(dǎo)向進(jìn)一步得到彰顯。
商保市場發(fā)展空間大
各地新模式探索提速
過去10年間，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入年均復(fù)合增長率達(dá)到33%，增速為壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的2~3倍。但是，商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的保障在全國醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然非常有限，未能有效滿足群眾多層次的醫(yī)療保障需求。
有研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，我國商業(yè)健康險(xiǎn)大量的保費(fèi)收入被用于營銷費(fèi)用、核驗(yàn)費(fèi)用，導(dǎo)致2023年商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用9萬億元的比重僅為3.3%。
陳竹表示，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不足的主要原因包括信息不對稱、信用不足、營銷核驗(yàn)成本高企、理賠不便四個方面，無法形成針對不同收入人群、不同患病群體等的多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)市場。
目前探索過程中，各地皆有不同的實(shí)踐成果。如濟(jì)南市通過試點(diǎn)啟用醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng)(政保通)，實(shí)現(xiàn)群眾授權(quán)商保公司查詢醫(yī)保報(bào)銷信息，可線上一鍵賠付;浙江省則打造“浙江智慧醫(yī)保大腦”，通過內(nèi)置規(guī)則，將該省惠民保納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道。
這兩種方式的優(yōu)點(diǎn)是邏輯簡單高效快捷，但是醫(yī)保承擔(dān)的責(zé)任較多，如果在醫(yī)保信息平臺上搭載大量商保功能，醫(yī)保承壓巨大。但是若將醫(yī)保數(shù)據(jù)直接共享給商保機(jī)構(gòu)，必然會引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔(dān)憂。
除此之外，湖北孝感等正在探索的“雙平臺一通道”模式，醫(yī)保和商保各建一個綜合服務(wù)平臺，兩平臺之間建立一個規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的對接通道。在醫(yī)保、商保兩個綜合服務(wù)平臺與平臺通道三個方面完成三個“封裝”，從而既解決了個人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題，又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問題。
推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)對我國醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多體系的幫助是顯而易見的。陳竹表示，一方面，彌補(bǔ)基本醫(yī)保結(jié)余壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。另一方面，進(jìn)一步滿足群眾高效就醫(yī)需求，滿足“品牌性、便利性、舒適性”需求。除此之外，創(chuàng)新藥械納入商保，還有助于鼓勵醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新。
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