滬醫(yī)保規(guī)〔2024〕6 號(hào)
各區(qū)醫(yī)療保障局:
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2019〕18號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào))以及《上海市人民政府辦公廳印發(fā)<關(guān)于本市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)>的通知》(滬府辦發(fā)〔2020〕10號(hào))等要求,健全本市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查制度,加強(qiáng)醫(yī)療保障事中事后監(jiān)管,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法檢查行為,我局制定了《上海市醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作實(shí)施辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際,認(rèn)真組織落實(shí)。
上海市醫(yī)療保障局
2024年12月13日
上海市醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”
監(jiān)管工作實(shí)施辦法
第一條 為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和市委、市政府關(guān)于做好“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作,以及推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革、推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化等相關(guān)要求,依據(jù)國(guó)務(wù)院和上海市人民政府有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合本市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管,是指全市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章,采取隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員的方式實(shí)施行政檢查(以下簡(jiǎn)稱“隨機(jī)抽查”),檢查結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)的監(jiān)督檢查工作機(jī)制。
第三條 全市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門依法對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保障“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作,適用本辦法。
第四條 “雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作應(yīng)堅(jiān)持依法實(shí)施、規(guī)范組織、協(xié)同推進(jìn)、公平公正、公開(kāi)透明的原則。
第五條 行政檢查一般應(yīng)采取隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行,但下列情形除外:
(一)法律、法規(guī)、規(guī)章對(duì)監(jiān)督檢查方式有明確規(guī)定的;
(二)國(guó)家和本市部署的專項(xiàng)監(jiān)督檢查;
(三)上級(jí)機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)辦、交辦、督辦或其他執(zhí)法部門移送的案件及線索;
(四)投訴舉報(bào)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、媒體曝光等發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)案件及線索;
(五)各類監(jiān)督檢查后,需要延伸檢查的案件及線索;
(六)其他不需要開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管的事項(xiàng)。
第六條 上海市醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保局”)負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全市醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作;具體實(shí)施市級(jí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作,完善“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管相關(guān)系統(tǒng)功能。各區(qū)醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)醫(yī)保局”)負(fù)責(zé)實(shí)施轄區(qū)內(nèi)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作。
第七條 市、區(qū)醫(yī)保局依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和各自監(jiān)管職責(zé),結(jié)合監(jiān)管工作實(shí)際,按照“應(yīng)納盡納”的原則,制定隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單。
隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單應(yīng)當(dāng)包括抽查事項(xiàng)、檢查對(duì)象、抽查內(nèi)容、事項(xiàng)類別、檢查方式、抽查主體和抽查依據(jù)等內(nèi)容。隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章的立改廢釋和工作實(shí)際等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,并及時(shí)通過(guò)政務(wù)網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公開(kāi)。
第八條 按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)管”的原則,市醫(yī)保局建立市級(jí)檢查對(duì)象名錄庫(kù),各區(qū)醫(yī)保局建立區(qū)級(jí)檢查對(duì)象名錄庫(kù)。檢查對(duì)象名錄庫(kù)應(yīng)包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等監(jiān)管對(duì)象。檢查對(duì)象名錄庫(kù)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)管理情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。
第九條 市醫(yī)保局建立市級(jí)執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù),各區(qū)醫(yī)保局建立區(qū)級(jí)執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)。執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)原則上由具有行政執(zhí)法資格證的工作人員構(gòu)成,并應(yīng)隨執(zhí)法檢查人員變動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。
在滿足執(zhí)法檢查人數(shù)要求的基礎(chǔ)上,市、區(qū)醫(yī)保局可以吸收第三方機(jī)構(gòu)和醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息等領(lǐng)域的專家學(xué)者作為輔助檢查人員。
第十條 市、區(qū)醫(yī)保局要在每年3月15日前,結(jié)合監(jiān)管工作實(shí)際,制定本級(jí)年度隨機(jī)抽查計(jì)劃。年度隨機(jī)抽查計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括檢查對(duì)象的范圍、抽查的內(nèi)容和方式、抽查的比例和頻次、實(shí)施檢查的時(shí)間和要求等。
市、區(qū)醫(yī)保局可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、信用評(píng)級(jí)等因素,對(duì)檢查對(duì)象采取差異化分類監(jiān)管措施,合理確定抽查比例和頻次,既要保證必要的覆蓋率和監(jiān)管效果,又要防止過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、多頭檢查。
市、區(qū)醫(yī)保局可以根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問(wèn)題或突發(fā)性風(fēng)險(xiǎn),對(duì)年度隨機(jī)抽查計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。年度隨機(jī)抽查計(jì)劃及其調(diào)整更新情況都應(yīng)當(dāng)及時(shí)通過(guò)政務(wù)網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)。各區(qū)醫(yī)保局的年度隨機(jī)抽查計(jì)劃及其調(diào)整更新情況還需及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保局備案。
第十一條 市、區(qū)醫(yī)保局在開(kāi)展隨機(jī)抽查時(shí),應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)則:
(一)從檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)中,通過(guò)“搖號(hào)”方式隨機(jī)確定檢查對(duì)象和執(zhí)法檢查人員,并進(jìn)行隨機(jī)匹配。抽取過(guò)程中,邀請(qǐng)相關(guān)部門現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。
(二)隨機(jī)抽取的檢查對(duì)象確有其他重要事項(xiàng)無(wú)法接受檢查的,應(yīng)當(dāng)提出延期檢查的書面申請(qǐng),監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整檢查計(jì)劃。
(三)被抽取的檢查人員應(yīng)當(dāng)依法回避或者因客觀原因無(wú)法參加檢查的,應(yīng)當(dāng)再次通過(guò)隨機(jī)搖號(hào)匹配的方式,確定遞補(bǔ)檢查人員。
第十二條 市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定,將檢查對(duì)象名錄庫(kù)、執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)導(dǎo)入系統(tǒng),并做好醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作與“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”、綜合執(zhí)法系統(tǒng)等全市統(tǒng)一的信息化平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)接和數(shù)據(jù)共享,實(shí)現(xiàn)檢查線索共享、檢查結(jié)果互認(rèn)。
第十三條 市、區(qū)醫(yī)保局在系統(tǒng)中完成隨機(jī)抽查、結(jié)果錄入等工作后,除涉及國(guó)家機(jī)密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私等依法依規(guī)不適合公開(kāi)的情形外,應(yīng)當(dāng)按照“誰(shuí)檢查、誰(shuí)錄入、誰(shuí)公開(kāi)”的原則,在相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將檢查結(jié)果通過(guò)政務(wù)網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公開(kāi),接受社會(huì)監(jiān)督。
第十四條 市、區(qū)醫(yī)保局與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)聯(lián)合實(shí)施“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管的,要及時(shí)、準(zhǔn)確地將本部門產(chǎn)生的抽查檢查結(jié)果、監(jiān)管工作數(shù)據(jù)等信息導(dǎo)入系統(tǒng),推進(jìn)抽查檢查信息的統(tǒng)一歸集和全面公開(kāi)。
第十五條 市、區(qū)醫(yī)保局對(duì)隨機(jī)抽查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為,要依法依規(guī)予以懲處,違法違規(guī)行為涉及其他部門職能的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交有管轄權(quán)的行政執(zhí)法部門查處。涉嫌構(gòu)成犯罪,依法需要追究刑事責(zé)任的,按照有關(guān)規(guī)定向公安機(jī)關(guān)移送。
第十六條 市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)將檢查過(guò)程中產(chǎn)生的材料、文書、證據(jù)等資料整理歸檔,做好臺(tái)賬記錄工作,不得擅自涂改、偽造、損毀檔案資料和數(shù)據(jù)信息等。
第十七條 開(kāi)展隨機(jī)抽查工作的執(zhí)法檢查人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)保政策規(guī)定,嚴(yán)守工作紀(jì)律,堅(jiān)持依法行政、廉潔執(zhí)法、秉公辦事、不徇私情。
執(zhí)法檢查人員不按照法律、法規(guī)、規(guī)章和本辦法開(kāi)展隨機(jī)抽查,造成嚴(yán)重后果的,依法依規(guī)依紀(jì)追究有關(guān)人員責(zé)任。
第十八條 本辦法自2024年12月22日起施行,有效期至2029年12月21日。