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黑醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號(hào)
各市(地)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)有限公司人力資源部、中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)部、大慶石油管理局有限公司保險(xiǎn)中心：
現(xiàn)將《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
黑龍江省醫(yī)療保障局黑龍江省中醫(yī)藥管理局
2024年12月17日
黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)管理辦法
(試行)
為深入貫徹落實(shí)《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《中共黑龍江省委黑龍江省人民政府關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見》《黑龍江省醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展若干措施》等文件精神，總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對(duì)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的推動(dòng)作用，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)管理，制定本辦法。
一、付費(fèi)原則
建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付機(jī)制，遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種并開展按療效價(jià)值付費(fèi)，以此鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮特色優(yōu)勢、推動(dòng)中醫(yī)特色?？茖２「哔|(zhì)量發(fā)展、提高醫(yī)?；鹗褂每冃?、更好地滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求。
二、覆蓋范圍
(一)病種遴選。按照“優(yōu)勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控”的原則，在國家中醫(yī)優(yōu)勢病種基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實(shí)際和按療效價(jià)值付費(fèi)特點(diǎn)，廣泛征求各統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家意見，制定全省按療效價(jià)值付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄(詳見附件1)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(二)實(shí)行地區(qū)?？紤]中醫(yī)優(yōu)勢病種分布和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)特色，經(jīng)綜合評(píng)估首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的成效，確定在原有試點(diǎn)城市的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)圍至全省已實(shí)行DIP付費(fèi)的全部統(tǒng)籌區(qū)(詳見附件2)。
(三)付費(fèi)范圍?；踞t(yī)保參保人員(以下簡稱“參保人員”)在實(shí)行DIP付費(fèi)地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的費(fèi)用，符合中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)范圍的，基本醫(yī)保按療效價(jià)值與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受影響。
三、付費(fèi)規(guī)則
(一)明確病種管理規(guī)范。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行全省按療效價(jià)值付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，遴選其中不少于12種納入DIP付費(fèi)范圍并進(jìn)行統(tǒng)一管理。相關(guān)市級(jí)衛(wèi)健部門要會(huì)同醫(yī)保部門制定完善中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理規(guī)范，明確病種的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術(shù)等。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并在實(shí)施過程中不斷完善。
(二)確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要會(huì)同市級(jí)衛(wèi)健部門，在本市(地)醫(yī)保總額預(yù)算管理框架下，以中醫(yī)優(yōu)勢病種所在DIP病種分值為基準(zhǔn)，給予不少于2%分值加成，體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)?；鹗褂眯?。
(三)開展按療效價(jià)值付費(fèi)。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)要積極發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)中醫(yī)價(jià)值醫(yī)療的導(dǎo)向作用，按照省中醫(yī)藥管理局、醫(yī)保部門聯(lián)合制定的《中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)考核指標(biāo)(試行)》(見附件3)，定期對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展考核。
四、配套措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門要共同推進(jìn)本市(地)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作，通過完善政策、細(xì)化管理措施，并與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)相銜接，認(rèn)真研究并協(xié)調(diào)落實(shí)好推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的具體措施，切實(shí)把工作抓緊抓實(shí)抓出成效。
(二)做好信息上傳。醫(yī)保結(jié)算清單等信息規(guī)范上傳是療效價(jià)值付費(fèi)的重要基礎(chǔ)，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要推動(dòng)各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控，相關(guān)項(xiàng)目信息填寫完整，準(zhǔn)確真實(shí)反映住院期間診療信息;中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼(醫(yī)保版ICD)，做好中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報(bào)。
(三)加強(qiáng)評(píng)估監(jiān)測。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化審核稽核，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關(guān)質(zhì)控組織作用，及時(shí)掌握中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用等信息變化，做好實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期開展評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，完善措施。
(四)積極宣傳引導(dǎo)。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會(huì)氛圍。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)總結(jié)并大力宣傳醫(yī)保按療效價(jià)值付費(fèi)在發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保障臨床療效、減輕群眾負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和提高醫(yī)保資金使用效率等方面的成效，爭取各方理解和支持。
附件：
1.醫(yī)保按療效價(jià)值付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄
2.中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保按療效價(jià)值付費(fèi)開展DIP付費(fèi)改革統(tǒng)籌區(qū)名單
3.醫(yī)保按療效價(jià)值付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢病種考核指標(biāo)
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