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在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，各國對(duì)重大疾病的界定和保障設(shè)計(jì)不盡一致，多數(shù)國家根據(jù)疾病類別、費(fèi)用額作具體劃分。重大疾病通常會(huì)導(dǎo)致家庭花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，甚至產(chǎn)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，因此大病保險(xiǎn)的功能設(shè)計(jì)主要是緩解個(gè)人及家庭的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
在談大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)之前，要先明確大病的定義，以及大病保險(xiǎn)的目標(biāo)定位。
首先，大病的定義可以從醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)兩個(gè)角度來判定。從醫(yī)學(xué)角度，大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)是疾病對(duì)病人身體傷害的嚴(yán)重程度;而經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義主要是看患者在治療期間所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用總和。在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，重大疾病保險(xiǎn)以病種保障為主。
其次，大病保險(xiǎn)的起源與功能定位。重大疾病保險(xiǎn)源于南非，1983年外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德與南非的一家保險(xiǎn)公司合作開發(fā)了一款重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品(Critical Illness Insurance)，以此來幫助那些身患重病且急需治療和生活經(jīng)費(fèi)的人。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，各國對(duì)重大疾病的界定和保障設(shè)計(jì)不盡一致，多數(shù)國家根據(jù)疾病類別、費(fèi)用額作具體劃分。按照費(fèi)用劃分，重大疾病通常指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)發(fā)生的高額費(fèi)用，且可能會(huì)令投保人喪失工作能力、造成財(cái)務(wù)困難的疾病。國際普遍以“災(zāi)難性醫(yī)療支出”作為重大疾病衡量的尺度。具體標(biāo)準(zhǔn)為，若家庭衛(wèi)生支出超過滿足生計(jì)需求后剩余收入的40%，即發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。無論根據(jù)哪一種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，重大疾病通常會(huì)導(dǎo)致家庭支付大量醫(yī)療費(fèi)用，甚至產(chǎn)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，因此大病保險(xiǎn)的功能設(shè)計(jì)主要是緩解個(gè)人及家庭的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
國際上大病保障設(shè)計(jì)的典型做法
由于政治體制、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)體系、社會(huì)文化以及政府發(fā)展重點(diǎn)的不同，世界各國在解決大病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面采取了不同的策略，針對(duì)大病的保障設(shè)計(jì)也有較大不同。
設(shè)置個(gè)人封頂額以控制疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)療保障體系歷經(jīng)幾十年甚至上百年建設(shè)，且較早就實(shí)現(xiàn)了制度全民覆蓋的國家和地區(qū)，大病保障范圍較為寬泛，承擔(dān)了絕大部分的醫(yī)療服務(wù)乃至健康管理的費(fèi)用分?jǐn)偅Ｕ纤娇傮w較高，在待遇給付方面通常是以設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)最高限額或個(gè)人負(fù)擔(dān)比例限額等形式，降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出。
以德國為例。德國規(guī)定所有就業(yè)公民和其他群體都必須強(qiáng)制性參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，總收入超過法定標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人可自愿參加法定醫(yī)?；蛱娲运饺酸t(yī)療保險(xiǎn)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付包括全科和專科門診、醫(yī)院門急診和住院治療、處方藥和輔具、康復(fù)醫(yī)療、姑息治療等。此外，還提供慢性病篩查、癌癥篩查等預(yù)防服務(wù)，以及疾病津貼和生育津貼。在費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，德國設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)最高限額，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用主要包括購買處方藥時(shí)每種藥品需支付10%的藥品費(fèi)用(一般為5—10 歐元)，以及住院治療時(shí)每天需支付10歐元(不超過28天)。需要強(qiáng)調(diào)的是，未成年人無須分擔(dān)上述費(fèi)用，失業(yè)者和低收入者可免除部分費(fèi)用。德國對(duì)所有參保者個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用都設(shè)有封頂線。根據(jù)《德國社會(huì)法典》第5編第61條、62條，一年內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的封頂線為家庭總收入的2%，嚴(yán)重慢性病患者的年度個(gè)人負(fù)擔(dān)額可降至家庭收入的1%。此外，如果患者的年度個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過6000歐元，法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅會(huì)免除本年度余下的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，患者還可以申請(qǐng)豁免一定量的收入所得稅，以規(guī)避災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。
單獨(dú)建立高額費(fèi)用保障制度
也有部分國家采用在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上單獨(dú)建立高額費(fèi)用保障制度的形式，精準(zhǔn)保障大額費(fèi)用負(fù)擔(dān)人群。
以日本為例。日本政府為解決國民老齡化而導(dǎo)致家庭大病醫(yī)療支出增多的問題，于1973年創(chuàng)設(shè)了高額費(fèi)用報(bào)銷制度。日本的法定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃涵蓋門診以及住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例最高不超過30%。高額費(fèi)用報(bào)銷制度則是以年齡和收入為維度，將被保險(xiǎn)者分成未滿70歲人群和70歲及以上人群兩部分，并劃分收入等級(jí)，將兩部分人群按不同的收入水平分成若干類別設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)最高限額，當(dāng)參保人醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最高限額，將無須再按法定醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人支付比例支付相關(guān)費(fèi)用。即：以收入水平、年齡為關(guān)鍵變量，實(shí)施分類精準(zhǔn)保障，對(duì)高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)的人群實(shí)施個(gè)人負(fù)擔(dān)限額(見表1)。
表1 2018年以來日本高額醫(yī)療費(fèi)制度的 個(gè)人與家庭月度自付限額分類情況(單位：日元)
考慮到個(gè)人及家庭發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的多種情形，高額醫(yī)療費(fèi)制度還設(shè)置了一系列措施進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
一是增加高齡人群門診限額。對(duì)于70歲以上的被保險(xiǎn)者，在個(gè)人自負(fù)限額中單獨(dú)設(shè)置了門診自負(fù)費(fèi)用的限額標(biāo)準(zhǔn)，以滿足老年人的門診需求。
二是建立家庭合算機(jī)制。為避免患者多次就診或多名家庭成員就診造成個(gè)人負(fù)擔(dān)未達(dá)限額但家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的情形，家庭合算機(jī)制規(guī)定，即使患者一次性個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用沒有達(dá)到高額醫(yī)療費(fèi)規(guī)定的限額，也可按月對(duì)患者或家庭成員發(fā)生的多筆醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合算，合算結(jié)果超過限額部分納入高額醫(yī)療費(fèi)制度補(bǔ)償范圍。但對(duì)于70歲以下人群，只有超過21000日元的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用才能納入家庭合算范圍，70歲以上人群則沒有此類限制。
三是建立多回合算機(jī)制。在最近的12個(gè)月中，如果其家庭成員發(fā)生了三次以上高額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)那闆r，則從第四個(gè)月開始，下調(diào)其個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用限額。
選擇部分病種保障以關(guān)注特殊群體
考慮到病種和費(fèi)用密切相關(guān)，一些國家和地區(qū)還通過降低部分病種的個(gè)人支付限額或共付比例來降低患者大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
以法國為例，法國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)一般個(gè)人會(huì)負(fù)擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)于需要特殊治療的疾病，如癌癥、糖尿病、心血管病等約30種治療成本高昂的重癥疾病，病人不用負(fù)擔(dān)普通醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)全額報(bào)銷。
再如韓國，該國國家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定，對(duì)于韓國保健福祉部公告的138種疑難病癥患者以及重度燒傷患者，在得到主治醫(yī)師確診后，患者可向國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)申報(bào)成為“特例病人”。在規(guī)定的“特例病癥”期間，患者可獲得大幅度的醫(yī)療費(fèi)用減免優(yōu)惠。例如，癌癥患者、疑難病癥患者，以及重度燒傷患者可分別在5年和最多一年半的“特例病癥”期間，只需承擔(dān)5%的醫(yī)療費(fèi)用。此外，心臟和腦血管疾病患者自接受手術(shù)日開始，無須申報(bào)登記便可自動(dòng)成為“特例病人”，在術(shù)后住院的30天內(nèi)，同樣可享受95%的醫(yī)療費(fèi)用減免。
國際上“補(bǔ)充”醫(yī)療保障設(shè)計(jì)的主要特點(diǎn)
除了上述以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系為主要特征的國家外，以國家衛(wèi)生服務(wù)體系為代表的英國、以商業(yè)保險(xiǎn)為代表的美國以及以儲(chǔ)蓄賬戶為代表的新加坡等，均建立了各類形式的針對(duì)重特大病的保障或保險(xiǎn)體系?？傮w來看，在醫(yī)療保障體系框架內(nèi)，無論是基于社會(huì)福利的考量，還是社會(huì)團(tuán)結(jié)的思想，針對(duì)大病的保障設(shè)計(jì)主要表現(xiàn)出三方面特征。
一是基本醫(yī)保的保障范圍較為寬泛且保障水平較高。由于個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用或自負(fù)比例較低，參保人較少面臨大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，大病保障的功能定位傾向于利貧，降低家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。
二是精準(zhǔn)定位保障目標(biāo)人群。前文提到的典型國家或基于個(gè)人(家庭)收入水平精準(zhǔn)保障可能出現(xiàn)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的人群(如日本)，或基于部分病種或診療項(xiàng)目等圈定大病保障的人群(如韓國)，都是通過精準(zhǔn)細(xì)分各類保障人群，降低其高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三是低收入人口的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由政府承擔(dān)主要責(zé)任。如：法國在基本醫(yī)保體系中為低收入者提供免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療補(bǔ)助，即團(tuán)結(jié)醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)(Complémentaire Santé Solidaire，CSS)，低收入者看病后的醫(yī)療費(fèi)用可根據(jù)保險(xiǎn)局規(guī)定的準(zhǔn)予報(bào)銷范圍100%報(bào)銷。
啟示與建議
我國的基本醫(yī)保體系中針對(duì)重大疾病保障的設(shè)計(jì)，與國際上主要的做法既有共同點(diǎn)又有不同之處。
首先，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平仍然偏低，大病保障的需求更為迫切。不同于前文提到的典型國家基本醫(yī)保保障水平較高的背景，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在2008年實(shí)現(xiàn)全覆蓋，在預(yù)算有限的條件下當(dāng)前尚處于“保基本”水平的保障階段，城鄉(xiāng)居民對(duì)緩解高額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的需求較為迫切。因此，大病保險(xiǎn)的功能定位更趨向于在基本醫(yī)?；A(chǔ)上對(duì)高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)人群的“二次補(bǔ)償”，是基本醫(yī)保的拓展和延伸。
其次，我國大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制尚未建立，這也給相關(guān)待遇設(shè)計(jì)帶來了較大挑戰(zhàn)。與日本類似，我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資主要來源于基本醫(yī)保，但是日本的高額醫(yī)療費(fèi)制度與雇員健康保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)和后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，所需資金直接從基本醫(yī)保賬戶中劃撥，而我國的大病保險(xiǎn)制度目前在資金劃撥比例或籌資額度等方面尚未建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，因此，基于“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則來設(shè)計(jì)待遇給付方案較為困難。
最后，在目標(biāo)人群定位與保障范圍方面，我國大病保險(xiǎn)尚需進(jìn)一步厘清。國際上針對(duì)大病保障的目標(biāo)人群劃定較為明確，如：日本按照收入、年齡等分類劃定;法國、韓國等按照特定病種直接給予待遇上的補(bǔ)貼。但是，受當(dāng)前我國居民(特別是農(nóng)村居民)的收入資產(chǎn)登記和個(gè)人征信制度體系不健全、居民醫(yī)?；I資機(jī)制不完善、醫(yī)療救助資金預(yù)算有限等因素影響，大病保險(xiǎn)聚焦目標(biāo)人群難度較大，對(duì)高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者的精準(zhǔn)保障力度與國際上其他國家相比存在一定差距。
總之，由于醫(yī)療保障體系的歷史、國情存在較大差異，大病保障的制度設(shè)計(jì)并不適宜完全照搬照抄，但國際上一些思路或做法仍然值得借鑒。
首先，量能負(fù)擔(dān)，穩(wěn)步提高基本醫(yī)保的保障水平。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系為主的國家，法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)均建立在參保人收入基礎(chǔ)上，但當(dāng)前我國基本醫(yī)保尚未建立起與個(gè)人乃至家庭收入相銜接的籌資機(jī)制，籌資的不穩(wěn)定性和不確定性給基本醫(yī)保待遇設(shè)計(jì)帶來較大挑戰(zhàn)，同時(shí)在基本醫(yī)保預(yù)算有限的前提下，總體保障水平以“保基本”為主，有可能會(huì)增加邊緣收入群體、相對(duì)貧困群體等家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。
其次，應(yīng)以收入、家庭、年齡等為關(guān)鍵變量，提高大病保障精準(zhǔn)性。當(dāng)前我國的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)主要以個(gè)人年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用為前提，未考慮家庭和收入等因素，建議借鑒日本做法，在有條件的地區(qū)探索通過自報(bào)家庭收入(或資產(chǎn))的方式引入家庭收入指標(biāo)，精準(zhǔn)賠付家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高的人群;也可通過定位保障特殊人群，基于年齡、病種等銜接保障邊緣人群、高齡患者等弱勢(shì)群體，提高“補(bǔ)充”的精準(zhǔn)性，與救助制度合力發(fā)揮三重保障作用。
最后，細(xì)化保障方案，逐步探索提高補(bǔ)充保障水平。如借鑒日本做法，不僅針對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用予以保障，同時(shí)考慮家庭成員的累加醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)緩解家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
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