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  澳大利亞的醫(yī)保支付體系經(jīng)歷了顯著的演進(jìn)，不再局限于單一的疾病診斷相關(guān)組(DRG)支付模式，而是發(fā)展成為涵蓋所有類型醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化支付體系。這一轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了系統(tǒng)性的整合與創(chuàng)新，旨在提高醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量，對(duì)我國(guó)構(gòu)建多元復(fù)合支付方式實(shí)踐具有潛在借鑒意義。

  一、澳大利亞醫(yī)療服務(wù)全標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐

  隨著澳大利亞經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，老齡化、慢性病以及創(chuàng)新技術(shù)實(shí)踐等方面的變化都導(dǎo)致公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的類型不再是急性病住院醫(yī)療服務(wù)，越來(lái)越多其他類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)客觀在公立醫(yī)院開展，但卻不適宜采用DRG的標(biāo)準(zhǔn)化方式對(duì)這些醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理和支付。

  如果讓這些服務(wù)類型長(zhǎng)期排除在按服務(wù)單元付費(fèi)之外，也將會(huì)引發(fā)復(fù)雜的行為激勵(lì)，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生不利的引導(dǎo)。在此背景下，澳大利亞對(duì)公立醫(yī)院開展的支付實(shí)踐改革，目標(biāo)是在DRG相關(guān)的服務(wù)類型以外能夠覆蓋所有其他醫(yī)療服務(wù)類型的標(biāo)準(zhǔn)化工作。因此澳大利亞獨(dú)立健康與老齡服務(wù)定價(jià)局(IHACPA，前身為獨(dú)立醫(yī)院定價(jià)局IHPA)開展了以下實(shí)踐，以形成了多個(gè)服務(wù)類型的標(biāo)準(zhǔn)化工作，并致力于不斷推動(dòng)這些標(biāo)準(zhǔn)的更新和完善。

  除AR-DRG用于急性病住院醫(yī)療服務(wù)以外，針對(duì)公立醫(yī)院提供的住院時(shí)間較長(zhǎng)且并非急性病的診療服務(wù)，澳大利亞從美國(guó)引入美國(guó)疾病急性期后醫(yī)療服務(wù)(Post-acute Care, PAC)思路，開發(fā)了針對(duì)亞急性和非急性醫(yī)療服務(wù)的患者分類標(biāo)準(zhǔn)化工具，即澳大利亞國(guó)家亞急性和非急性患者分類(AN-SNAP)。

  AN-SNAP早期版本中也包含對(duì)精神健康服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，之后又專門開發(fā)了針對(duì)精神患者醫(yī)療服務(wù)的分類標(biāo)準(zhǔn)(AMHCC)。公立醫(yī)院另一大類需要標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)是與急性病住院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，但并不是或者不需要住院完成的醫(yī)療服務(wù)類型，主要是由?？漆t(yī)生在其診所開展的一些咨詢、診斷、治療操作和一些多主體介入的醫(yī)療服務(wù)，這部分形成了前述?？漆t(yī)生的主要服務(wù)內(nèi)容。澳大利亞建立了Tier2(二層次)非住院服務(wù)分類，來(lái)對(duì)這類?？品亲≡横t(yī)療服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。公立醫(yī)院也具有專門的急救部門，承擔(dān)急救醫(yī)療工作，因此澳大利亞開發(fā)了急救處置分組(UAG)，來(lái)對(duì)急救服務(wù)中的相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)公立醫(yī)院急診部門也存在大量一般性的非急救患者尋求醫(yī)療服務(wù)，為規(guī)范這一情況，澳大利亞開發(fā)了急救部門服務(wù)分類(AECC)來(lái)實(shí)現(xiàn)其標(biāo)準(zhǔn)化管理。IHACPA也在積極開發(fā)針對(duì)公立醫(yī)院提供的教學(xué)和培訓(xùn)以及研究相關(guān)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化工具，以滿足公立醫(yī)院在這部分成本支出在補(bǔ)償上的標(biāo)準(zhǔn)化需求和工作績(jī)效的衡量。

  二、基于活動(dòng)付費(fèi)與全國(guó)活動(dòng)權(quán)重單位

  既往介紹澳大利亞對(duì)公立醫(yī)院基于活動(dòng)付費(fèi)(Activity Based Funding，ABF)時(shí)往往缺少對(duì)澳大利亞公立醫(yī)院全類型醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐的介紹，而這恰恰是澳大利亞公立醫(yī)院支付方式改革的核心。在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，由于可利用的標(biāo)準(zhǔn)化工具的限制，按活動(dòng)付費(fèi)的主要表現(xiàn)形式是按DRG支付，通過(guò)DRG標(biāo)準(zhǔn)化急性病住院醫(yī)療服務(wù)，形成權(quán)重作為衡量公立醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)出或活動(dòng)的主要標(biāo)準(zhǔn)化單位。澳大利亞針對(duì)公立醫(yī)院的支付也被簡(jiǎn)單理解為按DRG付費(fèi)，這實(shí)際上簡(jiǎn)化了澳大利亞公立醫(yī)院支付實(shí)踐的完整性，也不利于我們理解這種支付方式設(shè)計(jì)的完整思路。

  隨著公立醫(yī)院全類型醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工具的不斷完善，澳大利亞IHACPA在利用DRG和權(quán)重概念的基礎(chǔ)上，整合并統(tǒng)一了所有醫(yī)療服務(wù)分類標(biāo)準(zhǔn)化后的服務(wù)單位計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，以DRG的權(quán)重為基礎(chǔ)，對(duì)SNAP、AECC等各類標(biāo)準(zhǔn)化工作形成的類似“權(quán)重”的標(biāo)準(zhǔn)化單位進(jìn)行整合和轉(zhuǎn)換，最終將所有公立醫(yī)院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的活動(dòng)單位統(tǒng)一為一個(gè)，即NWAU(National Weighted Activity Unit)，可以翻譯為澳大利亞全國(guó)(公立醫(yī)院)活動(dòng)權(quán)重單位，其內(nèi)涵是全澳大利亞公立醫(yī)院一次住院所消耗平均費(fèi)用，NWAU這一標(biāo)準(zhǔn)化單位所代表的費(fèi)用支出也被稱為全國(guó)有效價(jià)格(National Efficient Price，NEP)。實(shí)踐中澳大利亞就可以清楚地核算各類型公立醫(yī)院所提供的各類型醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，并根據(jù)澳大利亞財(cái)年所確定的公立醫(yī)院支付總額預(yù)算每一個(gè)NWAU的NEP，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)具體公立醫(yī)院所提供的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的支付，實(shí)現(xiàn)對(duì)其成本的補(bǔ)償，也促進(jìn)公立醫(yī)院不斷通過(guò)提升運(yùn)營(yíng)效率、降低成本促進(jìn)其提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。

  三、澳大利亞公立醫(yī)院支付實(shí)踐

  有了對(duì)NWAU的定義以及基于總額預(yù)算對(duì)每NWAU價(jià)格的計(jì)算后，所有公立醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)均納入計(jì)算，并最終按照NWAU的數(shù)量和NWAU的年度NEP來(lái)完成支付。澳大利亞具有一定規(guī)模的公立醫(yī)院已經(jīng)全部納入這類支付方式的結(jié)算范圍，即所有提供的醫(yī)療服務(wù)全部轉(zhuǎn)換成為NWAU量，并按照當(dāng)年的NEP價(jià)格進(jìn)行支付。在2021-2022財(cái)年，有493家公立醫(yī)院按照這一方式接受Medicare的支付，每NEP大約為6032澳元，公立醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，提升其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的成本效益。同時(shí)，澳大利亞也有368家分布在邊遠(yuǎn)地區(qū)或者農(nóng)村地區(qū)規(guī)模較小公立醫(yī)院并不完全按照NEP和NWAU數(shù)量進(jìn)行支付，為了保障公立醫(yī)院的服務(wù)可及性，Medicare會(huì)承擔(dān)這些公立醫(yī)院的部分固定成本，然后再計(jì)算這些公立醫(yī)院的服務(wù)NWAU數(shù)量，并按照全國(guó)有效成本(National Efficient Cost，NEC，制定方式參考NEP)，對(duì)這些服務(wù)工作量進(jìn)行支付，以對(duì)醫(yī)院的變動(dòng)成本進(jìn)行補(bǔ)償。

  未來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院服務(wù)模式也將面臨“醫(yī)療+”的重要轉(zhuǎn)變，醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合將成為公立醫(yī)院服務(wù)模式的發(fā)展方向。急性病住院醫(yī)療服務(wù)在公立醫(yī)院服務(wù)中的占比也將顯著收縮，在此基礎(chǔ)上澳大利亞醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院的全類型服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化及其制度匹配的基于活動(dòng)的支付，對(duì)我國(guó)未來(lái)建立多元復(fù)合支付方式實(shí)踐具有重要的借鑒，有必要對(duì)澳大利亞這種改革經(jīng)驗(yàn)予以持續(xù)關(guān)注。

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