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下月起，深圳將取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)活化使用門(mén)檻線。此后，參保人若是使用個(gè)人賬戶(hù)到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，將更加靈活。
1、下月起，深圳取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)“門(mén)檻線”
近日，深圳市醫(yī)保局發(fā)文，10月1日起，《深圳市醫(yī)療保障辦法》(下稱(chēng)《醫(yī)保辦法》)將正式實(shí)施。
在提升優(yōu)化待遇水平方面，《醫(yī)保辦法》取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)非處方藥、家庭成員共濟(jì)使用等方面的門(mén)檻線。換言之，參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)只要有余額，即可按國(guó)家、廣東省及深圳市規(guī)定的范圍使用。
《醫(yī)保辦法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)組成;居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)。
因此，參與職工醫(yī)保的參保人個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的符合國(guó)家、廣東省及深圳市規(guī)定的費(fèi)用。
除深圳外，今年4月，上海醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的通知》，進(jìn)一步放寬個(gè)人醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥的各種限制。具體四項(xiàng)優(yōu)化舉措為：
一是取消參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)非處方藥品的品種和數(shù)量規(guī)定，要求定點(diǎn)零售藥店指導(dǎo)參保人員合理購(gòu)買(mǎi)和使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的非處方藥品;
二是取消定點(diǎn)零售藥店同一天內(nèi)向參保人員提供非處方藥品配售服務(wù)的次數(shù)限制;
三是對(duì)于在一次服務(wù)中或?qū)τ谕晖ㄓ嗨幜砍^(guò)一個(gè)月的，不再限制相同藥理作用非處方藥品的配售服務(wù);
四是取消參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保藥品的金額限制，最大限度方便了老百姓在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
無(wú)論是深圳的取消個(gè)人賬戶(hù)“門(mén)檻線”，還是上海的不再設(shè)置金額限制，實(shí)際上都是在給藥店“松綁”，也是給參保人員購(gòu)藥提供更大的自由。
2、優(yōu)化門(mén)診統(tǒng)籌待遇，提高特定病種報(bào)銷(xiāo)比例
此外，《醫(yī)保辦法》中還對(duì)業(yè)內(nèi)普遍關(guān)注的普通門(mén)診(門(mén)診統(tǒng)籌)待遇進(jìn)行了調(diào)整。
一是職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別為75%、65%、55%，退休人員、60周歲及以上居民相應(yīng)提高5%。
二是提高普通門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額。其中，職工基本醫(yī)保一檔年度支付限額從本市上上年度在崗職工年平均工資的5%，提高至在職人員6%、退休人員7%，其中在二級(jí)以上醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的支付限額提高至在職人員3%，退休人員3.5%;職工基本醫(yī)保二檔及居民基本醫(yī)保年度支付限額由原來(lái)的定額1000元提高為本市上上年度在崗職工年平均工資的1.5%，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
以關(guān)注度較高的普通門(mén)診待遇為例，職工基本醫(yī)保一檔普通門(mén)診年度支付限額從年社會(huì)平均工資的5%，提高至在職人員6%(實(shí)施初期約為9334元)、退休人員7%(實(shí)施初期約為10890元)，二級(jí)以上醫(yī)院的限額相應(yīng)調(diào)整;職工基本醫(yī)保二檔及居民基本醫(yī)保普通門(mén)診年度支付限額由每年固定1000元提高到年社會(huì)平均工資的1.5%(實(shí)施初期約為2333元)，并動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)。
據(jù)了解，《醫(yī)保辦法》還在提高住院報(bào)銷(xiāo)比例，提高千元以上醫(yī)用材料報(bào)銷(xiāo)比例，提高高血壓、糖尿病等門(mén)診特定病種報(bào)銷(xiāo)比例，新增國(guó)家談判藥品單獨(dú)支付待遇等方面也作了相關(guān)規(guī)定。
3、武漢、貴州等多地取消門(mén)診統(tǒng)籌“門(mén)檻線”
自醫(yī)保個(gè)賬改革以來(lái)，不少地區(qū)在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌支付的“門(mén)檻線”做出了或取消或下降的調(diào)整。
但此處的“門(mén)檻線”與深圳的“門(mén)檻線”有所不同，其專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)是“醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)”，即醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線，是參保人發(fā)生的保內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的一部分，不是格外繳納的。參保人醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)“門(mén)檻線”的部分，由統(tǒng)籌基金按政策予以報(bào)銷(xiāo)，“門(mén)檻費(fèi)”以下部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
和住院報(bào)銷(xiāo)“門(mén)檻費(fèi)”不一樣，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)“門(mén)檻費(fèi)”是按自然年度累計(jì)的。一年內(nèi)，參保人在一家藥店或多家藥店重復(fù)買(mǎi)藥，或者在一個(gè)醫(yī)院或者不同醫(yī)院多次門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用，都是累加在一起的。
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)“門(mén)檻線”包含醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不包含目錄外和乙類(lèi)先行自付的醫(yī)藥費(fèi)，也不包含醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)。
比如，武漢在醫(yī)改之初設(shè)置了門(mén)診起付線，在職人員每年700元，退休人員每年500元。以門(mén)檻線為500元為例，即個(gè)人在一個(gè)計(jì)算周期內(nèi)門(mén)診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到500元才能享受報(bào)銷(xiāo)。幾個(gè)月后，武漢宣布取消門(mén)診起付線，并且可以追溯調(diào)整待遇，從今年2月份開(kāi)始執(zhí)行，多付的錢(qián)可以退還。
近日，貴州省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇政策的通知》，明確參保居民在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診不設(shè)置起付線，已設(shè)置的地區(qū)按照規(guī)定取消。
另一邊，湖南省醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌政策的通知》也提到，自6月1日起，湖南省將有范圍取消“門(mén)檻費(fèi)”，一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)300元。內(nèi)容主要包括3個(gè)方面：
1.在醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，也就是有范圍取消“門(mén)檻費(fèi)”，報(bào)銷(xiāo)比例70%;
2.在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)每次起付標(biāo)準(zhǔn)50元，累計(jì)就診不超過(guò)200元，報(bào)銷(xiāo)比例60%;
3.在醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，累計(jì)不超過(guò)300元，報(bào)銷(xiāo)比例60%;
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