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醫(yī)保支付標準是指基本醫(yī)療保險參保人員使用醫(yī)保項目時，基本醫(yī)療保險基金支付費用的基準。在支付標準以內(nèi)的部分由參保人和醫(yī)?；鸢幢壤謸Ц稑藴室酝獾牟糠钟蓞⒈Ｈ俗愿?。
除了藥品有醫(yī)保支付標準外，醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目也有其相應(yīng)的醫(yī)保支付標準。目前，國家醫(yī)保談判藥品和國家集采藥品已有明確的醫(yī)保支付標準。而對于醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，一方面由于我國幅員遼闊，地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展、基金籌資水平存在較大差異等原因，另一方面也因為醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目名目繁多、各地管理標準不統(tǒng)一，因此其醫(yī)保支付標準也尚無全國層面的統(tǒng)一標準。
然而，國家醫(yī)保局近日印發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》，將有望從根本上改變醫(yī)用耗材缺少統(tǒng)一標準的局面。同時，也將以此為抓手，推動醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理進入新局面。不僅如此，近期已經(jīng)啟動的第九批國家組織藥品集中采購和第四批國家組織高值耗材集中采購，以及正在進行中的2023年度國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，也都在推動形成一批新的醫(yī)藥產(chǎn)品醫(yī)保支付標準。
醫(yī)保支付標準，正在我國醫(yī)保深化醫(yī)保制度改革的整體部署中，發(fā)揮著越來越重要的作用。今天，我們就來探討一下關(guān)于醫(yī)保支付標準的兩個關(guān)鍵問題。
第一個問題，為什么要制定醫(yī)保支付標準?
雖然這兩年醫(yī)保支付標準在醫(yī)保政策文件中出現(xiàn)的頻率顯著增加，但其實這并不是一個新概念，甚至在國家醫(yī)保局成立之前，有關(guān)部門就已經(jīng)開始著手起草相關(guān)文件，只不過因為當時的制度框架、行業(yè)發(fā)展水平等條件尚未成熟，這個文件最終也沒能和大家見面。然而，這項工作并沒有被就此擱置，只是換成了一種更加“潤物細無聲”的方式，通過在帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、高值耗材醫(yī)保支付等相關(guān)文件中，反復滲透，并逐步發(fā)揮其對于深化醫(yī)保制度改革的重要作用。
那么，為什么要制定醫(yī)保支付標準?它對于深化醫(yī)保制度改革的意義又在哪里?
回顧了近幾年部分醫(yī)保政策文件中涉及醫(yī)保支付標準的相關(guān)表述，通過這個名詞在在各類政策文件中出現(xiàn)的場景和措辭，問題答案就逐漸清晰：通過以藥品的實際市場交易價格為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鸷突颊叩某惺苣芰Γ瑏泶_定科學合理的醫(yī)保支付標準，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)政策的銜接配合，共同引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品和醫(yī)用耗材，進而引導其市場價格合理形成，助力醫(yī)保在遵循“?；尽V覆蓋”原則的同時，更好實現(xiàn)“戰(zhàn)略購買”“價值購買”。
當然，醫(yī)保支付標準的意義和作用并不僅僅限于此。從更廣泛的角度來看，其對于廣大參保群眾、醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的積極效應(yīng)同樣顯著。由于在目前的制度設(shè)計中，患者選擇零售價格高于支付標準的醫(yī)藥產(chǎn)品，需要支付由于差額而產(chǎn)生的費用。因此，醫(yī)保支付標準能夠起到引導醫(yī)療機構(gòu)和患者形成合理的藥品和醫(yī)用耗材使用習慣，通過促使其更加關(guān)注產(chǎn)品療效與價格的均衡，更多選擇質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品，從而在減輕患者醫(yī)療費用負擔的同時，也能夠倒逼價格虛高的產(chǎn)品降低價格，推動形成更加合理的醫(yī)藥市場價格體系。而另一方面，對于產(chǎn)業(yè)來說，醫(yī)保支付標準也為那些臨床療效有優(yōu)勢、品牌價值顯著的產(chǎn)品留出了價格空間，允許其實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”，同時，科學、規(guī)范的醫(yī)保支付標準機制也讓醫(yī)藥市場對價格的調(diào)整預期逐漸明晰，有助于市場各方在穩(wěn)定的預期下建立自身的戰(zhàn)略。一言以蔽之，醫(yī)保支付標準對于促進患者、醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“四方共贏”局面的形成有著至關(guān)重要的作用。
再來談?wù)劦诙€問題，“醫(yī)保支付標準”就是醫(yī)保定價嗎?
很多人對醫(yī)保支付標準有個誤解，認為其是另一種形式的“政府定價”。這種誤解不僅僅存在于醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)之間，甚至有些從事醫(yī)保工作的人員也沒有完全搞清楚支付標準的真正內(nèi)涵。事實上，早在國家考慮推行醫(yī)保支付標準的初期，就已經(jīng)明確其不是所謂的“醫(yī)保定價”，這是制定醫(yī)保支付標準最需要明確的關(guān)鍵問題。要想搞清楚這個邏輯，就需要我們正確看待醫(yī)保支付標準與實際交易價格的區(qū)別和聯(lián)系。
具體來說，首先，要明確醫(yī)保支付標準的概念。它是基于醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡”的原則，在確定醫(yī)?；鹂沙惺芊秶鷥?nèi)，對于參保人因使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而產(chǎn)生的藥品和耗材使用的支付水平，是一個支付基數(shù)。它不是基金支付的絕對金額，具體支付多少，還與基金支付的比例等直接相關(guān)。其次，要明確支付標準與醫(yī)藥產(chǎn)品實際交易價格之間的關(guān)系。實際交易價格與醫(yī)保支付標準是相對獨立的存在，對于大多數(shù)產(chǎn)品來說，按照高于或低于支付標準的價格銷售都是被允許的;但與此同時，支付標準又可以發(fā)揮對交易價格的引導作用，并通過不斷縮小支付標準和藥品實際交易價格間的差異，促進支付標準長期動態(tài)調(diào)整機制的形成。最后，要明確當前醫(yī)保參與部分醫(yī)藥產(chǎn)品價格形成的過程，其本質(zhì)都是運用市場機制引導價格形成，而不是醫(yī)保定價行為。比如國家醫(yī)保目錄談判中最終達成的“談判價格”，是醫(yī)保部門基于科學測算出的“談判底價”，通過專家談判技巧引導企業(yè)自主報出的價格;而藥品耗材集采所得到的“中選價”，則是通過醫(yī)保部門預先設(shè)定競標規(guī)則，企業(yè)“自愿參與”“自主報價”而最終產(chǎn)生的價格。這與政府定價機制有著本質(zhì)區(qū)別。
結(jié)語
其實，醫(yī)保支付標準的制定不僅僅是我國醫(yī)保制度完善的必經(jīng)之路，也是我國醫(yī)保制度與世界接軌的象征。在國際上，支付標準的確定已經(jīng)是醫(yī)保支付制度的關(guān)鍵一環(huán)，在保障整個國家醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展、引導醫(yī)藥市場價格合理形成等方面發(fā)揮著重要作用。
我國雖然正處于起步階段，但不管是從頂層設(shè)計還是具體實踐上，對于支付標準的探索都在朝著更加清晰的方向前進。而在這個過程中，不僅需要醫(yī)保部門借鑒國際經(jīng)驗，取其精華。更重要的是，要做好醫(yī)藥產(chǎn)品市場交易價格、交易量等數(shù)據(jù)的收集和分析，盡可能降低醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者和醫(yī)藥企業(yè)對市場掌握信息的不對稱;同時，也要加快構(gòu)建醫(yī)保主導下的醫(yī)藥產(chǎn)品經(jīng)濟學評價工作，為制定醫(yī)保支付標準提供更加科學的依據(jù)。
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