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今年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)保服務(wù)十六項(xiàng)便民措施的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕16號，以下簡稱《通知》)，針對群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)涉及的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算、醫(yī)保信息查詢、群眾就醫(yī)購藥等高頻事項(xiàng)痛點(diǎn)堵點(diǎn)問題，通過簡化手續(xù)、精簡材料、壓縮時(shí)限、創(chuàng)新服務(wù)模式等方式，持續(xù)為群眾提供更便捷、更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)保服務(wù)。
隨著戶籍制度的不斷開放，人口流動(dòng)快速增加，跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)現(xiàn)象越來越普遍，隨之而來的就是流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)事項(xiàng)頻次大福升高，能否順暢辦理，始終是影響群眾醫(yī)療保障待遇享受的重點(diǎn)之一，也是目前經(jīng)辦工作的短板和痛點(diǎn)，一直考驗(yàn)著醫(yī)保的經(jīng)辦效能。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺基本建成，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理較為麻煩等問題得到極大解決。本文結(jié)合浙江在轉(zhuǎn)移接續(xù)工作中的實(shí)踐探索，針對相關(guān)落實(shí)情況進(jìn)行分析研判，對如何通過強(qiáng)化規(guī)范統(tǒng)一，以提高跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)成功率提出進(jìn)一步優(yōu)化提升的建議，以便在今后的實(shí)施中予以關(guān)注和解決，更好地為群眾服務(wù)。
2021年底，國家醫(yī)保局出臺《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。目前，全國跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)功能陸續(xù)在國家醫(yī)保信息平臺(以下簡稱醫(yī)保信息平臺)上線，實(shí)現(xiàn)了跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)無紙化全程網(wǎng)辦，大大節(jié)省了經(jīng)辦成本，有效提升了辦事效率。但在實(shí)際經(jīng)辦中仍然存在一些堵點(diǎn)，比如轉(zhuǎn)移接續(xù)線下辦理仍然較多，退件率時(shí)有發(fā)生，轉(zhuǎn)移接續(xù)超期、個(gè)賬資金轉(zhuǎn)接不及時(shí)等現(xiàn)象仍較普遍，具體經(jīng)辦過程中需不斷人工干預(yù)，影響群眾醫(yī)保關(guān)系順暢銜接和待遇享受，亟需完善和優(yōu)化。比較突出的矛盾有二：
一是各省參保經(jīng)辦管理規(guī)則的不統(tǒng)一，導(dǎo)致跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)有堵點(diǎn)。
跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請必須先在原參保省份先辦理基本醫(yī)保關(guān)系暫停，才能在新就業(yè)省份辦理新參保。由于各省份參保的經(jīng)辦管理規(guī)則不統(tǒng)一，容易造成重復(fù)參保，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)無法實(shí)現(xiàn)。對此，建議國家層面采取應(yīng)對措施：
一是提升醫(yī)保參保信息全國實(shí)時(shí)共享功能。
各省份雖已上線醫(yī)保信息平臺，但參保登記數(shù)據(jù)信息尚未全國實(shí)時(shí)集中，各省份辦理參保時(shí)，仍需要在做好本地基本醫(yī)保參保登記的同時(shí)，同步上傳國家平臺，由于各省上傳時(shí)間不一致，國家也沒有建立全民參保庫，造成各省比對數(shù)據(jù)校驗(yàn)跨省重復(fù)參保人員時(shí)錯(cuò)漏較多，建議建立國家層面的全民參保庫，醫(yī)保信息平臺開發(fā)參保信息全國實(shí)時(shí)共享功能,從源頭上杜絕重復(fù)參保。
二是統(tǒng)一全國參保管理經(jīng)辦規(guī)則。
國家關(guān)于《加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》和《參保管理經(jīng)辦規(guī)程》均明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)先參保原則(即：職工優(yōu)先城鄉(xiāng)，大學(xué)生優(yōu)先城鄉(xiāng)，常住地優(yōu)先戶籍地等)，但并未應(yīng)用于跨省醫(yī)保參保管理經(jīng)辦工作中，亟待通過制定統(tǒng)一的跨省經(jīng)辦規(guī)則來提高參保登記管理效率。以浙江省為例，在國家政策文件規(guī)定的基礎(chǔ)上，浙江進(jìn)一步細(xì)化規(guī)則，參保人省內(nèi)在新就業(yè)地辦理職工醫(yī)保參保登記的同時(shí)，自動(dòng)辦理原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保停保;在新就業(yè)地參加單位職工醫(yī)保的同時(shí)，自動(dòng)中止原參保地靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保;省內(nèi)戶籍的大學(xué)生參保時(shí)，自動(dòng)辦理原戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等。有了這些明確規(guī)定，可大大提升參保登記經(jīng)辦管理效能，有效杜絕重復(fù)參保，為醫(yī)保關(guān)系順暢銜接提供基礎(chǔ)支撐。
二是醫(yī)保信息平臺前后端申請與后端聯(lián)辦規(guī)則的不統(tǒng)一，導(dǎo)致跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)受限制。
參保群眾通過線上線下多渠道入口申請辦理跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，常常因前端數(shù)據(jù)交互校驗(yàn)功能不夠完善，導(dǎo)致申請成功后無法辦理，辦件作廢率較高，群眾體驗(yàn)感下降，甚至引發(fā)投訴。為有效解決此類情況，建議：
一是加強(qiáng)前置校驗(yàn)。
目前跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接存在較多類似情況，主要還是缺少一些申請時(shí)必要的前置校驗(yàn)，如單位或個(gè)人欠費(fèi)、個(gè)賬透支、繳納后稅務(wù)尚未到賬、已經(jīng)退休的、轉(zhuǎn)入地未及時(shí)維護(hù)銀行信息、申請人多次重復(fù)申請等，需要各省根據(jù)各自醫(yī)保政策規(guī)定，強(qiáng)化前置校驗(yàn)規(guī)則的擴(kuò)充，落實(shí)校驗(yàn)規(guī)則通過后各省不得拒絕辦理的機(jī)制，從源頭上杜絕退件的發(fā)生。
二是實(shí)施全程監(jiān)控。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦鏈路長、環(huán)節(jié)多，需要轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互相協(xié)同配合，必須建立全過程透明、全流程可控、全環(huán)節(jié)預(yù)警，可督辦可考核的常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制。
三是確保及時(shí)到賬。
醫(yī)保關(guān)系能否順暢銜接，待遇是否能及時(shí)享受，個(gè)賬結(jié)余資金及時(shí)到帳尤為重要。目前在跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接過程中，個(gè)賬資金通常是通過財(cái)政專戶接收，中間涉及跨部門、跨科室流轉(zhuǎn)，其中還受到財(cái)務(wù)支付審核權(quán)限、賬戶信息錯(cuò)誤退回等多因素影響，整個(gè)過程耗時(shí)長，群眾體驗(yàn)感弱，雖然國家局做了相關(guān)辦理事項(xiàng)的規(guī)定，但真正落地落實(shí)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，特別是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全部業(yè)務(wù)辦理成功后，個(gè)人賬戶資金的及時(shí)到賬時(shí)限往往較為緊迫，成為新的難點(diǎn)，需要探索個(gè)賬“秒到賬”創(chuàng)新服務(wù)模式來加以解決，真正打通轉(zhuǎn)移接續(xù)“最后一公里”。
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