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深化醫(yī)保改革和公立醫(yī)院高質量發(fā)展，都是黨中央、國務院提出的新時期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的目標要求，是富有顯著時代特征的重大命題，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥(以下簡稱“三醫(yī)”)三方和相關領域共同的歷史使命和責任擔當。
深化醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展，從職能分工和責任主體的維度講，分屬不同部門;從改革內容、運行方式、發(fā)展規(guī)律的維度講，存在不同的內涵和特征;從改革的指導思想、發(fā)展的基本理念、政策的內涵要義和價值取向的核心目標的維度講，二者在內在聯系和底層邏輯等根本屬性上又有著高度的一致性、同一性、一體性。厘清和把握好二者之間的邏輯關聯和辯證關系，對于進一步增強新時期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性、實效性，對于牢牢把握住改革發(fā)展的重要著力點和關鍵環(huán)節(jié)，對于構建在“三醫(yī)”聯動改革基礎上的多方參與、協(xié)同治理的新治理格局，實現黨的二十大提出的“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”的目標要求，對于取得深化醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展的倍增效應，都具有十分重要的現實意義和深遠的戰(zhàn)略意義。
擬就如何審時度勢、凝聚共識、把握關鍵環(huán)節(jié)、協(xié)同改革、良性互動，協(xié)同推進醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展這個命題，談幾點粗淺的思考和建議，供大家參酌。
審時度勢，是增強協(xié)同推進醫(yī)保改革和公立醫(yī)院高質量發(fā)展自覺性、主動性、創(chuàng)造性的必要前提
審時度勢，就是要正確審度和分析形勢，把握客觀事物發(fā)展的大趨勢。在此基礎上，提出恰當的任務和方針。這是黨的老一輩無產階級革命家的寶貴品格和優(yōu)良傳統(tǒng)。應將審時度勢作為自覺推進醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展的必要前提。
第一，關于醫(yī)保改革的現實狀況。審時度勢，就是要正確認識醫(yī)保改革與公立醫(yī)院發(fā)展現實狀況和發(fā)展大勢。經過長期努力，特別是黨的十八大以來，在習近平新時代中國特色社會主義思想的指引下，全面貫徹黨中央、國務院決策部署，中國醫(yī)保改革取得重大歷史性成就，建立起了覆蓋全國城鄉(xiāng)95%以上人口的全民基本醫(yī)療保障制度，是世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障安全網。
2018年機構改革以來，貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的精神，醫(yī)保改革持續(xù)推進并取得顯著成效，辦成了許多過去想辦但一直沒有辦成的大事好事，解決了長期未能解決的一些問題難題，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感進一步增強。
截至2022年底，全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，基金當年收入超3萬億元，支出超2.4萬億元，歷年累計結存基金約4.3萬億元。財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助由2017年的450元增加到610元(占居民醫(yī)?；I資的64%)。人民群眾醫(yī)療保障水平不斷提高，住院費用目錄內基金支付比例職工與居民分別為80%和70%左右;報銷范圍進一步擴大，醫(yī)保目錄內藥品由1300余種增加到2967種，僅2022年就新增111種。藥品耗材的制度化常態(tài)化集中帶量采購，顯著降低群眾醫(yī)療費用負擔。加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度(2022年，檢查定點醫(yī)藥機構76.7萬家，處理違法違規(guī)機構39.8萬家，追回醫(yī)保資金188.4億元)，基金安全態(tài)勢基本得到鞏固。推進服務下沉和跨省異地就醫(yī)直接結算，不斷提升服務水平和質量，醫(yī)保經辦管理精細化水平、信息化能力進一步加強。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，206個統(tǒng)籌地區(qū)實現DRG/DIP實際付費，取得初步成效。
第二，關于公立醫(yī)院發(fā)展的現實狀況。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院回歸公益性的態(tài)勢加速，高質量發(fā)展迎來新的機遇。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體。全國共有公立醫(yī)院1.2萬家，提供診療服務32.7億人次。這就足以說明，無論是提高醫(yī)療服務的質量和水平，還是提高醫(yī)療保障水平，都有賴于公立醫(yī)院高質量發(fā)展;人民群眾的醫(yī)療保障服務主要還是依托公立醫(yī)院，所以公立醫(yī)院能不能高質量發(fā)展是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是醫(yī)保、醫(yī)療必須共擔的重要使命，也是廣大人民群眾最為關切的大事，必須引起更高程度的重視。
隨著醫(yī)保改革不斷深化，對醫(yī)療機構的激勵機制也不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務價格、病種付費標準問題的比價關系漸趨合理，為促進醫(yī)務人員合理診療，更好體現公益性創(chuàng)造了條件。
第三，關于協(xié)同推進醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展的必要性和緊迫性。醫(yī)保改革和醫(yī)療體制改革都已進入“深水區(qū)”，有很多“硬骨頭”要啃。醫(yī)保與醫(yī)療改革舉措之間的一致性、協(xié)同性需要進一步加強。公立醫(yī)院在長期市場趨利環(huán)境下形成的某些慣性思維和管理方法，對新的“補償機制”、支付改革、績效考核等的不適應、相抵觸，甚至走偏異化等問題也不時凸顯。醫(yī)保改革舉措與公立醫(yī)院改革、管理政策規(guī)定等方面還沒有真正做到協(xié)同與一致。同頻共振，在某些方面和環(huán)節(jié)上還存在沖突。正如有專家分析指出的那樣：醫(yī)保用基金購買醫(yī)療服務，按性價比相當、物有所值的公平原則向醫(yī)療機構付費，并非是“成本補償”，籠統(tǒng)稱為補償機制并不恰當;再者，支付方式改革，按病種打包付費，這既是一種以價值為取向的戰(zhàn)略性購買，也是一種定價機制，而醫(yī)療服務價格的改革，其邏輯仍然是按項目付費，這就無形中將按病種打包支付變成“按項目加總支付”，仍然是一種按項目付費的邏輯。至于在DRG/DIP付費改革過程中醫(yī)療機構的“異化行為”和“引致效應”削弱或對沖醫(yī)保改革效果，醫(yī)院藥事管理的某些規(guī)定和工作方式，使得集中帶量采購中標的創(chuàng)新藥遲遲不能落實、落地等影響改革成效和群眾的獲得感的問題，都急需協(xié)同推進醫(yī)保改革和公立醫(yī)院高質量發(fā)展進一步加以解決。
第四，關于醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展的必然趨勢和基本大勢。撮其大端，至少有以下八個必然趨勢和基本大勢。一是以習近平同志為核心的黨中央高度重視民生保障，作出了一系列方向性、全局性、戰(zhàn)略性的決策部署和重要指示。二是“三醫(yī)”配套聯動已成為深化醫(yī)改和“三醫(yī)”高質量發(fā)展的基本方略。三是構建多方參與、協(xié)同治理的新格局成為“三醫(yī)”高質量發(fā)展、將制度優(yōu)勢轉變成治理效能的必然要求。四是促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，是黨的二十大對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的核心目標。五是高科技與醫(yī)療、醫(yī)藥深度合作，對傳統(tǒng)醫(yī)療模式提出嚴峻挑戰(zhàn)，必然促使醫(yī)療、醫(yī)藥走創(chuàng)新發(fā)展、高質量發(fā)展之路。六是公立醫(yī)院高質量發(fā)展必然要求推進現代醫(yī)院法人治理結構改革，實現現代化治理才能與之相適配。七是深化醫(yī)院人事制度、薪酬制度改革，充分調動醫(yī)務人員的積極性、創(chuàng)造性，是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)和第一動力。八是人民群眾對醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的高質量需求持續(xù)高漲，“三醫(yī)”只有以滿足群眾的需求為根本出發(fā)點和落腳點，不斷提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)療服務質量和水平為基本準則，才能行穩(wěn)致遠。以價值取向和提高基金使用效率的醫(yī)保支付改革(戰(zhàn)略購買)為公立醫(yī)院回歸公益性、走向價值醫(yī)療和高質量發(fā)展創(chuàng)造了諸多有利條件。
總之，只有審時度勢，正確估量醫(yī)保改革與公立醫(yī)院發(fā)展的現實狀況，準確把握醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展的必然趨勢和基本走勢，才能深刻理解協(xié)同推進醫(yī)保改革和公立醫(yī)院高質量發(fā)展的必然性、重要性和緊迫性，增強協(xié)同推進、良性互動、相互促進的自覺性、主動性和創(chuàng)造性，才能實現醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展和治理，不斷滿足人民群眾日益增長的美好生活和健康福祉的需要。
凝聚共識，樹立新發(fā)展理念，是增強醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展整體性、一致性、協(xié)同性的思想基礎理念是行動的先導。共識是發(fā)展理念、價值觀念、核心目標的契合。有共識才會有共行、共治、共贏。如果各吹其號、各唱其調、各行其道，勢必出現不是相互碰撞，就是相互掣肘的被動局面，是難以增強醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展整體性、一致性、協(xié)同性的，也是難收“共贏”之效的。鑒此，應著力在如下五個方面凝聚共識。
第一，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥是“命運共同體”?！澳阒杏形遥抑杏心恪?，誰也離不開誰，是唇齒相依的關系，統(tǒng)一于中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制和健康中國國家戰(zhàn)略。
第二，堅持以人民為中心，秉持健康第一。以不斷滿足人民群眾日益增長的健康福祉實際需要為制定政策的內涵要義和根本出發(fā)點。這也是“三醫(yī)”共同的改革發(fā)展理念和核心目標。
第三，持之以恒地踐行“三醫(yī)”聯動是促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，尤其是取得深化醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展“雙贏”的機制性方略。
第四，增強“三醫(yī)”改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，是新時期深化醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展的根本途徑和顯著特征。
第五，共同推進醫(yī)保支付制度改革等三個關鍵性重大體制機制改革，是構建多方參與、協(xié)同治理新格局的關鍵環(huán)節(jié)和突破口，是確保醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展取得“雙贏”實效并行穩(wěn)致遠的治理新格局。
深化關鍵環(huán)節(jié)改革，是推動醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展良性互動、逐步形成協(xié)同治理新格局的切入點和突破口
無論是深化醫(yī)保改革，還是公立醫(yī)院高質量發(fā)展，都是異常繁復的系統(tǒng)工程，需要在“三醫(yī)”聯動改革的基礎上，進一步形成多方參與、協(xié)同治理的新格局，任何形式的“單打獨斗”“孤軍深入”都是難以奏效的。唯物辯證法告訴我們，面對復雜的事物，要下功夫找準主要矛盾和關鍵環(huán)節(jié)，這樣才能收到“綱舉目張”、帶動全盤的效果。深化醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展，同樣要抓住重要的關鍵環(huán)節(jié)，加快導向性、驅動性、關鍵性改革的力度和進度，實施重點突破的策略，借以推動“多方參與、協(xié)同治理”新格局的逐步形成，才能實現良性互動、相互促進、協(xié)同高效。
構建協(xié)同治理新格局，推動深化醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展良性互動、相互促進、協(xié)同高效，既要“操其要于上”(加強戰(zhàn)略謀劃)，又要“分其詳于下”(把握好工作的著力點)。在“十四五”期間，應著力在三項導向性改革、驅動性改革、關鍵性改革和機制建設上取得實質性、突破性進展，為健全促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理新格局蹚出路子，積累經驗。
第一，進一步深化醫(yī)保支付制度這項導向性改革。醫(yī)保支付制度被稱為“牛鼻子”“總杠桿”，在相當意義上具有“指揮棒”(導向性)的作用。醫(yī)保支付制度這項導向性改革抓好了，不但可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，促進醫(yī)保制度穩(wěn)健運行、可持續(xù)發(fā)展，增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，還可以引導醫(yī)療服務供給側改革，引導資源優(yōu)化配置，強化管理，控制成本，提質增效，促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展和醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。深化醫(yī)保支付制度改革，要注意把握三個要點。一是堅持從整體上注重成本效益和價值引領的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，在醫(yī)保準入端和支付端大力支持和引導醫(yī)藥服務供給側改革創(chuàng)新發(fā)展的基本原則。二是要堅持醫(yī)保支付制度全要素有機集成(諸如支付范圍、支付對象、支付標準、支付方式、支付管理等)，切忌“以偏概全”“抓住一點、罔顧其余”或片面地以支付方式改革取代醫(yī)保支付制度系統(tǒng)性改革。三是堅持“三醫(yī)”之間政策舉措的一致性、協(xié)同性。要在增進共識的基礎上，堅持“三醫(yī)”聯動、共同參與、協(xié)同治理。只有這樣，才能建立起具有經濟性、便捷性、共贏性的管用高效的醫(yī)保支付機制，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。不然就會出現“政策跑不過對策”“按下葫蘆浮起瓢”的尷尬局面。
第二，切實抓好醫(yī)療價格形成機制這項驅動性改革。堅持遵循市場形成價格、市場在資源配置中起決定作用的原則，摒棄什么都要由“政府定價”的陳舊觀念和做法。通過完善藥品(耗材)集中帶量采購協(xié)同機制，更好發(fā)現真正反映社會均衡價值的醫(yī)療價格(包括醫(yī)療服務價格)，為制定科學合理可行的醫(yī)保支付標準提供依據和借鑒。只有在定價機制和醫(yī)保支付標準上取得突破性進展，建立健全既符合市場法則又適應醫(yī)療行業(yè)特點的定價機制和支付標準，才可能產生“不用揚鞭自奮蹄”的驅動效應，真正實現在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買基礎的價值醫(yī)療，促進“三醫(yī)”協(xié)同高效發(fā)展。
第三，大力推進醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管這項關鍵性改革。醫(yī)?；鸶鞣N形式的浪費、流失嚴重(既有過度、無效治療方面的問題，也有欺詐騙保方面的問題)是嚴重危害深化醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展，直接損害人民群眾切身利益的突出矛盾和問題，也是社會普遍關注的熱點。推進醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體制機制改革無疑是深化醫(yī)保改革和公立醫(yī)院高質量發(fā)展共同關心的關鍵性改革。應當全面系統(tǒng)地總結近年來多方參與、多措并舉，協(xié)同監(jiān)管、共同遏制醫(yī)?；鹆魇А绤柎驌羝墼p騙保、維護基金安全工作經驗的基礎上，借鑒抗疫期間形成的“聯防聯控”機制的成功經驗，建立健全多方參與、多措并舉、協(xié)同治理的醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體制機制，形成多措并舉、上下呼應、左右聯動、梯次互補的立體綜合醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局，確保醫(yī)保基金安全和使用效率，夯實醫(yī)保改革和公立醫(yī)院高質量可持續(xù)發(fā)展的物質基礎。沒有這個物質基礎作為支撐，遑論醫(yī)保改革與公立醫(yī)院高質量發(fā)展。
協(xié)同改革、良性互動，是推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的關鍵一招
2021年，國辦印發(fā)的《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)中明確指出，我國公立醫(yī)院在管理模式、管理方法等諸多方面由于受陳舊的思維方式和傳統(tǒng)的管理體制的約束和影響，對新的收入機制、支付改革、醫(yī)?；鸱诸惙猪楊A算管理、績效考核等還不適應;在促進集采中標創(chuàng)新藥進醫(yī)院等諸多方面與醫(yī)保改革和人民群眾的現實需要還不適配;在科學化、精細化、智能化的醫(yī)院管理等方面還缺乏切實可行的導向規(guī)范。因此，必須通過深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其是加大與醫(yī)保協(xié)同性(適應性改革)的力度，才能適應新階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的特點，才能和醫(yī)保改革同頻共振，才能適應人民群眾對公立醫(yī)院的企盼。為此，必須實現“三大邏輯轉向”，即在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張轉向提升質量效益;在管理方式上，由粗放管理轉向精細化管理;在資源配置和創(chuàng)新激勵上，由重物質要素轉向重人力資源發(fā)展和薪酬榮譽激勵。
《意見》對公立醫(yī)院高質量發(fā)展提出了全面系統(tǒng)明確的要求，有許多具有時代性、創(chuàng)新性的提法和論述，諸如“學科建設是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的靈魂”“科學管理是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的關鍵”“培養(yǎng)崇德敬業(yè)、求精創(chuàng)新、人文關懷的醫(yī)院文化”等，應當深入學習全面貫徹落實。這里僅就收入機制和激勵機制方面的適應性改革，談一點粗淺認識。
一方面，采取科學合理可行的收入機制是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的物質基礎?！扒蓩D難為無米之炊”，這是盡人皆知的常識，而“自己找米下鍋”，已被實踐證明容易丟掉公益性，產生趨利行為亦不可取。在當前經濟形勢下指望財政再多投入不大可能，唯一正確可行的辦法是依靠改革，靠改革吃飯。通過醫(yī)保支付制度改革，如DRG/DIP等支付方式改革(其本質是醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買)，優(yōu)化醫(yī)療服務價格等改革，建立健全真正管用高效的醫(yī)保支付機制(對公立醫(yī)院而言就是最主要的收入并非“補償”)。目前，我國醫(yī)保支付機制改革，主要是DRG/DIP支付方式改革，正在深入推進，對醫(yī)院管理、醫(yī)生行為、就醫(yī)習慣等都將產生深刻影響。雖然目前醫(yī)療機構不適應，醫(yī)保經辦也缺乏經驗，暴露出不少矛盾和問題，但必須堅持深入推進。通過這項改革，逐步達到醫(yī)保和政府投入占到醫(yī)院收入的80%，服務收入占醫(yī)療收入的60%。通過全面預算管理、成本控制、合理配置資源等舉措，確保公立醫(yī)院能在堅持公益性，確?；踞t(yī)療服務在“價值醫(yī)療”基礎上的高質量發(fā)展。
另一方面，實施薪酬制度改革，建立健全現代薪酬制度，是激活公立醫(yī)院高質量發(fā)展的新動力。要積極推進體現醫(yī)務人員特殊勞動價值，以崗位工作量為核心的崗位聘任和薪酬激勵制度，應當允許公立醫(yī)院突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療收入主要用于人員獎勵。應當摒棄院科兩級與收入掛鉤的薪酬分配，積極探索以學科發(fā)展水平、服務能力和難度復雜要素為績效考核和分配導向的薪酬調整機制，這樣才能充分調動廣大醫(yī)務人員推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的積極性、主動性和創(chuàng)造性。
京公網安備 11010802036726號
