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隨著醫(yī)保改革持續(xù)向縱深推進(jìn)，越來(lái)越多的救命救急藥品納入醫(yī)保基金支付范圍，顯著減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，醫(yī)?；菝裾咴卺尫偶t利的同時(shí)，也被不法分子視作“唐僧肉”，利用報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用與市場(chǎng)價(jià)格的價(jià)差或者不同區(qū)域間的報(bào)銷待遇差倒賣醫(yī)保藥品謀取私利。近年來(lái)，各地查處多起大案要案，回流藥正逐漸形成收購(gòu)、集中、分裝、運(yùn)輸、銷售全流程，開(kāi)藥人、藥販、藥品批發(fā)公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多主體相互勾連的地下產(chǎn)業(yè)鏈。
回流藥屢禁難絕，多重偽裝、復(fù)雜鏈條交織成醫(yī)保監(jiān)管“根治之困”
倒賣藥品歷時(shí)長(zhǎng)久，在醫(yī)保制度建立之前，收藥小廣告就像“牛皮癬”一樣遍布在醫(yī)院、藥店周邊。隨著醫(yī)保待遇越來(lái)越好，監(jiān)管力度越來(lái)越大，回流藥犯罪方式也越來(lái)越“成熟”。
一是開(kāi)藥人將倒賣意圖隱藏在真實(shí)購(gòu)藥需求中，難以甄別。比如高血壓患者同時(shí)購(gòu)買多種降壓藥用于降壓，只服用其中一種而將其他藥品轉(zhuǎn)售，或者按照說(shuō)明書(shū)最大用量購(gòu)藥，只服用一部分而將剩余部分轉(zhuǎn)售。檢查中不難發(fā)現(xiàn)很多患者甚至一天橫跨多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。
二是回流藥“藏匿”在網(wǎng)絡(luò)中，渠道隱蔽。藥販子多通過(guò)微信、QQ、小紅書(shū)等社交平臺(tái)發(fā)布收藥信息，再將藥品偽裝成茶葉等物品通過(guò)物流快遞加價(jià)銷往全國(guó)各地，渠道相對(duì)隱蔽。
三是回流藥多采取“易容術(shù)”，改頭換面。非法收購(gòu)的藥品，小部分被直接兜售給無(wú)法通過(guò)正規(guī)渠道購(gòu)藥的患者(比如購(gòu)買醫(yī)保報(bào)銷后的低價(jià)司美格魯肽用于減肥)，而絕大部分藥品則被再次包裝后，偽裝成正規(guī)渠道藥品銷售至藥店或者網(wǎng)絡(luò)售藥平臺(tái)。有的私刻公章、偽造票據(jù)，冒充正規(guī)渠道藥品給機(jī)構(gòu)供貨;有的委托專業(yè)“過(guò)票”公司訂單式開(kāi)具相應(yīng)票據(jù)造假;有的騙保團(tuán)伙甚至專門(mén)成立“過(guò)票”公司全鏈條造假。此類情況憑醫(yī)保監(jiān)管手段難以發(fā)現(xiàn)。
四是環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，查處不易。倒賣醫(yī)保藥品通常由套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉(zhuǎn)手賣藥等多環(huán)節(jié)組成，涉及的參保人、藥販子、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥代表等均屬于黑色產(chǎn)業(yè)鏈的“利益共同體”，案件調(diào)查需醫(yī)保數(shù)據(jù)、手機(jī)數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)賬記錄、物流支付記錄、犯罪嫌疑人口供、藥品實(shí)物證據(jù)等多維度佐證，需要醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、財(cái)政、稅務(wù)、公安等不同部門(mén)共同配合，難度較大。鑒于以上種種原因，回流藥已經(jīng)成為了醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的“毒瘤”，嚴(yán)重侵蝕醫(yī)?；鸢踩?，危害群眾用藥安全，制約醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
藥品追溯碼如何治本?全鏈條溯源是關(guān)鍵
回流藥之所以能長(zhǎng)期藏身于藥品流通體系，核心問(wèn)題在于追溯鏈條斷裂，導(dǎo)致三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題難以解決：藥品從哪家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)流出?經(jīng)何人之手進(jìn)入非法流通渠道?最終流向哪些終端網(wǎng)點(diǎn)?通過(guò)積極發(fā)揮醫(yī)保支付的牽引驅(qū)動(dòng)作用，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采集應(yīng)用追溯碼的主動(dòng)性，從藥品銷售終端即醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端將藥品追溯碼采集至國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥品追溯信息的全流程、全鏈條采集，再對(duì)采集的藥品追溯碼數(shù)據(jù)開(kāi)展分析，從中發(fā)現(xiàn)同一藥品追溯碼被多次醫(yī)保報(bào)銷的情況予以精準(zhǔn)打擊，便是回流藥的治本之道。
怎么篩?一盒藥品只能醫(yī)保報(bào)銷一次，相對(duì)應(yīng)的，一個(gè)藥品追溯碼只能產(chǎn)生一條醫(yī)保結(jié)算記錄，如果同一個(gè)藥品追溯碼被兩次甚至多次醫(yī)保結(jié)算，就勢(shì)必存在異常，這是運(yùn)用藥品追溯碼開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管的底層邏輯。結(jié)合回流藥的現(xiàn)實(shí)路徑，就可以構(gòu)建倒賣藥品大數(shù)據(jù)篩查模型，篩查疑點(diǎn)線索，同時(shí)針對(duì)不同情況區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并開(kāi)展核查。比如在不同省份、不同地市被重復(fù)報(bào)銷的藥品追溯碼是最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，在同地市不同機(jī)構(gòu)被重復(fù)報(bào)銷的藥品追溯碼風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)次之。在同機(jī)構(gòu)間被重復(fù)報(bào)銷的藥品追溯碼則更可能是串換藥品或者采集不規(guī)范。
怎么查?回流藥疑點(diǎn)數(shù)據(jù)要關(guān)注結(jié)算時(shí)間先后，先結(jié)算的查處參保人倒賣藥品，后結(jié)算的查處藥店非法收售回流藥?？煞秩阶?。
第一步：查批次號(hào)。在“碼上放心”平臺(tái)輸入相關(guān)藥品追溯碼，獲取對(duì)應(yīng)的批次號(hào)及準(zhǔn)確藥品信息。第二步：查進(jìn)貨票據(jù)。主要核查發(fā)票和隨貨同行單。若無(wú)法提供，非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品。需進(jìn)一步確認(rèn)藥品渠道來(lái)源，及時(shí)固定證據(jù)。若能夠提供，核實(shí)真?zhèn)?。藥店在與藥品批發(fā)企業(yè)開(kāi)展線下業(yè)務(wù)合作時(shí)，會(huì)交換雙方資質(zhì)，資質(zhì)中含藥批公司委托開(kāi)展業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)員的身份信息，含隨貨同行單樣式，含公司各類印章樣式。通過(guò)與資質(zhì)證明的材料進(jìn)行比對(duì)，可初步判斷真?zhèn)?。第三步：查藥品?shí)物。對(duì)藥店庫(kù)存的藥品，可以通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一平臺(tái)APP“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”模塊抽樣查詢，核查是否仍存在已被銷售1次或多次的藥品，如果有，查扣藥品，固定證據(jù)，擴(kuò)大案值。
怎么處理?可分兩大類情形：一是主觀故意購(gòu)進(jìn)回流藥。一般是從藥販子手中直接購(gòu)進(jìn)，沒(méi)有相關(guān)票據(jù)，對(duì)私轉(zhuǎn)賬。建議可以直接解除協(xié)議，追回相應(yīng)醫(yī)保資金，予以行政處罰，并移交藥監(jiān)、公安等部門(mén)聯(lián)合處理。二是非主觀故意購(gòu)進(jìn)回流藥。又可分兩種情況，一是未履行藥品驗(yàn)收和責(zé)任，未核驗(yàn)票據(jù)真?zhèn)危瑥穆殬I(yè)騙保人處購(gòu)進(jìn)了“偽裝”成正規(guī)渠道藥品的回流藥，建議可以暫停醫(yī)保結(jié)算，并予以約談、警示教育等方式進(jìn)行處理。
二是從正規(guī)互聯(lián)網(wǎng)批發(fā)售藥平臺(tái)購(gòu)進(jìn)藥品，如藥師幫等，具備隨貨同行單、發(fā)票等相應(yīng)票據(jù)，價(jià)格無(wú)明顯異常，誤購(gòu)入了回流藥，建議可進(jìn)一步強(qiáng)化藥品驗(yàn)收責(zé)任，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用國(guó)家醫(yī)保APP的藥品追溯查詢功能對(duì)購(gòu)進(jìn)的藥品進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)已被醫(yī)保結(jié)算的，直接拒收。
以黑龍江省第一階段藥品追溯碼倒賣疑點(diǎn)核查情況來(lái)看，運(yùn)用藥品追溯碼打擊“回流藥”可謂精準(zhǔn)高效，查處了一批倒賣醫(yī)保藥品的定點(diǎn)零售藥店，向藥監(jiān)、公安等部門(mén)移交了一批違法違規(guī)問(wèn)題線索，起到了很好的震懾作用，對(duì)藥品行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展也起到了一定治理作用。
但也側(cè)面反映一個(gè)現(xiàn)狀，因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采集不規(guī)范導(dǎo)致的同一藥品追溯碼被重復(fù)醫(yī)保結(jié)算的情況依然普遍，一方面對(duì)此項(xiàng)工作重視程度不夠，認(rèn)為只要采了就行，對(duì)準(zhǔn)確性、唯一性未進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)和管理，一定程度上增加了數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)檢查的工作成本。另一方面當(dāng)前機(jī)構(gòu)系統(tǒng)預(yù)警功能需進(jìn)一步提升。機(jī)構(gòu)普遍缺乏有效的智能校驗(yàn)和預(yù)警功能，對(duì)采集錯(cuò)誤不能第一時(shí)間“事前提醒”，從而導(dǎo)致藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算現(xiàn)象的泛濫滋生，需從源頭強(qiáng)化治理。
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