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醫(yī)療服務(wù)價格是人民群眾最直接最現(xiàn)實的利益問題，涉及醫(yī)療機構(gòu)等各方利益，一直備受關(guān)注。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、保障人民群眾健康權(quán)益、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展等方面具有重要作用。2021年黨中央、國務(wù)院決策部署改革試點以來，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門以落實基本醫(yī)療服務(wù)公益性為導(dǎo)向，全面建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，系統(tǒng)規(guī)范價格項目，指導(dǎo)試點地區(qū)探索建立健全適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的價格形成機制，促進提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務(wù)的質(zhì)量和水平，控制人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，取得階段性積極成效。
夯基礎(chǔ)，全國醫(yī)療服務(wù)價格項目統(tǒng)一規(guī)范進入“快車道”
長期以來，醫(yī)療服務(wù)價格實行各省屬地管理，由地方醫(yī)藥價格主管部門制定價格項目、確定價格水平，地區(qū)之間價格項目的數(shù)量、內(nèi)涵、顆粒度差異較大，醫(yī)院計費繁瑣，群眾看不懂，無法很好地兼容新技術(shù)。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，要求規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目，使價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，更能適應(yīng)臨床診療和價格管理需要。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實，把統(tǒng)一規(guī)范價格項目作為重要改革任務(wù)，組織專家團隊以服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向梳理制定全國醫(yī)療服務(wù)價格項目，按照“成熟一批、發(fā)布一批”的工作思路，加快編制出臺醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。各地根據(jù)立項指南陸續(xù)規(guī)范本地區(qū)價格項目政策，規(guī)范收費、減少亂收費，支持創(chuàng)新、維護公益性。目前已編制發(fā)布27批立項指南，呈現(xiàn)以下突出亮點。
一是支持創(chuàng)新，促進增量發(fā)展。醫(yī)保既是民生工作，又是經(jīng)濟工作。大家習(xí)慣于把醫(yī)保工作職能局限在民生領(lǐng)域，實際上，醫(yī)保不僅從支付政策上帶動藥品、耗材、設(shè)備等領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)發(fā)展，還可以從價格政策上助推創(chuàng)新發(fā)展。2024年以來，按照國務(wù)院關(guān)于落實一攬子增量政策的決策部署精神，國家醫(yī)保局密切關(guān)注科技創(chuàng)新在醫(yī)療領(lǐng)域的新發(fā)展，從價格項目管理等方面入手，暢通新技術(shù)的收費通道，推動高水平科技創(chuàng)新成果進入臨床應(yīng)用，既助力改善群眾健康水平，又助力滿足臨床急需的新技術(shù)新產(chǎn)品加快收益回報，賦能科技創(chuàng)新在醫(yī)療領(lǐng)域率先發(fā)力。比如，神經(jīng)系統(tǒng)類立項指南專門設(shè)立侵入式腦機接口置入費、取出費、非侵入式腦機接口適配費等價格項目，腦機接口技術(shù)成熟獲批進入臨床后，可快速進入臨床應(yīng)用并收費，明確科技創(chuàng)新回報預(yù)期，價格項目發(fā)布當(dāng)日，資本市場腦機接口板塊反響積極。再比如，心血管類立項指南適應(yīng)第三代植入式“人工心臟”手術(shù)收費需要，新增心室輔助裝置植入費、取出費、心臟植入式裝置適配費等價格項目，分別解決手術(shù)植入、手術(shù)取出、術(shù)后調(diào)試等醫(yī)療服務(wù)計價收費問題，有助于“人工心臟”植入在臨床的推廣。這些增量項目，盡管沒有納入醫(yī)保支付，但對科技創(chuàng)新予以了賦能。
二是項目統(tǒng)一，引導(dǎo)診療規(guī)范。履行醫(yī)療價格管理部門職責(zé)，國家醫(yī)保局系統(tǒng)性出臺了價格項目立項指南，總體思路是在衛(wèi)生健康部門醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，對相同服務(wù)產(chǎn)出相關(guān)的價格項目進行“合并同類項”，有不同步驟的歸并，有不同術(shù)式的合并，也有不同流派的規(guī)范。以中醫(yī)針法類立項指南為例，將現(xiàn)行的舌針、鼻針、腹針、腕踝針、手針、面針、口針等項目進行整合，統(tǒng)一稱為“常規(guī)針法”，整合后的價格項目顆粒度提升，未來有針法的新技術(shù)新場景的也可兼容收費需求，避免掛一漏萬。同時，堅持以臨床需要為導(dǎo)向，堅持當(dāng)合則合、宜分則分，總的目標(biāo)是讓價格項目更好計價。而價格項目統(tǒng)一，將有力引導(dǎo)診療行為持續(xù)走向規(guī)范。例如，國家醫(yī)保局持續(xù)關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域“消費升級”趨勢，對于市場化程度比較高的醫(yī)療領(lǐng)域，如口腔正畸、整形美容等，通過立項指南等方式規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)的收費項目，也有助于引領(lǐng)市場化的醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。
三是目標(biāo)導(dǎo)向，緊貼社會需求。國家醫(yī)保局聚焦群眾多樣化就醫(yī)需求，促進補齊醫(yī)療服務(wù)短板，推出一批新的價格項目。為了更好地照顧老人，新設(shè)“免陪照護服務(wù)”“上門服務(wù)費”“床旁超聲”“安寧療護”等價格項目，其中“免陪照護服務(wù)”已在27個省份落地實施，價格水平相對適中，有支付意愿的患者家屬可自愿選擇免陪照護，從繁雜的陪護負擔(dān)中解放出來。為呵護“小的”，新設(shè)“早產(chǎn)兒護理”“新生兒護理”等價格項目，明確加收政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)為小朋友提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為助力構(gòu)建生育友好型社會，新增“分娩鎮(zhèn)痛”“導(dǎo)樂分娩”“親情陪產(chǎn)”等價格項目，支持醫(yī)療機構(gòu)提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務(wù)，改善生育醫(yī)療條件。為低空經(jīng)濟、醫(yī)療急救以及相關(guān)的高端保險等行業(yè)賦能，新增“航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運”價格項目，涵蓋了固定翼飛機、直升飛機等各類航空器為患者提供的轉(zhuǎn)運服務(wù)，促進了非基本醫(yī)保報銷領(lǐng)域更廣泛的服務(wù)供給。此外，為實現(xiàn)本人手機可閱、同行跨機構(gòu)可調(diào)、醫(yī)保部門可查，在放射檢查類立項指南明確提供“數(shù)字影像處理和上傳存儲服務(wù)”作為檢查項目的應(yīng)盡義務(wù)，公立醫(yī)療機構(gòu)不能提供相關(guān)服務(wù)的要降低收費標(biāo)準，推動檢查結(jié)果互認，方便保存與獲取和歷史比對。
四是區(qū)分難度，體現(xiàn)勞務(wù)價值。在立項指南編制過程中，國家醫(yī)保局充分尊重臨床實際，按照各方意見對技術(shù)勞務(wù)價值高、風(fēng)險程度大的復(fù)雜情況和復(fù)雜操作，區(qū)分常規(guī)和復(fù)雜情形，或者增加加收項，以充分體現(xiàn)技術(shù)難度差異。以“陰道分娩”為例，根據(jù)復(fù)雜程度分別設(shè)立“陰道分娩(常規(guī))”和“陰道分娩(復(fù)雜)”，將瘢痕子宮、巨大兒、胎兒臀位、肩難產(chǎn)等分娩難度及風(fēng)險大等情況列為“陰道分娩(復(fù)雜)”。同時，根據(jù)勞務(wù)付出情況，科學(xué)確定計價單位，將“胎心監(jiān)測”“陰道分娩”“羊膜腔穿刺”等可能涉及多胎的項目，計價單位明確為“胎/次”，從價格項目層面指導(dǎo)地方醫(yī)保部門關(guān)注勞務(wù)價值。
五是項目清晰，利于執(zhí)行監(jiān)督。立項指南對存量價格項目進行系統(tǒng)性重塑，無論是項目名稱、服務(wù)產(chǎn)出、價格構(gòu)成，還是加收項、擴展項都更加準確，更加清晰，實現(xiàn)技術(shù)規(guī)范與收費規(guī)范既緊密銜接又科學(xué)分離，“技術(shù)歸技術(shù)，收費歸收費”。同步編制映射關(guān)系表，將立項指南價格項目、國家編碼項目和《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范(2023年版)》三者間進行映射，提供給地方參考，指導(dǎo)各地編制本地區(qū)映射關(guān)系表。各地對接落實立項指南后，醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格項目和價格水平，合法合規(guī)收費，減少醫(yī)務(wù)人員計費的事務(wù)性負擔(dān)，“讓醫(yī)院收費更清楚，讓患者付費更明白”。
建機制，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點穩(wěn)步推進
按照2021年5月中央全面深化改革委員會審議通過的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》部署要求，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門指導(dǎo)河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山等五個城市開展改革試點，指導(dǎo)內(nèi)蒙古、浙江、四川等三個試點省份啟動全省(自治區(qū))試點，總體思路是通過調(diào)價實踐探索建立新的價格形成機制。
一是總量調(diào)控?！叭麽t(yī)改”的重要經(jīng)驗是有效控制醫(yī)療費用過快增長，通過更高層次、更大范圍的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，為更好保障人民群眾病有所醫(yī)創(chuàng)造良好的改革條件。五個試點城市積極建立更可持續(xù)的價格管理總量調(diào)控機制，均按照“歷史基數(shù)+合理增長”建立測算模型，確定年度可用調(diào)價總金額，確保醫(yī)療服務(wù)價格總量與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源和醫(yī)保基金承受力相匹配，人民群眾、醫(yī)?；稹⒇斦灰騼r格改革大幅增加額外負擔(dān)。
二是分類管理。五個試點城市通過建立規(guī)范有序的價格分類形成機制，將醫(yī)療服務(wù)分為通用項目和復(fù)雜項目兩類進行分類管理。一類是服務(wù)量大、標(biāo)準化同質(zhì)化程度高的通用型項目，如診查、護理等，群眾對價格關(guān)注度高，改革方向是政府負責(zé)管住管好價格基準，允許不同區(qū)域、不同層級的醫(yī)療機構(gòu)圍繞統(tǒng)一基準適當(dāng)浮動，取得積極效果。另一類是技術(shù)復(fù)雜、操作難度大的復(fù)雜型項目，如冠脈支架置入術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，集中體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、經(jīng)驗、勞務(wù)價值，群眾對其內(nèi)在價值更認同，對適度上調(diào)價格更理解。改革方向是政府發(fā)揮好“定規(guī)則、當(dāng)裁判”的作用，引入醫(yī)療機構(gòu)參與形成。
三是動態(tài)調(diào)整。五個試點城市建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，明確調(diào)價的啟動條件和約束條件，解決了“調(diào)不調(diào)、何時調(diào)”的窗口難題。2022年以來，五個試點城市已按新機制平穩(wěn)實施兩輪調(diào)價，首輪調(diào)價于2023年1月落地，累計調(diào)價金額3.52億元，涉及1398項項目價格;次輪調(diào)價于2024年1月落地，調(diào)價金額6.31億元，涉及5076項項目價格。
從改革試點監(jiān)測評估情況看，五個試點城市持續(xù)完善改革試點具體方案和調(diào)價規(guī)則，已建立新的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，立足人民群眾和醫(yī)保基金支撐能力，引入公立醫(yī)院參與價格形成，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格杠桿功能，總體符合改革試點預(yù)期。其一，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動顯著加強。改革試點吸收“三明醫(yī)改”的核心經(jīng)驗，實現(xiàn)醫(yī)院控費和醫(yī)療調(diào)價雙向掛鉤，醫(yī)藥費用控制好則調(diào)價總量大，費用控制弱則調(diào)價總量少，壓實醫(yī)院控費責(zé)任，讓醫(yī)院改革紅利“看得見、摸得著”。其二，新機制對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮積極作用。五個試點城市調(diào)漲項目集中在手術(shù)、治療類項目，調(diào)降項目集中在檢查檢驗類項目，一大批體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)項目的價格矛盾得到緩解，一些以設(shè)備物耗為主的檢查治療價格逐步降低。其三，新機制得到醫(yī)院和群眾的積極肯定。五個試點城市醫(yī)務(wù)人員認為，“新機制將尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議落到了實處，醫(yī)生真真切切感受到了鼓舞?！碧貏e是復(fù)雜項目報價機制，改革為醫(yī)院和醫(yī)生基于專業(yè)判斷提出調(diào)價意見、在總量范圍內(nèi)“精打細算”提出調(diào)價方案意見。
2024年3月，為穩(wěn)步推動改革鋪向全國，國家醫(yī)保局會同財政、衛(wèi)生健康部門共同遴選了內(nèi)蒙古、浙江、四川作為全省(自治區(qū))試點省份，在更大范圍、更高層次上持續(xù)深化機制性改革。目前，三個試點省份正在開展首輪調(diào)價工作。
調(diào)價格，賦能醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)健康運行
2019年國家醫(yī)保局部署建立和完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。2021年《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》明確建立靈敏有序的動態(tài)調(diào)整機制，具體來說就是確定醫(yī)療服務(wù)調(diào)價的觸發(fā)機制，什么情況下可以調(diào)，什么情況下不能調(diào)，都要有章可循，綜合考慮社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)院改革績效、醫(yī)保和患者承受能力等因素，科學(xué)把握調(diào)價窗口和節(jié)奏，穩(wěn)定價格預(yù)期。
2022年全國31省(自治區(qū)、直轄市)均已按照“設(shè)置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)價”的基本思路，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，并連續(xù)三年開展評估，將評估結(jié)果轉(zhuǎn)化為調(diào)價決策。其中，2022年17個省份經(jīng)評估開展調(diào)價，2023年28個省份經(jīng)評估開展調(diào)價，2024年15個省份經(jīng)評估開展調(diào)價。截至2024年底，醫(yī)療服務(wù)價格總水平較2018年累計上漲約22.3%，其中護理、中醫(yī)、診查、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)技術(shù)價值和勞動付出的項目漲幅更高，如特級護理價格普遍上調(diào)至每日150元左右，輸液港置入費普遍上調(diào)至700元左右，醫(yī)療機構(gòu)從真正體現(xiàn)醫(yī)技護的產(chǎn)出中獲得更多回報，有力推動公立醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。與此同時，國家醫(yī)保局自2024年開始，統(tǒng)一部署開展醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范治理專項行動，聚焦以物耗為主、量大、虛高的檢查檢驗項目，分析區(qū)域間價格和成本情況，分批指導(dǎo)高價省份合理下調(diào)檢查檢驗類價格水平，比如，某省B型鈉尿肽測定由330元/項降至180元/項，某省糖化血紅蛋白測定由88元/次降至30元/次，通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整，持續(xù)將醫(yī)療價格導(dǎo)入符合公益性和社會價值取向的軌道。
總體上看，雖然各年度調(diào)價統(tǒng)籌地區(qū)有多有少，調(diào)價金額總量有高有低，調(diào)價項目數(shù)量有多有少，但機制化調(diào)價保障了調(diào)價作為日常工作有規(guī)可循，遵循客觀評價指標(biāo)，調(diào)價快慢由客觀因素決定，制度化常態(tài)化運行醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制符合改革部署要求，符合客觀實際。但也有醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員認為醫(yī)療服務(wù)價格上漲低于預(yù)期，希望體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)的價值多漲一點。
從過去三年調(diào)價實踐來看，部分地區(qū)不符合調(diào)價啟動條件，主要原因是受客觀條件所限：一是部分地區(qū)居民醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行壓力加大，醫(yī)療服務(wù)價格“漲不了”。近年來，職工醫(yī)?；疬\行狀況良好，但部分統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保出現(xiàn)當(dāng)期赤字，無法支撐大規(guī)模漲價。長期來看，過快的醫(yī)藥總費用增速可能為經(jīng)濟社會發(fā)展帶來負擔(dān)，從2018年至2024年短短六年間，醫(yī)?；鹬С鲆褟?.70萬億增至2.97萬億，年均增速達11%。二是公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用增速超標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)價格“不能漲”。“三明醫(yī)改”實踐證明，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)漲的前提是有效的醫(yī)療控費。目前，各地床位規(guī)模擴張和老齡化等因素也客觀上推動醫(yī)藥費用過快增長，2023年住院率升至22%，2024年度自評不符合調(diào)價條件的省份中，13個省份醫(yī)藥費用增速超15%。三是體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新藥新項目需要支持，醫(yī)療服務(wù)價格“漲不動”。雖然集采有效控制藥品耗材費用增速，但減負騰出來一定的費用空間，既要用于吸納更多的好藥新藥進入醫(yī)保，還要用于促進新醫(yī)療技術(shù)項目進入臨床應(yīng)用，一定程度分流了對現(xiàn)有價格項目的支持。醫(yī)保部門也希望醫(yī)療機構(gòu)多支持集采，多支持控制不合理費用，這樣社會和醫(yī)保才更有意愿和能力接納醫(yī)療價格合理上調(diào)。四是堅守公立醫(yī)療機構(gòu)公益性，醫(yī)療服務(wù)價格“不宜快漲大漲”。習(xí)近平總書記強調(diào)，無論社會發(fā)展到什么程度，我們都要毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上。這就要求公立醫(yī)療機構(gòu)不僅要執(zhí)行公益性的價格，也要在此基礎(chǔ)上加強內(nèi)部精細化管理，理順利益?zhèn)鲗?dǎo)機制，既調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，又不能走全盤市場化、商業(yè)化的路子，才能更好保障廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。
謀長遠，繪制醫(yī)療服務(wù)價格改革系統(tǒng)藍圖
下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的系統(tǒng)性工程，通過價格杠桿撬動醫(yī)療技術(shù)與產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。
一是全面深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點。指導(dǎo)內(nèi)蒙古、浙江、四川等3個試點省份完成首輪調(diào)價。指導(dǎo)5個試點城市發(fā)揮統(tǒng)籌推進相關(guān)改革。開展改革試點全面總結(jié)，形成可復(fù)制可推廣的改革經(jīng)驗，為全面推開醫(yī)療服務(wù)價格改革做好充分準備。
二是加快編制立項指南并推動落地。繼續(xù)開展醫(yī)療服務(wù)價格項目質(zhì)量提升專項行動，盡快全面完成立項指南編制工作，形成醫(yī)療服務(wù)價格項目領(lǐng)域統(tǒng)一的“通用名”。指導(dǎo)各地及時跟進，在2025年底前對接落實，實現(xiàn)全國醫(yī)療價格項目基本統(tǒng)一規(guī)范。
三是處理好集采改革、支持創(chuàng)新與上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格的關(guān)系。堅定不移推進集采改革，擠出虛高藥價空間，為更好支持創(chuàng)新藥、新醫(yī)療技術(shù)、上調(diào)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格創(chuàng)造客觀條件。在人民群眾和醫(yī)保基金總體負擔(dān)可承擔(dān)的前提下，平衡好創(chuàng)新藥、新技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展需要。
四是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格，賦能技術(shù)和產(chǎn)業(yè)。支持符合調(diào)價條件、醫(yī)?；疬\行平衡的地區(qū)加快開展調(diào)價工作，優(yōu)先安排調(diào)整護理、診查、手術(shù)、中醫(yī)等技術(shù)勞務(wù)占比高的項目價格，通過價格杠桿支持提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。旗幟鮮明支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，指導(dǎo)地方醫(yī)保部門用好現(xiàn)有項目兼容、附條件新增、重大創(chuàng)新綠色通道等新增價格項目渠道，促進高水平創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品加快臨床轉(zhuǎn)化。
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