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隨著慢性非傳染性疾病成為我國(guó)公共衛(wèi)生與全民健康的重大挑戰(zhàn)，其預(yù)防與控制亟需加強(qiáng)。醫(yī)防融合作為一種新興的健康管理模式，通過整合醫(yī)療與公共衛(wèi)生資源，逐步成為應(yīng)對(duì)慢性病挑戰(zhàn)的重要策略。
文章旨在借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，為剖析我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)防融合實(shí)踐中的不足與挑戰(zhàn)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)防融合機(jī)制的創(chuàng)新與實(shí)踐提供理論支持與實(shí)踐參考。通過梳理國(guó)內(nèi)外醫(yī)防融合的特色實(shí)踐模式與發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合我國(guó)醫(yī)防融合政策支持狀況與國(guó)家試點(diǎn)工作開展情況，分析和探討了慢性病照護(hù)模式(CCM)、慢性病照護(hù)擴(kuò)展模式(ECCM)、創(chuàng)新型慢性病管理框架(ICCC)、界首模式、介休樣板等不同醫(yī)防融合模式的內(nèi)涵與應(yīng)用。
從現(xiàn)有實(shí)踐來看，國(guó)內(nèi)慢性病醫(yī)防融合模式取得了初步成效，在政策導(dǎo)向、服務(wù)模式、實(shí)踐探索等方面積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。然而，現(xiàn)有醫(yī)防融合模式的構(gòu)建策略及作用機(jī)制在科學(xué)性和有效性方面仍面臨挑戰(zhàn)。
慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)已成為我國(guó)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題。《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》顯示，2019年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占比高達(dá)88.5%，成為居民死亡的主要原因，其中心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%。因此，探索慢性病預(yù)防、診療與管理新路徑，開展深入研究的新思路，顯得尤為緊迫和必要。
醫(yī)防融合是有益于慢性病防治實(shí)踐的新理念，通過整合醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的醫(yī)療衛(wèi)生資源，建設(shè)組織管理、服務(wù)供給、資源配置等多個(gè)維度的有機(jī)協(xié)同與有效銜接，將“治病”和“防病”有機(jī)結(jié)合，將醫(yī)療、預(yù)防相互滲透，融為一體，優(yōu)化改善慢性病預(yù)防控制和疾病診療的各項(xiàng)工作，建設(shè)全人群、全周期、全方位的健康管理體系。
當(dāng)前，國(guó)家通過加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，推動(dòng)家庭醫(yī)生與居民的橫向簽約服務(wù)，促進(jìn)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的縱向有效聯(lián)動(dòng)，逐步形成醫(yī)防融合的政策導(dǎo)向和實(shí)踐框架。該種模式通過強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的協(xié)調(diào)發(fā)展，推動(dòng)全社會(huì)健康管理的深入實(shí)施，為應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的慢性病挑戰(zhàn)提供了解決新方案。然而，盡管此模式在政策層面已有所推進(jìn)，但是現(xiàn)行的慢性病防控模式實(shí)踐仍未能有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合機(jī)制，諸如服務(wù)能力不足、信息傳遞不暢、各方協(xié)同不足等問題仍然存在，限制了醫(yī)防融合作用的充分發(fā)揮。
因此，本文系統(tǒng)梳理和歸納國(guó)內(nèi)外慢性病醫(yī)防融合的發(fā)展?fàn)顩r與實(shí)踐模式，通過深入剖析不同醫(yī)防融合實(shí)踐及相應(yīng)支持性政策，為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)防融合機(jī)制創(chuàng)新與實(shí)踐應(yīng)用提供借鑒和參考，更有效地促進(jìn)我國(guó)慢性病防控體系的完善與優(yōu)化，推動(dòng)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮醫(yī)防融合在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和健康中國(guó)建設(shè)中的重要抓手作用。
一、國(guó)外整合型慢病管理實(shí)踐模式
事實(shí)上，由于國(guó)際與國(guó)內(nèi)社會(huì)宏觀治理體系、衛(wèi)生服務(wù)體系以及醫(yī)療保障制度的明顯差別，國(guó)際上并未達(dá)成一致的慢性病“醫(yī)防融合”術(shù)語。
1996年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)明確提出構(gòu)建整合衛(wèi)生服務(wù)體系(Integrated Health Services)，將其定義為“將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起，根據(jù)健康需求，協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為人群提供終身連貫的服務(wù)”。
在慢性病管理領(lǐng)域，許多國(guó)家和地區(qū)通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的方法，在各自的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)形成了特定的整合型慢病管理模式，強(qiáng)調(diào)各環(huán)節(jié)的協(xié)同與連貫，在全球范圍內(nèi)逐步推廣。
本部分梳理國(guó)際典型的整合型慢病管理模式，整理歸納國(guó)際整合型慢病管理模式的表現(xiàn)形式、內(nèi)涵要素和作用規(guī)律。
01慢性病照護(hù)模式
慢性病照顧模式(Chronic Care Model，CCM)是全球最早且廣泛應(yīng)用的慢性病綜合照顧模式，旨在彌補(bǔ)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的不足，以滿足慢性病患者需求為導(dǎo)向，為衛(wèi)生服務(wù)組織提供全面框架，改善慢性病患者預(yù)后。CCM是衛(wèi)生政策、醫(yī)務(wù)人員和患者共同干預(yù)的慢性病管理組織形式，它整合了六大要素：衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)和社區(qū)資源。
與傳統(tǒng)慢性病管理模式不同，CCM創(chuàng)新地將慢性病管理從單一疾病治療轉(zhuǎn)向綜合健康服務(wù)，強(qiáng)調(diào)將慢性病患者的日常照護(hù)從急性和反應(yīng)性模式轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶?、?jì)劃性和以人群為基礎(chǔ)的模式。通過社區(qū)建立全面的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，CCM整合?？漆t(yī)生、護(hù)士、全科醫(yī)生之間的協(xié)作，充分利用社區(qū)資源，積極與患者溝通交流。
研究表明，CCM提升了常見慢性病的管理效能，有效降低糖尿病合并心血管疾病的發(fā)生概率，已在美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家推廣。
02慢性病照護(hù)擴(kuò)展模式
慢性病照護(hù)擴(kuò)展模式(Expanded Chronic Care Model，ECCM)是CCM的擴(kuò)展版本，ECCM更強(qiáng)調(diào)多策略結(jié)合，將人群健康促進(jìn)與CCM有機(jī)整合。ECCM考量廣泛的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，擴(kuò)展到早期篩查、健康促進(jìn)、預(yù)防服務(wù)、后期康復(fù)和姑息治療等。
ECCM強(qiáng)調(diào)在認(rèn)識(shí)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化方面的健康決定因素對(duì)個(gè)人、社區(qū)和人群健康的重要作用的基礎(chǔ)上，將慢性病管理提升到公共衛(wèi)生的戰(zhàn)略高度，構(gòu)建政策支持性環(huán)境，實(shí)現(xiàn)全面的資源整合和有效的多方協(xié)作。同時(shí)，ECCM注重發(fā)揮社區(qū)的紐帶作用，推動(dòng)從“醫(yī)院專注于疾病治療”到“社區(qū)致力于疾病預(yù)防與健康促進(jìn)”的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而在臨床健康產(chǎn)出的基礎(chǔ)上推動(dòng)人群健康和健康促進(jìn)。
03創(chuàng)新型慢性病管理框架
創(chuàng)新型慢性病管理框架(Innovative Care for the Chronic Conditions Framework，ICCC)由WHO在2002年度報(bào)告中提出。ICCC是由宏觀、中觀、微觀層面共同組成的交互模型，三個(gè)層面相互銜接，構(gòu)成完整的慢性病服務(wù)模式。ICCC提出慢性病管理需要在積極的宏觀政策環(huán)境下，通過相應(yīng)的立法、領(lǐng)導(dǎo)、合作、政策整合、財(cái)務(wù)支持、人力分配等手段，促進(jìn)中觀維度上醫(yī)療服務(wù)組織和社區(qū)機(jī)構(gòu)來幫助和服務(wù)微觀層面的患者及其家人進(jìn)行慢性病的有效管理，強(qiáng)調(diào)循證決策、系統(tǒng)整合、慢性病全程管理。
ICCC實(shí)現(xiàn)慢性病保健服務(wù)一體化，使得慢性病服務(wù)、政策、方案和人員在宏觀、中觀、微觀層面有效銜接。由于ICCC綜合考慮了中低收入國(guó)家與地區(qū)的衛(wèi)生資源狀況和人群健康水平，在南非、摩洛哥、盧旺達(dá)、俄羅斯等國(guó)家和地區(qū)得到廣泛應(yīng)用。
04美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式
凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式被認(rèn)為是美國(guó)整合效果最好的衛(wèi)生服務(wù)模式，遵循“以健康為中心”和“以人為本”的理念，為集團(tuán)會(huì)員提供從預(yù)防、診療到康復(fù)的一體化、連續(xù)性服務(wù)，有效實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”與“防”融合，主要表現(xiàn)在以下方面：
第一，醫(yī)院與保險(xiǎn)公司融合。經(jīng)營(yíng)者與付費(fèi)方的整合使得醫(yī)院資金充足，避免按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致資金缺乏。
第二，機(jī)構(gòu)融合。對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療。
第三，服務(wù)融合。集團(tuán)內(nèi)不同層級(jí)、不同類型醫(yī)務(wù)人員緊密配合、相互溝通，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生互相合作，有效實(shí)現(xiàn)職能互補(bǔ)，各階段服務(wù)流程之間精細(xì)化整合，保證服務(wù)的一體化與連續(xù)性。
第四，管理融合。凱撒醫(yī)療集團(tuán)制定了工作規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)督體系，既保障專業(yè)要求與醫(yī)療質(zhì)量，又簡(jiǎn)化服務(wù)流程程序，方便患者就診。
05英國(guó)社區(qū)全科慢性病規(guī)范服務(wù)與激勵(lì)
英國(guó)實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)全科診所是慢性病管理責(zé)任主體，全科醫(yī)生全面管理患者，社區(qū)護(hù)士協(xié)助完成日常管理。英國(guó)通過對(duì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)促進(jìn)慢性病規(guī)范服務(wù)與綜合管理。
全科醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)包括人頭費(fèi)(合同簽約)、質(zhì)量和結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、額外服務(wù)補(bǔ)助等，其中QOF績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)占總收入20%~25%。
QOF建立一套體現(xiàn)全科服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)體系，包括臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生和質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域，各領(lǐng)域包括若干指標(biāo)，對(duì)應(yīng)一定分值，對(duì)全科醫(yī)生及診所綜合打分，若達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)即獲得額外績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，并按照最后總體得分給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，從而激勵(lì)促進(jìn)社區(qū)慢性病綜合管理。
06德國(guó)疾病管理規(guī)劃
德國(guó)疾病管理規(guī)劃(Disease Management Programs，DMPs)于2002年提出，是一套自上而下的監(jiān)管框架，旨在為全國(guó)范圍內(nèi)的慢性病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。DMPs基于國(guó)家立法規(guī)范，是德國(guó)慢性病管理的獨(dú)特實(shí)踐——
政府作為醫(yī)療衛(wèi)生的管理者，負(fù)責(zé)立法和制定衛(wèi)生政策;
疾病基金(sickness funds)負(fù)責(zé)衛(wèi)生體系的運(yùn)行和管理，包括慢性病的管理規(guī)劃。
根據(jù)聯(lián)邦保險(xiǎn)辦公室的界定，DMPs的服務(wù)流程涉及在不同提供者之間跨界協(xié)作，基于最新的科學(xué)證據(jù)，為患者提供協(xié)調(diào)的治療和保健服務(wù)。DMPs遵循最佳循證治療原則，旨在促進(jìn)跨層級(jí)的保健服務(wù)，引入質(zhì)量保證機(jī)制，確?；颊攉@得最佳的醫(yī)療照護(hù)。
07其他慢性病整合模式
瑞典保健服務(wù)鏈(Chains of Care)是瑞典專門開發(fā)的整合照護(hù)模式，以契約的形式將初級(jí)保健中心的篩查工作、專科醫(yī)院的治療計(jì)劃和社區(qū)提供的康復(fù)服務(wù)有效連接，從而提供協(xié)調(diào)的、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，有效利用資源的契約協(xié)定和獎(jiǎng)勵(lì)辦法是保健服務(wù)鏈的顯著特征。
加拿大魁北克省合并醫(yī)院、長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建設(shè)了95個(gè)地方服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
阿爾伯特省建立初級(jí)保健整合網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健與其他衛(wèi)生服務(wù)(如醫(yī)院、長(zhǎng)期照護(hù)等)之間的整合。
蘇格蘭的虛擬整合有利于一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)務(wù)人員和組織實(shí)時(shí)聯(lián)系，在不同地點(diǎn)以協(xié)調(diào)方式對(duì)共同的糖尿病患者開展保健服務(wù)，突破專業(yè)和工作委員會(huì)邊界，促進(jìn)高質(zhì)量綜合防治服務(wù)。該模式以患者為中心，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者積極管理，有效利用衛(wèi)生人力資源，增強(qiáng)服務(wù)可及性并提升護(hù)理質(zhì)量。
二、國(guó)內(nèi)慢性病醫(yī)防融合實(shí)踐模式
在國(guó)內(nèi)，醫(yī)防融合模式的理念源于中央2016年發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，該綱要提出“共建共享、全民健康”的健康管理主題，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和疾病預(yù)防控制體系的協(xié)同作用，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力、預(yù)防為主，形成衛(wèi)生健康服務(wù)模式的有機(jī)整合。自此，醫(yī)防融合逐步發(fā)展成為一種新的健康管理戰(zhàn)略，在我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域得到廣泛實(shí)踐。
不同于國(guó)外整合型慢病管理模式分門別類、各具特色，我國(guó)各地開展慢性病融合服務(wù)雖亦有差別，但受國(guó)家政策顯性引導(dǎo)或典型地區(qū)隱性示范，我國(guó)慢性病醫(yī)防融合模式將逐步趨同。
本文針對(duì)現(xiàn)行政策支持與國(guó)家試點(diǎn)、策略組合與地方探索兩方面進(jìn)行歸納，梳理慢性病融合政策脈絡(luò)以及實(shí)踐進(jìn)展。
01政策支持與國(guó)家試點(diǎn)
得益于黨和國(guó)家的有力支持，一系列有關(guān)醫(yī)防融合的政策文件得以發(fā)布，多個(gè)針對(duì)慢性病醫(yī)防融合和綜合防治的試點(diǎn)項(xiàng)目付諸實(shí)踐。國(guó)家政策的發(fā)布與試點(diǎn)工作的實(shí)施，推動(dòng)了慢性病醫(yī)防融合模式的積極探索與深化落實(shí)。見表1。
1.醫(yī)防融合相關(guān)政策發(fā)布與實(shí)施
2017年，《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》指出加強(qiáng)醫(yī)防合作，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合;
2018年，《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)接簽約居民，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);
同年，《關(guān)于做好2018年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》提出積極探索基層高血壓醫(yī)防融合的服務(wù)模式和激勵(lì)機(jī)制;
2020年，《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》要求按照“防治結(jié)合”原則，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變;
2022年，《關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃的通知》要求強(qiáng)化防治結(jié)合和醫(yī)防融合，推動(dòng)預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)有機(jī)銜接;
同年，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出通過專科醫(yī)生直接參與簽約服務(wù)等形式，提供“一站式”全專結(jié)合服務(wù)，促進(jìn)基層醫(yī)防融合;
2023年，《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》提出以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主要平臺(tái)，建立以全科醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動(dòng)、醫(yī)防有機(jī)融合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。
表1 我國(guó)慢性病醫(yī)防融合模式政策支持與國(guó)家試點(diǎn)工作發(fā)展脈絡(luò)
2.慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)
2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》，開展國(guó)家級(jí)和省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)。依據(jù)示范區(qū)建設(shè)要求，構(gòu)建政策完善、環(huán)境支持、體系整合、健康教育與健康促進(jìn)、慢性病全程管理、監(jiān)測(cè)評(píng)估和創(chuàng)新引領(lǐng)指標(biāo)，要求建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病綜合防治體系，形成慢性病綜合防控閉環(huán)。
3.基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)
2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)工作。該試點(diǎn)工作針對(duì)基層衛(wèi)生工作實(shí)際，立足防治結(jié)合，加強(qiáng)基本衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，確保基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)更大效益。基層高血壓醫(yī)防融合是推動(dòng)“以疾病為中心”向“以健康管理為中心”轉(zhuǎn)變的有益實(shí)踐，與慢性病防控、家庭醫(yī)生簽約和基層衛(wèi)生綜合改革密切相關(guān)，作為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié)協(xié)同推進(jìn)。試點(diǎn)工作產(chǎn)出《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》，同步開展基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作。
4.基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)
2021年，為推動(dòng)基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)范圍內(nèi)遴選8個(gè)縣(市、區(qū))開展基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)，并于2022年末新增4個(gè)試驗(yàn)區(qū)?！痘鶎有l(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)指導(dǎo)方案》明確要求深入推進(jìn)基層慢性病醫(yī)防融合，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)，穩(wěn)步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，不斷豐富服務(wù)內(nèi)涵和形式。
5.國(guó)家疾控局醫(yī)防協(xié)同融合試點(diǎn)
2024年，國(guó)家疾控局在浙江省溫州市、甘肅省蘭州新區(qū)啟動(dòng)醫(yī)防協(xié)同融合試點(diǎn)工作。其中，蘭州新區(qū)衛(wèi)生健康委以家庭醫(yī)生簽約為突破口，以慢性病重點(diǎn)人群為對(duì)象，根據(jù)家庭醫(yī)生簽約對(duì)象病情實(shí)行精準(zhǔn)分類分級(jí)管理，深度推動(dòng)醫(yī)防融合。
另外，建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，持續(xù)加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和工作重心下移，通過整合資源下沉、專家精準(zhǔn)幫扶、落實(shí)分級(jí)診療等舉措?yún)f(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合試點(diǎn)工作。
02策略組合與地方探索
除國(guó)家政策扶持與試點(diǎn)工作推進(jìn)之外，全國(guó)各地也在積極探索各具特色的醫(yī)防融合實(shí)踐，逐步形成多種符合地方實(shí)際的醫(yī)防融合新模式、新方法。
1.基于醫(yī)聯(lián)(共)體開展醫(yī)防融合
“界首模式”被譽(yù)為醫(yī)改“小崗村”，安徽省界首市人民醫(yī)院在醫(yī)共體框架下，采用人頭預(yù)付、資金前移方式提供資金支持，轉(zhuǎn)變工作中心，讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都提供公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)防服務(wù)融合，形成未病先防、慢性病管理、有序轉(zhuǎn)診的防治體系;
“三明醫(yī)改”作為全國(guó)先行示范，福建省三明市政府專門成立醫(yī)防融合領(lǐng)導(dǎo)小組，在總醫(yī)院(醫(yī)療聯(lián)合體)內(nèi)設(shè)立醫(yī)防融合辦公室，統(tǒng)一調(diào)度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，著力建設(shè)慢性病“預(yù)防、醫(yī)療、管理、康復(fù)”一體化融合;
“介休樣板”由山西省介休市醫(yī)療集團(tuán)創(chuàng)新“工資不動(dòng)績(jī)效動(dòng)”機(jī)制，由縣級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，共同構(gòu)建醫(yī)防融合管理隊(duì)伍。
基于醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)防融合不僅推動(dòng)了醫(yī)療資源的共享和協(xié)調(diào)，更通過機(jī)制創(chuàng)新促進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，為慢性病醫(yī)防融合提供了多層次的解決方案。
2.注重醫(yī)防融合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范
規(guī)范服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)管理可以在很大程度上改變慢性病診療粗放、無序的問題，同時(shí)彌補(bǔ)基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平參差不齊的現(xiàn)狀。浙江杭州閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)防融合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(Standard Operating Procedure，SOP)。
通過梳理國(guó)家“兩慢病”基層防治管理指南和健康管理規(guī)范，提取最大公約數(shù)，合并指標(biāo)同類項(xiàng)，形成高血壓、糖尿病的臨床診療指標(biāo)、診間隨訪指標(biāo)等，以工作清單形式明確醫(yī)護(hù)人員職責(zé)分工，固化健康管理路徑，提升診療規(guī)范化水平和同質(zhì)化程度，建立以醫(yī)護(hù)分工協(xié)作為基礎(chǔ)的醫(yī)防融合服務(wù)流程。
慢性病醫(yī)防融合的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范管理是推動(dòng)醫(yī)防服務(wù)精細(xì)化、提高健康管理水平的關(guān)鍵舉措，為實(shí)現(xiàn)慢性病的有效管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提高了服務(wù)質(zhì)量和防治效果。
3.注重家庭醫(yī)生主導(dǎo)作用
北京方莊較早通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)統(tǒng)籌公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，通過開展醫(yī)護(hù)綁定責(zé)任制，每支團(tuán)隊(duì)綁定1名家庭醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士，長(zhǎng)期固定為簽約居民提供醫(yī)防融合服務(wù);
重慶市沙坪壩區(qū)以家庭醫(yī)生簽約為載體，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部“管理融、隊(duì)伍融、服務(wù)融、績(jī)效融、信息融”，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)統(tǒng)攬醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，做到一次門診既滿足患者診療需求，同時(shí)完成必需的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部橫向的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的融合;
成都市武侯區(qū)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，建立“以人為中心的主動(dòng)健康管理服務(wù)”(People-Centered Active Care，PCAC)模式，通過增強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者之間信任與黏度，為慢性病患者提供主動(dòng)性、有計(jì)劃和整合型健康管理服務(wù)，增加服務(wù)連續(xù)性。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是推動(dòng)醫(yī)防融合的重要力量，其在提供持續(xù)、個(gè)性化健康管理方面的優(yōu)勢(shì)不可忽視，通過家庭醫(yī)生這一紐帶，提供系統(tǒng)化和個(gè)性化的健康管理服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)防有效融合。
4.采用全專協(xié)作的形式
廈門市依托社區(qū)全科醫(yī)生、健康管理師和三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生，創(chuàng)新性打造富有廈門品牌特色的“三師共管”模式，針對(duì)慢性病患者提供全周期、連續(xù)性診療和行為干預(yù)，專科醫(yī)生制定個(gè)性化治療方案，指導(dǎo)全科醫(yī)生工作，全科醫(yī)生執(zhí)行?？漆t(yī)生的治療方案，監(jiān)測(cè)病情和隨訪，健康管理師協(xié)助?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的工作，進(jìn)行生活方式干預(yù)和健康教育;
重慶市大溪溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過聯(lián)動(dòng)式雙簽約市級(jí)醫(yī)院專家融入家庭醫(yī)生工作室，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民出現(xiàn)危急重癥、慢性病急性期能有效找到自己固定的?？漆t(yī)生，形成上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療有效格局;
深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)探索全專角色互換培養(yǎng)，深度促進(jìn)全科?？平涣髋c協(xié)同，要求專科醫(yī)生駐扎社康機(jī)構(gòu)不少于一年，帶動(dòng)全科醫(yī)生專業(yè)能力提升，同時(shí)加強(qiáng)自身全科思維養(yǎng)成，全科醫(yī)生到專科進(jìn)修不少于一年，重點(diǎn)學(xué)習(xí)亞?？萍寄芎蛡鞑ト评砟睢?
全專協(xié)作這一創(chuàng)新，使得醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)在全科和?？浦g實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，為慢性病患者提供了連續(xù)性和個(gè)性化的治療方案，推動(dòng)了醫(yī)防融合在慢性病管理中的有效實(shí)施。
5.創(chuàng)新資金支持與激勵(lì)機(jī)制
云南省突破職稱和分配瓶頸，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量核定，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資設(shè)立“下鄉(xiāng)補(bǔ)助”項(xiàng)目，鼓勵(lì)服務(wù)下沉;單列“全科醫(yī)生津貼”項(xiàng)目，提高全科醫(yī)生崗位吸引力，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年末業(yè)務(wù)收入結(jié)余可用于人員薪酬分配;
安徽省濉溪縣實(shí)行“一類保障，二類管理”，在原財(cái)政開支基礎(chǔ)上，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的醫(yī)防融合和簽約服務(wù)等項(xiàng)目進(jìn)行綜合考核后給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì);
廈門市“三師共管”團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)費(fèi)不計(jì)入總體績(jī)效，鼓勵(lì)全科醫(yī)生多簽多得，優(yōu)勞優(yōu)得;為確?？陀^、公平、高效，廈門市建立績(jī)效考評(píng)體系，將結(jié)果與團(tuán)隊(duì)和個(gè)人的績(jī)效收入掛鉤。
資金支持與激勵(lì)措施不僅提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的積極性，還確保了醫(yī)防融合模式能夠持續(xù)高效運(yùn)行。
6.注重信息服務(wù)平臺(tái)建設(shè)
上海市基于3000多萬份居民電子健康檔案數(shù)據(jù)和100億條臨床診療記錄，建立“上海健康云”信息平臺(tái)，通過個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)化對(duì)慢性病患者分類管理，為居民提供全生命周期健康服務(wù);
北京市東城區(qū)每年對(duì)社區(qū)醫(yī)防融合工作質(zhì)量進(jìn)行全面考核，加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分值權(quán)重，利用社區(qū)衛(wèi)生信息化管理平臺(tái)直接數(shù)據(jù)抓取，實(shí)現(xiàn)考核結(jié)果自動(dòng)生成;
浙江省寧波市鄞州區(qū)基于“互聯(lián)網(wǎng)+健康”搭建“健康教育云平臺(tái)”，開發(fā)和使用平臺(tái)大數(shù)據(jù)為高脂血癥、糖尿病及高血壓篩查和干預(yù)提供精確依據(jù)，當(dāng)?shù)馗咧Y患者規(guī)范管理率達(dá)到85.5%。
信息服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，不僅提高了醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的效率，還為醫(yī)防融合的長(zhǎng)期實(shí)施提供了數(shù)據(jù)支持和技術(shù)保障，為醫(yī)防融合的精準(zhǔn)實(shí)施提供了有力支撐。
03國(guó)內(nèi)慢性病醫(yī)防融合實(shí)踐中的不足與挑戰(zhàn)
從現(xiàn)有實(shí)踐來看，我國(guó)慢性病醫(yī)防融合實(shí)踐在不同地區(qū)各有進(jìn)展，但現(xiàn)有舉措比較零散且不夠深入——
首先是家庭醫(yī)生作為醫(yī)防融合工作的主要載體和抓手，多地認(rèn)識(shí)到通過簽約服務(wù)實(shí)施績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和考核激勵(lì)，能夠促進(jìn)家庭醫(yī)生開展慢性病防治工作積極性，但是如何有效設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制，深層次挖掘家庭醫(yī)生開展醫(yī)防融合工作的內(nèi)驅(qū)力和自覺性，仍存在一定的理念偏差、操作誤區(qū)與實(shí)踐盲區(qū);
其次，區(qū)域總額付費(fèi)能夠合理控制醫(yī)療費(fèi)用，但也帶來了服務(wù)質(zhì)量降低的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要在總額付費(fèi)前提下改革內(nèi)部付費(fèi)方式和引入內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，引導(dǎo)規(guī)范家庭醫(yī)生自主提升服務(wù)連續(xù)性與質(zhì)量。
再次，盡管地方改革采取拓展服務(wù)內(nèi)容、再造服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)方式等措施實(shí)踐醫(yī)防融合，但是總體上融合性效果并不理想，簽約居民仍以接受分段式服務(wù)為主，缺乏整體性管理，且當(dāng)前試點(diǎn)受政策一過性影響，長(zhǎng)期可持續(xù)性存疑。
三、慢性病醫(yī)防融合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與國(guó)內(nèi)實(shí)踐的借鑒與啟示
鑒于不同國(guó)家和地區(qū)的宏觀治理體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度等方面差異，國(guó)際上整合型慢病管理模式或?qū)ｉT的綜合防治方式對(duì)我國(guó)構(gòu)建慢性病醫(yī)防融合模式借鑒有限，但在若干內(nèi)涵要素和實(shí)踐理念等方面仍有重要的學(xué)習(xí)作用：包括多策略組合、重視社區(qū)和全科的作用、資金支持與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、不同層級(jí)和類型醫(yī)務(wù)人員合作、服務(wù)規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)督、一體化和連續(xù)性服務(wù)等。國(guó)內(nèi)在政策導(dǎo)向上——
政府認(rèn)識(shí)到醫(yī)防融合對(duì)于慢性病防控和基層衛(wèi)生工作的重要性，相關(guān)政策文件重視基層和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用，同時(shí)要求在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)功能，同時(shí)關(guān)注簽約服務(wù)費(fèi)用等對(duì)于促進(jìn)醫(yī)防融合的激勵(lì)作用;
地方政府積極推進(jìn)慢性病醫(yī)防融合試點(diǎn)工作，結(jié)合現(xiàn)行政策和現(xiàn)有基礎(chǔ)，例如醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體、全科?？坡?lián)動(dòng)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢性病防控指南等，開發(fā)或再塑推動(dòng)醫(yī)防融合落地和實(shí)施的若干策略，包括研制醫(yī)防融合服務(wù)規(guī)范、制定職責(zé)工作清單、創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同形式、轉(zhuǎn)換全科思維與服務(wù)理念、調(diào)整獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資等。
地方實(shí)踐的有益探索對(duì)于深化慢性病醫(yī)防有機(jī)融合、推動(dòng)基層衛(wèi)生綜合改革和推進(jìn)全科?？茦I(yè)務(wù)深度聯(lián)合，取得了較為明顯的成效。
綜上所述，慢性病醫(yī)防融合實(shí)踐在不同地區(qū)已有進(jìn)展，國(guó)內(nèi)慢性病醫(yī)防融合模式通過醫(yī)聯(lián)(共)體協(xié)同機(jī)制、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、多元化的資金支持與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等措施取得了初步成效，在政策導(dǎo)向、服務(wù)模式、實(shí)踐探索等方面積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。
然而，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)防融合模式的構(gòu)建策略及作用機(jī)制在科學(xué)性和有效性方面仍面臨挑戰(zhàn)，如何更好地設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制、保障服務(wù)質(zhì)量、提升整體性管理等方面仍需更為系統(tǒng)的策略要求和更加精細(xì)的執(zhí)行保障機(jī)制。
推動(dòng)慢性病醫(yī)防融合深入發(fā)展，需要加強(qiáng)全局統(tǒng)籌和科學(xué)設(shè)計(jì)，強(qiáng)化不同層級(jí)醫(yī)療資源協(xié)同，平衡各方利益，建立長(zhǎng)期有效的服務(wù)質(zhì)量保障與績(jī)效激勵(lì)體系。依托科學(xué)的政策引導(dǎo)，背靠行之有效的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)開展實(shí)踐探索，進(jìn)一步推動(dòng)慢性病防治工作和基層衛(wèi)生服務(wù)的深度融合，切實(shí)提升人民健康水平，助力健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，為構(gòu)建以健康為中心的衛(wèi)生服務(wù)體系奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
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