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大批中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑進(jìn)入醫(yī)保。
大批中藥開始報(bào)銷
地方醫(yī)保擴(kuò)容加速
近日，山東、四川等省份相繼發(fā)布醫(yī)保相關(guān)通知，大幅擴(kuò)大中藥制劑和飲片覆蓋范圍。
根據(jù)山東醫(yī)保局發(fā)布的《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片目錄(2024版)》(以下簡(jiǎn)稱《目錄》)，5月1日起，將1330種醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和467種中藥飲片467種(含傳統(tǒng)中藥飲片458種，精制飲片9種)納入上述《目錄》。
《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄(2024年)》(以下簡(jiǎn)稱《2024年制劑目錄》)收載基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金予以支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑共2515種，其中，西藥制劑178種、中藥制劑877種、藏藥制劑1460種?！?024年制劑目錄》自2025年7月1日起施行，有效期5年。
目前，各地已經(jīng)不再擁有醫(yī)保藥品增補(bǔ)目錄的權(quán)限。不過(guò)，民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片等納入省級(jí)醫(yī)保支付范圍早有明文規(guī)定。
根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào))，各省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)保部門能夠以國(guó)家《醫(yī)保藥品目錄》為基礎(chǔ)，依照國(guó)家所規(guī)定的調(diào)整權(quán)限與程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級(jí)醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案后實(shí)施。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國(guó)大部分省份已經(jīng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，確定本地納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片。
綜合來(lái)看，各省在納入范圍、支付政策、使用限制等方面存在顯著差異。
如山東省要求，《目錄》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按乙類藥品管理，各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合實(shí)際設(shè)定個(gè)人先行自付比例，原則上不高于15%。對(duì)《目錄》中傳統(tǒng)中藥飲片按甲類藥品管理，不設(shè)個(gè)人先行自付比例;精制中藥飲片參照中藥配方顆粒管理，個(gè)人先行自付比例暫定為15%。
同時(shí)，規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，僅限于在生產(chǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用或省藥品監(jiān)管部門規(guī)定的調(diào)劑范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用時(shí)支付，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用時(shí)醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
對(duì)允許調(diào)劑使用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向?qū)俚蒯t(yī)保部門報(bào)備后，按規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入調(diào)劑使用地醫(yī)保基金支付范圍。值得注意的是，前期各統(tǒng)籌區(qū)納入本地醫(yī)保基金支付范圍但未納入《目錄》品種，設(shè)置過(guò)渡期，2026年12月31日前醫(yī)保基金可繼續(xù)支付。
四川省要求各地于6月10日前公布《2024年制劑目錄》內(nèi)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)省醫(yī)療保障事務(wù)中心匯總，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
助推中藥產(chǎn)業(yè)規(guī)范化發(fā)展
大批藥企調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略
地方醫(yī)保局依據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步將地方特色中藥制劑納入支付范圍。納入醫(yī)保的產(chǎn)品需通過(guò)嚴(yán)格的療效與安全性評(píng)估，并綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?。目前，多地已對(duì)中藥配方顆粒設(shè)定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施差異化自付比例(如乙類藥品需患者部分自擔(dān))，以平衡基金支出并防止價(jià)格虛高。
近年來(lái)，中藥飲片行業(yè)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，2024年我國(guó)中藥飲片行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模超2000億元;而中藥配方顆粒作為現(xiàn)代化中藥制劑，有著巨大的發(fā)展?jié)摿褪袌?chǎng)空間，隨著山東省際聯(lián)盟中藥配方顆粒集采在2024年正式執(zhí)行，配方顆粒高毛利率時(shí)代逐漸結(jié)束，但行業(yè)將進(jìn)一步擴(kuò)容，多家機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，2030年中藥配方顆粒市場(chǎng)規(guī)模會(huì)達(dá)到千億元。
醫(yī)保覆蓋與集采常態(tài)化對(duì)中藥企業(yè)帶來(lái)雙重影響：一方面，部分企業(yè)面臨短期業(yè)績(jī)壓力;另一方面，行業(yè)集中度提升，具備全產(chǎn)業(yè)鏈優(yōu)勢(shì)的企業(yè)迎來(lái)發(fā)展機(jī)遇。
未來(lái)，預(yù)計(jì)更多地區(qū)將擴(kuò)大中藥飲片和配方顆粒的醫(yī)保覆蓋，并探索跨省調(diào)劑、按病種付費(fèi)等創(chuàng)新支付方式。同時(shí)，監(jiān)管趨嚴(yán)將推動(dòng)行業(yè)質(zhì)量升級(jí)，避免市場(chǎng)擴(kuò)張帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)企業(yè)而言，集采雖帶來(lái)價(jià)格壓力，但也加速優(yōu)勝劣汰，具備技術(shù)、成本和服務(wù)優(yōu)勢(shì)的企業(yè)有望脫穎而出，推動(dòng)行業(yè)向高質(zhì)量、規(guī)?；较虬l(fā)展。
中藥飲片及配方顆粒進(jìn)入醫(yī)保和集采，既是政策紅利，也是行業(yè)洗牌的催化劑。
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