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  2021年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào))，旨在推進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理工作。2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))，提出加強(qiáng)全面預(yù)算管理，提升發(fā)展新效能。傳統(tǒng)的預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)以財(cái)務(wù)收支為導(dǎo)向，更多關(guān)注局部利益和短期財(cái)務(wù)指標(biāo)，與戰(zhàn)略關(guān)聯(lián)度不高，對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)引導(dǎo)不足，執(zhí)行結(jié)果缺乏反饋，績(jī)效考核流于形式。在精細(xì)化管理要求下，越來(lái)越多的醫(yī)院嘗試從管理會(huì)計(jì)視角，應(yīng)用管理工具搭建預(yù)算體系，其中以戰(zhàn)略導(dǎo)向的預(yù)算管理最具代表性。本研究旨在應(yīng)用業(yè)財(cái)融合、全過(guò)程管理、績(jī)效考核等管理理念，借助戰(zhàn)略地圖、平衡計(jì)分卡等管理工具，探索綜合構(gòu)建戰(zhàn)略預(yù)算的路徑，彌補(bǔ)單一模式的不足，提高資源配置效率，推動(dòng)公立醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理。

  全面預(yù)算體系建設(shè)思路和實(shí)施路徑

  01建設(shè)思路

  在健全醫(yī)院預(yù)算管理組織體系的前提下，Z醫(yī)院通過(guò)SWOT分析法確定醫(yī)院戰(zhàn)略，運(yùn)用戰(zhàn)略地圖、平衡計(jì)分卡等將戰(zhàn)略分解為預(yù)算目標(biāo)，并編制戰(zhàn)略預(yù)算方案;預(yù)算審批下達(dá)后，通過(guò)執(zhí)行與控制預(yù)算落實(shí)戰(zhàn)略;借助預(yù)算考核與評(píng)價(jià)優(yōu)化戰(zhàn)略，打造“戰(zhàn)略-預(yù)算-績(jī)效”全過(guò)程閉環(huán)管理體系。戰(zhàn)略導(dǎo)向下的全面預(yù)算管理體系優(yōu)化框架如下圖。

  02實(shí)施路徑

  健全組織架構(gòu)

  組織架構(gòu)有四個(gè)層級(jí)：一是上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院預(yù)算實(shí)行全面管理;二是醫(yī)院全面預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，即黨委常委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)，對(duì)年度預(yù)決算方案進(jìn)行審批;三是醫(yī)院全面預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，即預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)審議醫(yī)院預(yù)算管理制度、預(yù)算方案和預(yù)算調(diào)整等，并下設(shè)預(yù)算管理辦公室，牽頭負(fù)責(zé)日常預(yù)算工作;四是醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行層面，分為預(yù)算歸口管理部門(mén)及預(yù)算科室。

  明確戰(zhàn)略目標(biāo)

  運(yùn)用SWOT分析法，從醫(yī)院內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，外部的機(jī)遇與威脅方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而明確戰(zhàn)略目標(biāo)(如下圖)。Z醫(yī)院以建設(shè)國(guó)際一流綜合性研究型教學(xué)醫(yī)院為戰(zhàn)略目標(biāo)，以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)為參照，持續(xù)提升管理水平，優(yōu)化資源配置，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)教研防各項(xiàng)工作。

  科學(xué)編制戰(zhàn)略導(dǎo)向預(yù)算方案

  預(yù)算編制以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的原則，科學(xué)預(yù)測(cè)年度目標(biāo)，合理配置內(nèi)部資源。預(yù)算編制按照“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的程序?qū)訉咏M織進(jìn)行。

  (1)戰(zhàn)略分解與目標(biāo)下達(dá)。預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略制定年度預(yù)算目標(biāo)，可借助管理工具實(shí)現(xiàn)。如戰(zhàn)略地圖是描繪工具，平衡計(jì)分卡是評(píng)價(jià)工具，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)應(yīng)結(jié)合專項(xiàng)工作設(shè)定。指標(biāo)目標(biāo)值在參考?xì)v史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，綜合政策導(dǎo)向及工作開(kāi)展實(shí)際設(shè)定。責(zé)任部門(mén)關(guān)注業(yè)務(wù)范圍和職能歸屬，以保證預(yù)算目標(biāo)具有挑戰(zhàn)性和可實(shí)現(xiàn)性。預(yù)算目標(biāo)經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審查后與預(yù)算編制任務(wù)一同下達(dá)。各責(zé)任部門(mén)通過(guò)落實(shí)預(yù)算目標(biāo)確保戰(zhàn)略實(shí)施與落地。

  (2)編制上報(bào)。預(yù)算以戰(zhàn)略為導(dǎo)引，以業(yè)務(wù)為依據(jù)，其核心是資源的有效配置。各預(yù)算編制部門(mén)需在戰(zhàn)略指導(dǎo)下制定行動(dòng)計(jì)劃，編制醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量、財(cái)政專項(xiàng)、科研教學(xué)項(xiàng)目等業(yè)務(wù)預(yù)算，作為編制預(yù)算的直接路徑，并匹配所需要的財(cái)務(wù)資源，形成年度預(yù)算。責(zé)任部門(mén)根據(jù)下達(dá)的預(yù)算目標(biāo)，結(jié)合歸口管理事項(xiàng)及日常運(yùn)行所需編制預(yù)算。

  (3)審查。預(yù)算管理辦公室對(duì)各部門(mén)上報(bào)的預(yù)算進(jìn)行匯總，提出綜合的建議，反饋給相關(guān)部門(mén)予以調(diào)整，形成預(yù)算草案，并上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審查。

  (4)審議批準(zhǔn)。預(yù)算管理委員會(huì)審查通過(guò)的預(yù)算草案，依次提交院長(zhǎng)辦公會(huì)議、黨委常委會(huì)議審議批準(zhǔn)。

  (5)下達(dá)執(zhí)行。預(yù)算管理辦公室將審議批準(zhǔn)的年度預(yù)算，下達(dá)給各臨床醫(yī)技科室和職能部門(mén)執(zhí)行。

  執(zhí)行與控制預(yù)算

  預(yù)算批復(fù)下達(dá)后，各執(zhí)行科室應(yīng)將指標(biāo)細(xì)化分解，責(zé)任到人，形成全員、全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。醫(yī)院層面，應(yīng)按照事前預(yù)算申請(qǐng)、事中授權(quán)審批、事后預(yù)算反饋等流程監(jiān)測(cè)執(zhí)行情況。預(yù)算管理辦公室定期組織預(yù)算執(zhí)行分析會(huì)，通報(bào)執(zhí)行情況，研究解決執(zhí)行中存在問(wèn)題，為管理者提供醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況信息，以提高決策的時(shí)效性。

  建立戰(zhàn)略預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制

  建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，并構(gòu)建預(yù)算編制、執(zhí)行、決算與績(jī)效目標(biāo)、監(jiān)控、評(píng)價(jià)有效結(jié)合的一體化管理鏈條。一是構(gòu)建核心預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系。二是加快預(yù)算績(jī)效管理信息化建設(shè)。三是合理應(yīng)用預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果。

  建設(shè)成效

  本研究的預(yù)算管理體系解決了戰(zhàn)略與預(yù)算脫節(jié)的問(wèn)題，促使資源合理配置。Z醫(yī)院資源配置效率逐年提高，醫(yī)教研各項(xiàng)工作有序進(jìn)行，綜合實(shí)力穩(wěn)步提升。

  結(jié)論

  本研究綜合運(yùn)用多種管理工具，將抽象的戰(zhàn)略與具體的預(yù)算進(jìn)行有效轉(zhuǎn)化，并通過(guò)績(jī)效考核完善全過(guò)程管理體系，加強(qiáng)資源調(diào)配與優(yōu)化，促進(jìn)各類業(yè)務(wù)協(xié)同推進(jìn)，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略。另外，預(yù)算指標(biāo)體系從戰(zhàn)略目標(biāo)確定、預(yù)算編制、執(zhí)行及考核全方位呈現(xiàn)了醫(yī)院預(yù)算管理路徑，并通過(guò)具體部門(mén)結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)編制上報(bào)預(yù)算展示了業(yè)財(cái)融合效果，為醫(yī)院組織各層級(jí)的預(yù)算管理提供了框架，促使其以國(guó)家政策導(dǎo)向、醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)為指引，“跟政策、配資源、強(qiáng)落實(shí)”，提升預(yù)算效益，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

  全面預(yù)算管理實(shí)施中，首先，醫(yī)院應(yīng)明確自身功能定位和發(fā)展目標(biāo)，解決發(fā)展戰(zhàn)略“是什么、為什么、怎么辦”的基礎(chǔ)問(wèn)題。預(yù)算管理辦公室依據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略，分解為數(shù)字化、可落地的戰(zhàn)略重點(diǎn)，各歸口管理部門(mén)和預(yù)算科室結(jié)合自身職能定位，制定核心診療能力提升、教學(xué)質(zhì)量改善、人才梯隊(duì)建設(shè)、學(xué)科與科研發(fā)展、技術(shù)和設(shè)備升級(jí)置等工作計(jì)劃，使預(yù)算編制落到實(shí)處。其次，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)戰(zhàn)略與預(yù)算管理、績(jī)效考核、內(nèi)部控制和審計(jì)監(jiān)督的緊密銜接，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行預(yù)警和偏差糾正，發(fā)揮戰(zhàn)略“方向標(biāo)”與預(yù)算“指揮棒”的雙重引導(dǎo)作用。本研究建立的“戰(zhàn)略—預(yù)算—績(jī)效”全過(guò)程閉環(huán)管理體系，有助于提升醫(yī)院管理水平。

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