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這段時(shí)間，DeepSeek橫空出世、火爆出圈，吸引了全世界的廣泛關(guān)注，并在各行業(yè)迅速應(yīng)用，以驚人的速度席卷醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
醫(yī)藥企業(yè)利用DeepSeek大模型的智能化能力，推動(dòng)各業(yè)務(wù)部門(mén)實(shí)現(xiàn)效率提升、成本優(yōu)化及創(chuàng)新突破。通過(guò)場(chǎng)景化應(yīng)用，將AI技術(shù)深度融入研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、市場(chǎng)、醫(yī)學(xué)及質(zhì)量管理的全流程，助力企業(yè)完成數(shù)智化轉(zhuǎn)型。
醫(yī)院也在迅速推進(jìn)DeepSeek本地化部署，引入大模型助力醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)智能醫(yī)療服務(wù)，探索應(yīng)用于個(gè)性化護(hù)理宣教等患者服務(wù)、臨床決策支持、病歷質(zhì)控、科研輔助等場(chǎng)景，提升醫(yī)療服務(wù)效能。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近一個(gè)多月以來(lái)，國(guó)內(nèi)已有百余家醫(yī)院宣布完成DeepSeek本地化部署，涉及北京、上海、廣東、江蘇、浙江、重慶、安徽、河南、湖北、湖南等20余個(gè)省份。
在當(dāng)前“三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理”的大背景下，醫(yī)保作為其中的重要組成部分，近年來(lái)頻繁出臺(tái)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人等相關(guān)方的政策和規(guī)定，且醫(yī)保政策專業(yè)度較高，與醫(yī)療人員和醫(yī)藥人員、尤其是參保人之間存在一定的理解壁壘。同時(shí)，不可忽視的是，醫(yī)保經(jīng)辦人員有限，需要服務(wù)我國(guó)13億基本醫(yī)保參保人和超過(guò)90萬(wàn)家兩定機(jī)構(gòu)，這種供需矛盾使得醫(yī)保服務(wù)亟待借助技術(shù)手段提升效率和服務(wù)質(zhì)量，引入DeepSeek等AI技術(shù)顯得尤為必要。
醫(yī)保智能客服“秒回”時(shí)代來(lái)臨
2月以來(lái)，醫(yī)療企業(yè)和醫(yī)院接入DeepSeek的同時(shí)，內(nèi)蒙古呼和浩特市、湖北省、山東省青島市、廣東省深圳市、北京市豐臺(tái)區(qū)、江蘇省徐州市、山東省泰安新泰市等多地醫(yī)保局也相繼跟上，通過(guò)引入先進(jìn)的AI技術(shù)，各地醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)人工客服向智能客服的轉(zhuǎn)變，為參保人提供了更加便捷、高效的服務(wù)體驗(yàn)。
2月23日，呼和浩特市醫(yī)療保障局將DeepSeek接入醫(yī)?？头脚_(tái)，依托大模型大數(shù)據(jù)技術(shù)精準(zhǔn)分析識(shí)別，為參保人員提供更高效、更精準(zhǔn)、更個(gè)性化的醫(yī)保政策咨詢答疑。
2月25日，湖北正式上線醫(yī)保AI數(shù)字人“依保兒”，依托醫(yī)保海量政策知識(shí)庫(kù)支撐，運(yùn)用支付寶的“大模型+醫(yī)保領(lǐng)域知識(shí)圖譜”技術(shù)，面向全省群眾提供政策解讀、辦事指南、辦事服務(wù)一體化服務(wù)，讓群眾享到更專業(yè)高效、更有溫度的醫(yī)保便民服務(wù)新體驗(yàn)。
2月26日，深圳市醫(yī)保局宣布，推出全新升級(jí)的醫(yī)保智能客服系統(tǒng)，該系統(tǒng)搭載DeepSeek大模型與騰訊混元雙AI引擎，為深圳醫(yī)保參保人提供24小時(shí)AI“智慧助手”服務(wù)。參保人可通過(guò)“深圳醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，直接辦理近100項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，如查詢醫(yī)保余額、家庭共濟(jì)綁定等，同時(shí)享受秒問(wèn)秒答的咨詢服務(wù)。
2月28日，青島市醫(yī)保局宣布接入DeepSeek，上線“醫(yī)保政策智能問(wèn)答助手”“醫(yī)保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析助手”等功能?；贒eepSeek的自然語(yǔ)言處理能力，青島市醫(yī)保局構(gòu)建了本地化醫(yī)保知識(shí)庫(kù)，涵蓋醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、異地就醫(yī)等高頻咨詢內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)“即問(wèn)即答”，打造問(wèn)不倒的“醫(yī)保明白人”。
泰安新泰市醫(yī)保局打造AI數(shù)字人主播，開(kāi)設(shè)“AI政策解讀”系列節(jié)目，為全方位、高效率地普及醫(yī)保政策注入智能化新活力;北京市豐臺(tái)區(qū)醫(yī)保數(shù)字員工“豐曉醫(yī)”接入DeepSeek后也實(shí)現(xiàn)了服務(wù)升級(jí);江蘇省徐州市基于DeepSeek強(qiáng)大的自然語(yǔ)言處理和知識(shí)檢索能力，迅速響應(yīng)工作人員在處理業(yè)務(wù)時(shí)對(duì)精準(zhǔn)政策依據(jù)的需求……
AI經(jīng)辦直接助力醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)下沉基層，推動(dòng)構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”甚至是“10分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，將醫(yī)保服務(wù)送到參保人身邊，成為參保人身邊問(wèn)不倒的“醫(yī)保搭子”。
AI大模型已成為智能審核監(jiān)管的“得力干將”
AI大模型作為人工智能領(lǐng)域的重大突破，智慧政府建設(shè)迫切需要引入AI大模型驅(qū)動(dòng)。正如前文所說(shuō)，AI大模型推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向個(gè)性化和精準(zhǔn)化方向發(fā)展，也顯著改善了政府部門(mén)和公眾之間的互動(dòng)方式，譬如，可了解不同群體的需求特征，智能推薦和解答個(gè)性化的包括醫(yī)保在內(nèi)的政府服務(wù)和信息，自然語(yǔ)言交互可提供7×24小時(shí)的個(gè)性化咨詢服務(wù)。
除公共服務(wù)，AI大模型具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理和分析能力實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管，增強(qiáng)政府部門(mén)的監(jiān)管能力，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)、高效的監(jiān)管。包括：通過(guò)分析海量交易數(shù)據(jù)和監(jiān)管記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警異常行為。
同樣地，AI大模型可應(yīng)用于提升醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管能力，人工智能與機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)攜手，為醫(yī)保基金結(jié)算開(kāi)啟了一扇智能審核的大門(mén)。但是，廣大參保群眾的就醫(yī)信息涉及大量個(gè)人隱私，AI大模型在提供高效醫(yī)保服務(wù)的同時(shí)，還需要保障群眾的醫(yī)保數(shù)據(jù)安全，所以引入公共AI大模型用于醫(yī)保審核和監(jiān)管的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)慎重。
其實(shí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)此早有布局和應(yīng)用。智慧醫(yī)保是“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確的五個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)之一。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局始終將智慧醫(yī)保作為推進(jìn)工作的重要著力點(diǎn)，并指導(dǎo)各地醫(yī)保部門(mén)積極探索實(shí)踐。
人工智能與機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)賦予計(jì)算機(jī)洞悉復(fù)雜數(shù)據(jù)的能力，精確鎖定潛在風(fēng)險(xiǎn)交易，有效降低人工審核壓力，大幅提升審核準(zhǔn)確率與工作效率。不僅可以有力保障醫(yī)保基金的安全合理使用，也能進(jìn)一步優(yōu)化參保人的實(shí)際服務(wù)感受。
我國(guó)自2019年起開(kāi)展醫(yī)保基金智能監(jiān)控“示范點(diǎn)”建設(shè)，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出要“實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”。2022年明確了醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法，2023年形成科學(xué)規(guī)范、全國(guó)統(tǒng)一的“兩庫(kù)”框架體系，加速推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核全覆蓋，通過(guò)動(dòng)態(tài)更新機(jī)制和智能算法優(yōu)化有效解決了地方規(guī)則碎片化和權(quán)威性不足等問(wèn)題，并已逐步成為與人工審核并行的重要醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管手段。目前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均已上線醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核。
對(duì)于基層醫(yī)保部門(mén)而言，AI大模型賦能提升審核效率的意義更為重大?；鶎俞t(yī)保部門(mén)正嘗試將AI大模型技術(shù)與辦公系統(tǒng)結(jié)合，構(gòu)建“零成本、易上手”的智能審核末端。例如，通過(guò)AI自動(dòng)解析醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋信息并生成VBA代碼，快速篩選違規(guī)案例，顯著減少人工復(fù)核工作量。
對(duì)于醫(yī)生和藥師來(lái)說(shuō)，借助對(duì)智能審核規(guī)則的深度學(xué)習(xí)，構(gòu)建智能監(jiān)管系統(tǒng)，自動(dòng)比對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用明細(xì)，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問(wèn)題。例如，在審核藥品報(bào)銷時(shí)，能依據(jù)醫(yī)保藥品目錄精準(zhǔn)判斷藥品的使用是否符合適應(yīng)癥、劑量是否合理、是否存在重復(fù)計(jì)費(fèi)等問(wèn)題。一旦發(fā)現(xiàn)異常，助手會(huì)及時(shí)發(fā)出預(yù)警，詳細(xì)標(biāo)注問(wèn)題所在，即時(shí)提示醫(yī)生和藥師。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)賦能，且成效顯著。在國(guó)家醫(yī)保局今年1月17日召開(kāi)的“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，2024年全年通過(guò)“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過(guò)“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回近1億元，通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
今年兩會(huì)的政府工作報(bào)告提到，“持續(xù)推進(jìn)‘人工智能+’行動(dòng)，將數(shù)字技術(shù)與制造優(yōu)勢(shì)、市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)更好結(jié)合起來(lái)，支持大模型廣泛應(yīng)用……”充分利用AI大模型技術(shù)，拓展在醫(yī)保政策個(gè)性化解答、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)管核查疑點(diǎn)等領(lǐng)域的應(yīng)用和部署，全面打開(kāi)“AI+醫(yī)保”新局面，不斷推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
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