歡迎訪問先鋒寰宇旗下的醫(yī)療醫(yī)藥健康綜合服務(wù)平臺(tái)——醫(yī)藥夢(mèng)網(wǎng)!
微信掃一掃：分享
在醫(yī)保和商保中探索價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)分離的方式，丙類藥品如何在醫(yī)院內(nèi)落地?丙類目錄如何突破DRG支付的范圍?丙類目錄中的藥品是否還需要分類、分層?有無(wú)疊加社保和商保報(bào)銷的可能?還要防止哪些潛在的風(fēng)險(xiǎn)與爭(zhēng)議?這些問題均需要在實(shí)踐中解決。
創(chuàng)新藥支付體系的變革一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注和討論的熱點(diǎn)話題。從2024年2月發(fā)布《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制鼓勵(lì)高質(zhì)量創(chuàng)新的通知》，到2024年底全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上首次提出探索形成“丙類藥品目錄”，以及近期業(yè)內(nèi)流傳的《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機(jī)制的意見(征求意見稿)》，無(wú)不充分說明國(guó)家對(duì)創(chuàng)新藥的支持政策是一以貫之的，將統(tǒng)籌用好創(chuàng)新藥的價(jià)格管理、醫(yī)保支付、發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)、藥品配備使用、投融資改革等政策，為我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展和健康中國(guó)的建設(shè)提供強(qiáng)有力的政策支持，創(chuàng)造良好的生態(tài)和投資發(fā)展環(huán)境。創(chuàng)新藥的定價(jià)如何與支付標(biāo)準(zhǔn)分離?商保能否成為可托付的新支付方?筆者從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度談?wù)剮c(diǎn)看法。
增加丙類目錄吸引力
“定價(jià)與補(bǔ)償”一直是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要領(lǐng)域。為了支持構(gòu)建多元化支付體系，特別是如何拓展商業(yè)保險(xiǎn)的支付能力，近年來，惠民保在國(guó)內(nèi)發(fā)展很快，并不斷迭代升級(jí)，將國(guó)內(nèi)外特藥種類和創(chuàng)新藥械納入當(dāng)?shù)氐幕菝癖Ｌ厮巿?bào)銷目錄。盡管如此，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的支付約占商?？傤~的21%，還不足以支持創(chuàng)新藥的發(fā)展。
值得關(guān)注的是，《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機(jī)制的意見(征求意見稿)》提到了“創(chuàng)新支持型商業(yè)保險(xiǎn)公司”的概念，它是指涉創(chuàng)新藥權(quán)益類投資規(guī)模已達(dá)到上季度末總資產(chǎn)5%的商業(yè)保險(xiǎn)公司。國(guó)家金融監(jiān)管總局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2024年末，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)35.9萬(wàn)億元。假設(shè)保險(xiǎn)公司都以5%的比例投入到創(chuàng)新藥，將會(huì)有1.75萬(wàn)億規(guī)模的資金支持創(chuàng)新藥研發(fā)、IPO等融資活動(dòng)和藥物上市后的商業(yè)化銷售。為鼓勵(lì)商保發(fā)展保險(xiǎn)產(chǎn)品，商保公司還可獲得稅收政策優(yōu)惠、大病保險(xiǎn)承辦、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)合作等政策的支持。
意見還提到，鼓勵(lì)企業(yè)為員工購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財(cái)政資金購(gòu)買與建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，這些籌資辦法可增加丙類目錄的吸引力，對(duì)提高國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥支付的總額有很大幫助。
探索嚴(yán)格價(jià)格保密
目前，有關(guān)丙類藥物目錄的政策已逐漸明朗。今年1月召開的國(guó)家醫(yī)保局新聞發(fā)布會(huì)上，明確了丙類目錄的定位是基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保目錄的藥品，也就是聚焦價(jià)格高的創(chuàng)新藥物。
實(shí)施路徑將與商保對(duì)接，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)更多支付責(zé)任。商保結(jié)算價(jià)格由保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。丙類目錄對(duì)商保不具強(qiáng)制性，藥品不納入醫(yī)院自費(fèi)率指標(biāo)，符合條件的病例不納入DRG分類，按項(xiàng)目付費(fèi)。
價(jià)格保密有利于企業(yè)維護(hù)全球價(jià)格，也有利于為我國(guó)創(chuàng)新藥的發(fā)展創(chuàng)造良好的營(yíng)商環(huán)境。盡管多年來世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)藥價(jià)透明，以利于藥品價(jià)格談判和規(guī)制國(guó)際參考價(jià)格，但現(xiàn)實(shí)情況是不少國(guó)家均有法律或協(xié)議執(zhí)行藥品的價(jià)格保密。2024年，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)對(duì)43個(gè)國(guó)家進(jìn)行了一次調(diào)查，有32個(gè)國(guó)家(75%)不公開公布藥物的價(jià)格信息。即使公布官方價(jià)格，由于商業(yè)折扣，實(shí)際的交易價(jià)格遠(yuǎn)低于目錄的價(jià)格。
未來，創(chuàng)新藥的定價(jià)要與支付標(biāo)準(zhǔn)分離。醫(yī)保的報(bào)銷按支付標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差距由患者支付。因此，醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上也是一個(gè)內(nèi)部參考價(jià)格的應(yīng)用。世界衛(wèi)生組織建議，對(duì)于仿制藥和生物類似藥應(yīng)使用內(nèi)部參考定價(jià)，促進(jìn)使用有質(zhì)量保證的仿制藥和生物仿制藥。參考價(jià)格的獲取來自可驗(yàn)證的數(shù)據(jù)源，需要按照一致和透明的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
配套機(jī)制亟待出臺(tái)
遴選藥品進(jìn)入丙類目錄需要突出它的創(chuàng)新性和臨床價(jià)值，并非是為沒有談判成功進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品另辟捷徑。不過，丙類藥品目錄的制定還有不少問題值得進(jìn)一步探討，包括藥品的遴選標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量、談判的具體方式，對(duì)商?；鹨?guī)模的預(yù)算影響、支付方式的創(chuàng)新、適合國(guó)情的價(jià)格保密方式、價(jià)格的制定、進(jìn)入不同性質(zhì)醫(yī)院的可及性、未來商保藥品目錄與醫(yī)保藥品目錄的銜接模式等。相關(guān)部門在制定第一版丙類目錄的過程中，可以探索經(jīng)驗(yàn)，因此數(shù)量要適當(dāng)控制，從而不斷累積經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化流程。期待業(yè)內(nèi)流轉(zhuǎn)的征求意見稿早日正式發(fā)布。
總的來說，醫(yī)保丙類目錄的推出標(biāo)志著我國(guó)從單一支付體系向多層次保障體系轉(zhuǎn)型。既為創(chuàng)新藥提供生存空間，也為商保發(fā)展注入新的動(dòng)力。未來需要重點(diǎn)關(guān)注商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及政策協(xié)同效率，以實(shí)現(xiàn)患者、藥企、支付方的多方共贏。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號(hào)
