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醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是保障人民群眾身心健康的三大支柱。三大支柱彼此間協(xié)同配合所構成的制度體系，是一個國家特定時代背景下政治環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展、社會價值取向等多方面因素相互交織影響下的產(chǎn)物。
20世紀八十年代以來的的經(jīng)濟體制改革，客觀上已經(jīng)對“三醫(yī)”協(xié)同改革提出了適配性要求。不過，真正開始實質性的聯(lián)動改革，則是在2000年前后。
在此之前，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方面改革主要是作為經(jīng)濟體制改革配套舉措的組成部分，并沒有充分考慮“三醫(yī)”之間的內(nèi)在聯(lián)系以及協(xié)同改革的內(nèi)在規(guī)律，更沒有將其作為一個整體賦予其獨立的社會發(fā)展目標;在改革策略上，與經(jīng)濟體制改革相類似，主要是“摸著石頭過河”，走一步，看一步，試點先行，穩(wěn)妥推進。
2000年，國務院召開專門會議部署“三改并舉”工作，即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革三項改革“并舉”。正是在這一標志性事件之后，我國真正開始了“三醫(yī)”聯(lián)動改革的探索實踐之路。
改革前奏
醫(yī)療衛(wèi)生體系改革啟動
早在1985年4月，國務院批轉原衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》。這一報告提出，為了加快衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，中央和地方應逐步增加衛(wèi)生經(jīng)費和投資;放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活。這是我國首次在國家層面上啟動醫(yī)療衛(wèi)生體系改革工作。
正如該報告所言，此次改革的主要目的是，調(diào)動各方面的工作積極性，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務態(tài)度，提高服務質量和管理水平。其核心思路是，放權讓利，擴大全民所有制醫(yī)療衛(wèi)生機構自主權，擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務供給。結合當時國有企業(yè)改革的現(xiàn)實背景，可以看到，這次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有較明顯的復制國有企業(yè)改革模式的痕跡。
在接下來的一段時間里，國家陸續(xù)制定頒布了一系列深化醫(yī)療服務體系改革的政策文件。
比如，1992年，《國務院關于深化醫(yī)療體制改革的意見》提出，改革衛(wèi)生管理體制，改革醫(yī)療衛(wèi)生服務價格體系，推進勞動人事及工資制度改革，進一步擴大醫(yī)療衛(wèi)生單位的自主權，提倡有組織地開展業(yè)余服務和兼職服務，興辦醫(yī)療衛(wèi)生延伸服務的工副業(yè)或其他產(chǎn)業(yè)，允許試行“一院兩制”或“一院多制”的經(jīng)營模式和分配方式，在確保提供基本服務的前提下開展特殊服務。與此同時，作為行業(yè)主管部門，衛(wèi)生部也提出“吃飯靠自己，建設靠國家”等要求，督促醫(yī)院堅持“以副補主，以工助醫(yī)”方針，鼓勵醫(yī)院競爭創(chuàng)收，補貼開支虧損。這一時期，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的主要特點是，在供給上引入社會資本，引導多元辦醫(yī)模式;并且逐漸開始對醫(yī)療機構“讓權放利”，由全額負責醫(yī)院經(jīng)營經(jīng)費改為政策上鼓勵醫(yī)院自籌資金，減少政府財政支出規(guī)模。
在前期改革實踐基礎上，1997年1月，中共中央、國務院在《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中要求，衛(wèi)生機構要通過改革和嚴格管理，建立起有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制，進一步擴大衛(wèi)生機構的經(jīng)營管理自主權，深化人事制度與分配制度改革，運用正確的政策導向、思想教育和經(jīng)濟手段，打破平均主義，調(diào)動廣大衛(wèi)生人員的積極性。
單位(集體)保障遭遇挑戰(zhàn)
改革開放之后，計劃經(jīng)濟時期以單位保障為特征的醫(yī)療保障制度已經(jīng)越來越難以適應時代的發(fā)展變化。首先，農(nóng)村實行包產(chǎn)到戶、土地承包等改革之后，農(nóng)村集體經(jīng)濟隨之逐漸解體，以農(nóng)村集體經(jīng)濟為依托的舊式農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸失去了賴以存續(xù)的基礎，合作醫(yī)療趨于停辦。其次，繼農(nóng)村實行土地承包責任制改革之后，國有企業(yè)改革也隨之啟動，國有企業(yè)開始成為自主經(jīng)營、自負盈虧的經(jīng)濟實體，直接面對市場競爭環(huán)境下的生存壓力，甚至會出現(xiàn)破產(chǎn)倒閉的情況。繼續(xù)實行單位保障，不同企業(yè)之間醫(yī)療保障費用負擔的不均衡將導致企業(yè)之間競爭的不公平。特別是，在市場競爭中因為經(jīng)營不善以致破產(chǎn)的企業(yè)，其職工的醫(yī)療保障權益將難以得到有效維護。第三，隨著企業(yè)用人自主權的確立，人員離開企業(yè)甚至失業(yè)是一件經(jīng)常發(fā)生的事情，原有的單位保障模式將導致上述人員的醫(yī)療保障權益難以保證。第四，我國實行改革開放的基本國策之后，民營企業(yè)和外資企業(yè)不斷涌現(xiàn)，也需要有適合其特點的醫(yī)療保障制度來保障其職工的醫(yī)療保障權益。
由此可見，如果不改革以“單位(集體)保障”為特征的醫(yī)療保障制度，不僅不能繼續(xù)發(fā)揮其作為社會穩(wěn)定器的作用，反而有可能成為社會沖突、矛盾激化的緣由，從而對市場經(jīng)濟改革與經(jīng)濟發(fā)展造成損害。探索構建與社會主義市場經(jīng)濟體制和所有制結構相適應的醫(yī)保制度，已成必然趨勢。
自20世紀80年代初起，一些企業(yè)和地方采用醫(yī)療費用定額包干以及實行醫(yī)療費用支付與個人利益掛鉤等辦法，自發(fā)地對傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度進行了改革探索。1989年，國家決定在遼寧省丹東市、吉林省四平市、湖北省黃石市、湖南省株洲市進行醫(yī)療保險制度改革試點，同時在深圳市、海南省進行社會保障制度綜合改革試點。
1994年，國家正式成立國務院醫(yī)保改革領導小組及辦公室，具體負責組織指導在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市開展的醫(yī)療保險制度改革試點工作(史稱“兩江試點”)。1996年4月至1998年12月，將試點的范圍由“兩江”擴大到全國56個城市，在更大的范圍檢驗“兩江試點”成果，深入研究、發(fā)現(xiàn)問題、總結經(jīng)驗、把握規(guī)律、完善政策，比較和確定制度模式。
經(jīng)過4年多的試點和擴大試點的探索，各部門、各方面對改革方向和改革的重要性、迫切性，改革的任務、目標、路徑和制度模式、政策框架等重大問題基本形成共識。在此基礎上，1998年12月，國務院決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，在我國實行了將近半個世紀的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度被與就業(yè)相關聯(lián)的新型職工基本醫(yī)療保險制度所取代，實現(xiàn)了由單位保障制度向現(xiàn)代社會保障，福利保障向保險保障，費用包攬向費用分擔制度的轉變。
藥品供應市場化
計劃經(jīng)濟時代，與其他商品一樣，政府對醫(yī)藥的生產(chǎn)和流通實行統(tǒng)一集中管理，醫(yī)藥生產(chǎn)計劃由政府制定，醫(yī)藥經(jīng)營由國營企業(yè)負責，醫(yī)藥價格由中央和地方政府共同制定。
改革開放以后，特別是1993年十四屆三中全會以后，隨著國有企業(yè)改革的深入推進，醫(yī)藥生產(chǎn)流通管理體制發(fā)生了重大變化。突出表現(xiàn)在如下兩個方面。
一是醫(yī)藥生產(chǎn)完全由市場來決定。生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營目標從完成計劃任務轉變?yōu)樽非蠼?jīng)營利潤;生產(chǎn)什么、生產(chǎn)多少取決于市場需求，企業(yè)間關系從合作變?yōu)槿轿桓偁?在生產(chǎn)主體方面，從單一公有制結構變?yōu)槎喾N所有制并存。
二是醫(yī)藥流通走向全面市場化。在流通方面，從集中計劃的統(tǒng)一購銷逐步走向全面放開，流通主體逐步由過去政府直接控制的三級批發(fā)體系變?yōu)槎喾N經(jīng)濟成分可以自由參與的領域。各種類型的批發(fā)、零售機構自由經(jīng)營，自由競爭，流通方式和交易方式也全面多元化。
“三改并舉”
2000年，國務院在上海召開全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議。這次會議明確提出“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務,努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務需求”的改革總體目標。而且，為了實現(xiàn)這一改革目標，決策者提出“必須同步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革”。
這三項工作需要“同步推進”，就是業(yè)內(nèi)通稱的“三改并舉”。在上海召開的這次會議，掀開了醫(yī)療衛(wèi)生體制“三改并舉”的序幕。
緊隨其后，2000年2月，國務院辦公廳轉發(fā)國務院體改辦等部門《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知》(以下簡稱“2000年《城鎮(zhèn)醫(yī)改指導意見》”)，對于上述三項改革都有整體安排。這是指導21世紀第一個十年醫(yī)改的一份關鍵性文件。
多種所有制并存
在醫(yī)療機構建設發(fā)展上，2000年《城鎮(zhèn)醫(yī)改指導意見》明確提出，“將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，非營利性醫(yī)療機構享受相應的稅收優(yōu)惠政策，營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格放開，擴大公立醫(yī)療機構的運營自主權，深化醫(yī)療機構人事制度和分配制度改革”。
緊接著在2000年7月，衛(wèi)生部等4部門聯(lián)合印發(fā)《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》，對非營利性醫(yī)療機構和營利性醫(yī)療機構的界定和核定進行了規(guī)定，同時對完善醫(yī)療機構分類管理的相關制度提出了明確要求。
這一個階段，社會辦醫(yī)和個人辦醫(yī)取得了一定的發(fā)展，快速豐富了醫(yī)療體系的構成，多種所有制性質的醫(yī)療機構的并存，在一定程度上形成了競爭，并較好解決了醫(yī)療服務供給不足、服務質量較差等問題。
不過，依據(jù)醫(yī)療機構投資來源而不是其醫(yī)療行為和分配行為，來劃分營利性和非營利性的做法不僅是分類標準選擇的錯誤，也明顯屬于身份歧視。營利性和非營利性醫(yī)療機構同樣從事基本醫(yī)療衛(wèi)服務，也只能執(zhí)行同樣的醫(yī)療收費標準。但在稅收政策上，非營利性醫(yī)療機構的收入免稅，營利性醫(yī)療機構則要征收各項稅收。將非公立醫(yī)療機構簡單化地一律劃分為營利性醫(yī)療機構，抑制了非公立醫(yī)療機構的發(fā)展。
據(jù)統(tǒng)計，截至2003年，在整個醫(yī)療機構的供給中，公立醫(yī)院占96%，社會辦醫(yī)僅占4%。而且，這一格局延續(xù)多年，并未出現(xiàn)根本性變化。一些行業(yè)專家指出，公立醫(yī)院的壟斷局面并未被打破，社會和個人辦醫(yī)的力量仍比較薄弱。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建立
這一時期的主要工作是建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，在黨中央國務院的高度重視下，醫(yī)療保障制度建設全面推進、迅猛發(fā)展，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度的全民覆蓋。
一是建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年，中共中央、國務院印發(fā)《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療和救助制度。為貫徹落實黨中央國務院文件精神，2003年1月，國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》，通過個人、集體和政府多方籌資，將過去的農(nóng)村合作醫(yī)療轉變?yōu)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)，以解決廣大農(nóng)村居民的基本醫(yī)療問題。同年，民政部、衛(wèi)生部、財政部印發(fā)《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，在全國范圍內(nèi)開展農(nóng)村醫(yī)療救助制度試點。2005年，開展城市醫(yī)療救助制度試點。
二是建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。2007年，國務院印發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》。經(jīng)過一年左右的試點，本著由財政給予一定補助、居民自愿參加的原則，在全國建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，重點解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人口(俗稱“一老一小”)的基本醫(yī)療保障問題。
醫(yī)藥供應體制改革
2000年2月，國務院辦公廳轉發(fā)國務院體改辦等部門《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，主要從三個方面部署了醫(yī)藥供應體制改革。這三項工作對于相當長一個階段醫(yī)藥供應體制改革都有重要影響。
在調(diào)整醫(yī)藥生產(chǎn)結構方面提出，這一輪改革提出，“按照國家產(chǎn)業(yè)政策和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，嚴格藥品生產(chǎn)企業(yè)準入條件，控制新增生產(chǎn)加工能力，制止低水平重復建設，不得增加供過于求的產(chǎn)品的布點”。而且，按照劑型類別，行業(yè)監(jiān)管部門將“分階段限期推行《藥品生產(chǎn)企業(yè)質量管理規(guī)范》(GMP)，限期過后仍達不到規(guī)范要求的不準生產(chǎn)”。
在規(guī)范藥品流通秩序方面要求，這一輪改革提出，“推進藥品流通體制改革，整頓藥品流通秩序，規(guī)范醫(yī)療機構購藥行為”。同時，“由衛(wèi)生部牽頭，國家經(jīng)貿(mào)委、藥品監(jiān)管局參加，根據(jù)《中華人民共和國招投標法》進行藥品集中招標采購工作試點，對招標、投標和開標、評標、中標以及相關的法律責任等進行探索，提出規(guī)范藥品集中招標采購的具體辦法”。
按照上述文件，醫(yī)療機構是招標采購的行為主體，可委托招標代理機構開展招標采購，具有編制招標文件和組織評標能力的也可自行組織招標采購。招標代理機構經(jīng)藥品監(jiān)管部門會同衛(wèi)生部門認定，與行政機關不得存在隸屬關系或其他利益關系。集中招標采購必須堅持公開、公平競爭的原則。衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門要加強對集中招標采購中介組織的監(jiān)督，招標采購藥品的實際價格應報當?shù)匚飪r部門備案。在藥品購銷活動中，要積極利用現(xiàn)代電子信息網(wǎng)絡技術，提高效率，降低藥品流通費用。這一政策逐漸演變發(fā)展至今，已經(jīng)延續(xù)二十多年。
在藥品執(zhí)法監(jiān)管方面規(guī)定，這一輪改革提出，“要對藥品的研制、生產(chǎn)、流通、使用全過程依法實行監(jiān)督，對藥品批發(fā)、零售企業(yè)實行分類監(jiān)管，保證用藥安全有效。同時，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。
當時甚至還提出，“要在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅。社區(qū)衛(wèi)生服務組織、門診部及個體診所除可經(jīng)銷由省級衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門審定的常用和急救用藥外，不得從事藥品購銷活動”。這些改革設想非常超前，至今仍在探索之中。
到了2005年4月，國家食品藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《關于加強藥品監(jiān)督管理促進藥品現(xiàn)代物流發(fā)展的意見》。這一文件進一步提出，鼓勵具有藥品現(xiàn)代物流條件的藥品批發(fā)企業(yè)通過兼并、重組、聯(lián)合發(fā)展，促進規(guī)范化、規(guī)模化，使企業(yè)做大做強;允許有實力并具有現(xiàn)代物流基礎設施及技術的企業(yè)為已持有許可證的藥品企業(yè)開展第三方藥品現(xiàn)代物流配送。
總體上來說，醫(yī)藥供應體制改革取得了較為明顯的成效，突出表現(xiàn)在：一是生產(chǎn)企業(yè)的技術水平、微觀運行效率迅速提高，藥品質量明顯改善;二是藥品生產(chǎn)能力迅速擴大，產(chǎn)品結構有了很大改善，用藥選擇空間明顯增大;三是藥品經(jīng)營企業(yè)數(shù)量迅速增強，流通渠道靈活多變，供需矛盾全面緩解;四是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)對我國經(jīng)濟增長和促進就業(yè)等方面均作出了一定貢獻。
改革成效
總體來說，三改并舉所取得的成就還是比較明顯的。主要體現(xiàn)在如下三個方面。
一是在醫(yī)療服務供給方面，醫(yī)療服務機構的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計劃經(jīng)濟時期有了明顯增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質和醫(yī)療水平迅速提高，醫(yī)務人員的工作積極性以及醫(yī)療機構的運轉效率都有了普遍提升。
二是在醫(yī)療保障制度建設方面，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民都有了各自的基本醫(yī)療保障制度安排，初步解決了人民群眾“基本醫(yī)療有保障”的問題。
三是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)的活力得到了有效釋放，藥品供需矛盾得到了全面緩解。
當然，這十年的改革探索也存在一些亟待解決的問題。主要體現(xiàn)在如下四個方面。
一是隨著公立醫(yī)院及其醫(yī)務人員逐利性的提高，過度檢查、過度用藥、過度治理普遍存在，對醫(yī)療服務和經(jīng)濟發(fā)展造成了嚴重后果。
二是醫(yī)療資源分布不均衡的問題日漸凸顯，大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的局面越來越嚴重，群眾看病難問題越來越突出，看病貴問題也尚未從根本上得到緩解，醫(yī)患沖突時有發(fā)生，各類矛盾不斷顯現(xiàn)。
三是不同地區(qū)之間、不同群體之間、城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障待遇水平差異較大，醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出比較明顯的碎片化現(xiàn)象。
四是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在快速發(fā)展的同時，也滋生出來一些問題。比如，生產(chǎn)領域呈現(xiàn)“小、散、亂”狀況，總體產(chǎn)能過剩，產(chǎn)業(yè)集中度低，環(huán)境污染嚴重;流通領域秩序混亂，市場集中度低，中間環(huán)節(jié)過多，商業(yè)賄賂盛行;最終在產(chǎn)品終端的表現(xiàn)就是，藥品價格居高不下，強制降價藥品脫銷，產(chǎn)品結構扭曲。
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