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全國兩會即將開幕!
據(jù)悉，第十四屆全國人大三次會議于2025年3月5日在北京召開。全國政協(xié)十四屆三次會議于2025年3月4日在北京召開。
“醫(yī)保”作為“兩會”熱點之一，得到了廣泛關(guān)注?！皟蓵迸R近之際，“中國醫(yī)療保險”結(jié)合2025年醫(yī)保工作動態(tài)、地方兩會人大代表提案與群眾關(guān)注的醫(yī)保熱點，篩選了今年醫(yī)保領(lǐng)域熱點話題，邀您選出最受您關(guān)注醫(yī)保熱點!
醫(yī)保支付方式與即時結(jié)算改革
在支付方式上，全國推行按病組(DRG)或病種(DIP)付費模式，取代傳統(tǒng)的按項目付費，通過“打包定價”降低患者負擔，超出部分由醫(yī)院承擔。2024年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務行為，有利于建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機制。國家醫(yī)保局、財政部日前聯(lián)合印發(fā)通知，明確2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費用納入就醫(yī)地按病種付費管理。
長期以來，“回款慢”是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問題。由于醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)結(jié)算采用“后付制”，一筆醫(yī)保應付費用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到醫(yī)院賬戶上，而藥品耗材供貨企業(yè)的貨款回款時間則平均在半年左右。針對此，多地探索推進醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算、與藥品企業(yè)直接結(jié)算、與商保公司等同步結(jié)算“三結(jié)算”，緩解醫(yī)藥機構(gòu)和企業(yè)墊付資金壓力，提高醫(yī)?；鹗褂眯省裔t(yī)保局已明確2025年醫(yī)?；饘崿F(xiàn)全國80%統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋，縮短回款周期由60天壓縮至1天，緩解醫(yī)院墊付壓力。安徽、湖南等地已先行試點，成效顯著。
異地就醫(yī)更便捷高效
近年來，基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革也持續(xù)推進。國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，明確備案類型、結(jié)算待遇，為流動人員異地就醫(yī)提供參考。2月14日，國家醫(yī)保局發(fā)布2025年度第一批醫(yī)保重點事項清單，提出2025年底前，我國九成的職工基本醫(yī)保參保地區(qū)將實現(xiàn)個人賬戶資金跨省共濟。2024年12月1日，全國醫(yī)保上線慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務，當月，結(jié)算2.03萬人次，減少參保群眾墊付479.36萬元。至此，可跨省醫(yī)保直接結(jié)算相關(guān)治療費用的門診慢特病增至10種，住院費用逐步實現(xiàn)按病種付費的“同城同標準”。
數(shù)智賦能助推醫(yī)保信息化水平
數(shù)智賦能，不斷提高參保群眾獲得感、幸福感、安全感：醫(yī)保碼一掃，就能便捷實現(xiàn)掛號、取藥等就診環(huán)節(jié);有了“比價神器”，高效購藥不再是難題;影像資料打破“信息孤島”，無需帶著膠片東奔西跑;數(shù)字留痕，對欺詐騙保行為“精準亮劍”;藥品也有“身份證”，全場景應用與全流程監(jiān)管保障藥品安全……未來，大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)將推動數(shù)智建設(shè)在醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)新躍升，提升參保人就醫(yī)質(zhì)量和效率，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務能力，多舉措保障醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用。
據(jù)了解，全國醫(yī)保信息平臺覆蓋全國13.3億參保群眾、5000萬家用人單位、93萬家醫(yī)院藥店、1.79萬家藥耗企業(yè)、37.6萬個藥品耗材和每年600億盒醫(yī)保藥品的終端追溯信息維護管理及應用。日前舉辦的2025年北京市海淀區(qū)經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展大會上，國家醫(yī)療保障局大數(shù)據(jù)中心正式揭牌。該中心將推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)在醫(yī)藥健康領(lǐng)域的研發(fā)應用，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保改革、管理、服務的能力。
基層醫(yī)保服務能力建設(shè)
多地打造“10分鐘醫(yī)保圈”，增設(shè)醫(yī)保服務點，通過視頻電話、AI經(jīng)辦等形式，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，打造成群眾心中的“幸福圈”,持續(xù)提升參保群眾的幸福感。國家醫(yī)保局日前公布醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單，包括“醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算”“門診慢特病10個病種跨省費用直接結(jié)算”“職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金跨省共濟使用”等6個服務事項。各地要推動業(yè)務標準規(guī)范統(tǒng)一，不斷完善線上線下服務;并強化基層醫(yī)保服務能力建設(shè)，加強對基層服務人員的培訓指導，暢通醫(yī)保服務“最后一公里”。
罕見病與特殊群體保障
2024年國家醫(yī)保目錄調(diào)整新增的91種藥品中，涉及13個為罕見病用藥。罕見病治療用藥進入醫(yī)保目錄，對患者而言無疑是一個重大利好，這意味著患者有望進一步減輕因昂貴的醫(yī)療費用所帶來的經(jīng)濟負擔。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，已有90余種罕見病用藥被納入國家醫(yī)保藥品目錄，罕見病藥品保障水平穩(wěn)步提升。談判藥品惠及參?；颊?.2億人次，疊加談判降價和醫(yī)保報銷等多重因素，累計為群眾減負超7000億元。從“無藥可醫(yī)”到“有藥可用”，再到“用得起藥”……我國積極探索罕見病用藥新模式，加強藥物研發(fā)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，讓患者更有“醫(yī)靠”。
集采提質(zhì)擴面與藥耗降價
自2018年11月國家醫(yī)保局啟動“4+7”集采試點至今，我國共開展十批國家藥品集采，已累計采購435種藥品。藥品集采在促進仿制藥產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的同時，還通過競爭機制和一致性評價門檻，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)優(yōu)勝劣汰，將真正質(zhì)優(yōu)價廉的藥品送到患者手里。截至目前，我國共開展五批國家高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋人工耳蝸、外周血管支架、冠脈支架、人工關(guān)節(jié)、骨科脊柱類耗材、人工晶體和運動醫(yī)學類耗材等大類。12月19日，第五批國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購中標結(jié)果顯示，人工耳蝸類耗材單套價格從平均20萬元降至5萬元左右，其中報價最低的正是用量最多的進口品牌。下一步將持續(xù)擴大集采覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，將人工耳蝸等高值醫(yī)用耗材納入集采范圍，不斷減輕人民群眾負擔。
織密多層次醫(yī)療保障網(wǎng)
2024年，國家醫(yī)保局聚焦在校學生、新生兒、流動人口等重點人群實施精準參保擴面，各地均積極構(gòu)建“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險”的多層次醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)“人人享受醫(yī)療保障”的目標。為進一步完善參保繳費機制，2024年 8 月 1 日，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，基本醫(yī)保政策迎來重大變革，完善激勵約束機制，對連續(xù)參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，并對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或中斷繳費人員再參保的待遇等待期進行了明確。
守護人民群眾的“看病錢”和“救命錢”
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，基金的使用安全關(guān)系每一名參保群眾的切身利益和醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。2024年我國醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。國家醫(yī)保局不斷加大基金監(jiān)管力度，堅持零容忍、出重拳，嚴厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為，構(gòu)筑起“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢。
國家醫(yī)保局研究開發(fā)一系列大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準監(jiān)管提供有力支撐。全年通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回醫(yī)保資金近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。去年全國共追回醫(yī)?；?75億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀檢等部門立案調(diào)查，架起了監(jiān)管高壓線。
長期護理保險制度保障老有所“護”
長期護理保險(簡稱長護險)以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務保障的制度，是繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五大險種之后的第六險。截至2024年底，全國超過1.8億人參保，累計超過260萬人享受待遇，基金支出超800億元，不僅改善了失能人員的生存質(zhì)量，更減輕了家庭負擔。長期護理保險自2016年啟動試點八年來，全國49個城市試點工作穩(wěn)步推進，階段目標已基本實現(xiàn)，當前處于全面推開、提質(zhì)擴面的關(guān)鍵節(jié)點。
加快完善生育支持政策體系
生育是影響女性職業(yè)發(fā)展的重要因素。加快完善生育支持政策體系，是促進構(gòu)建生育友好型社會的重要舉措。
按照國務院辦公廳《關(guān)于加快完善生育支持政策體系推動建設(shè)生育友好型社會的若干措施》要求，國家醫(yī)保局正在研究進一步完善生育保險制度的政策措施，增強生育保險制度保障功能，初步考慮從三方面發(fā)力：一是鞏固擴大生育保險覆蓋面。指導有條件的地方將參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍，更好保障其生育權(quán)益。目前，江西、浙江、天津、貴州等省份已探索將相關(guān)人員納入生育保險。二是加強生育醫(yī)療費用待遇保障。根據(jù)基金可承受能力，加強產(chǎn)前檢查和住院分娩醫(yī)療費用保障，做好輔助生殖技術(shù)醫(yī)療費用保障，提升管理水平。目前，31個省份和兵團均已將輔助生殖納入醫(yī)保，2024年已惠及超100萬人次。三是優(yōu)化生育保險管理服務。推進生育醫(yī)療費用直接結(jié)算，鼓勵有條件的地區(qū)將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保女職工，生育津貼撥付業(yè)務在10個工作日內(nèi)辦結(jié)。目前，全國已有超三分之一的地區(qū)將生育津貼按程序直接發(fā)放給個人。
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