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重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)是醫(yī)保部門日常監(jiān)管中最常見(jiàn)的違法行為之一。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有上述情形并造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，并處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)一定會(huì)造成基金損失，但隨著DRG/DIP改革向縱深推進(jìn)，醫(yī)保部門也發(fā)現(xiàn)特殊情況下，一些重復(fù)收費(fèi)表面上未必造成基金損失。例如，某地區(qū)DIP付費(fèi)辦法規(guī)定，病例偏差系數(shù)在0.8至2之間均按一倍分值計(jì)算，某醫(yī)院記賬費(fèi)用110萬(wàn)元，偏差系數(shù)1.1，按DIP計(jì)算應(yīng)支付費(fèi)用為100萬(wàn)元，超支10萬(wàn)元;假定其中30萬(wàn)元系重復(fù)收費(fèi)，剔除后的記賬費(fèi)用為80萬(wàn)元，偏差系數(shù)為0.8。由于總記賬費(fèi)用減少，每分值單價(jià)升高，該院按DIP計(jì)算的應(yīng)支付費(fèi)用會(huì)略超過(guò)100萬(wàn)元，高于剔除重復(fù)收費(fèi)前的醫(yī)保應(yīng)支付金額。
在實(shí)際工作中，這樣的情況并不罕見(jiàn)。醫(yī)保部門剔除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)行為涉及費(fèi)用后進(jìn)行年度清算時(shí)，醫(yī)院應(yīng)獲得的醫(yī)?；疠^之前不變甚至未減反增。該如何判定這種行為的性質(zhì)并做出處理?筆者擬結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，具體討論一下DRG/DIP支付方式改革背景下醫(yī)?；鸬膿p失應(yīng)如何認(rèn)定。
是否造成實(shí)際危害后果并不必然影響行為的可罰性
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》(以下簡(jiǎn)稱《行政處罰法》)，行政處罰指行政機(jī)關(guān)依法對(duì)違反行政管理秩序的公民、法人或者其他組織，以減損權(quán)益或者增加義務(wù)的方式予以懲戒的行為。正確理解基金損失的認(rèn)定，不能停留于表面的資金流動(dòng)，而應(yīng)結(jié)合行政處罰的懲戒目的，深入剖析其背后的法律邏輯和行政管理的需要。
具體到《條例》第三十八條，重復(fù)收費(fèi)等行為侵害的法益，包括公民的生命健康權(quán)、醫(yī)保基金的安全、良好的市場(chǎng)環(huán)境、醫(yī)保管理特別是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理的秩序。以損失金額作為罰款的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，旨在科學(xué)評(píng)價(jià)損害大小和情節(jié)嚴(yán)重程度。但如果以損失已經(jīng)追回為由，認(rèn)為損害未發(fā)生或是不存在，繼而不實(shí)施懲戒，無(wú)疑不符合《條例》的立法精神。需要指出的是，醫(yī)保管理實(shí)踐中，追回?fù)p失的基金并不構(gòu)成懲戒，而是將不法狀態(tài)恢復(fù)到合法狀態(tài)。
在法律上，損失的彌補(bǔ)通常被視為一種量刑情節(jié)或從輕處罰的依據(jù)，而非否定違法行為構(gòu)成或損失認(rèn)定的理由。在上述情形中，醫(yī)院實(shí)施了重復(fù)收費(fèi)的行為，導(dǎo)致醫(yī)保部門次月錯(cuò)誤撥付了醫(yī)?；穑瑢?duì)醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)保管理秩序即已造成了事實(shí)的危害，具有可罰性，后續(xù)清算的結(jié)果并不改變前行為的性質(zhì)。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)按照《行政處罰法》“以事實(shí)為依據(jù)，與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度相當(dāng)”的原則，實(shí)施行政處罰。
建議以立案時(shí)間作為損失認(rèn)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)
從字面理解，醫(yī)保基金損失指由于某種原因?qū)е碌尼t(yī)?；鸬牟划?dāng)支出或流失。筆者認(rèn)為，是否存在損失，應(yīng)當(dāng)以行政處罰案件決定立案時(shí)(本文所稱立案，均指行政處罰案件的立案)，醫(yī)?；鹗欠駬芨蹲鳛榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)，這主要是基于三方面理由。
一是基于法律的確定性原則。確定性是法治的基石，要認(rèn)定基金損失必然需要確定一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，否則從作案、案發(fā)、立案、調(diào)查直至處罰階段，基金損失金額可能會(huì)隨著追繳、退賠等因素發(fā)生變化，對(duì)于基金損失的認(rèn)定將會(huì)變得模糊不清，難以確定責(zé)任主體和處罰力度，不利于行政處罰的確定性和公正性。
二是遵循行為與后果的對(duì)應(yīng)性。以立案作為分界點(diǎn)，符合行政處罰責(zé)罰相當(dāng)?shù)囊蟆Ａ笜?biāo)志著案件進(jìn)入正式調(diào)查處理階段，此時(shí)需要確定重復(fù)收費(fèi)這一違法行為的危害結(jié)果是否存在，從而明確案件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。立案前退回醫(yī)?；穑瑧?yīng)當(dāng)認(rèn)為兩定機(jī)構(gòu)確實(shí)減少了損失金額，即減少罰款的基數(shù);立案后退回醫(yī)?；?，因?yàn)檫`法行為已經(jīng)導(dǎo)致實(shí)際的資金流出，即使后續(xù)通過(guò)清算等方式追回了部分或全部資金，也不能否定違法行為所 造成的損失事實(shí)。立案后退回醫(yī)保基金，改變的只是違法行為的完成形態(tài)，例如既遂、未遂、中止，影響的是自由裁量時(shí)的罰款倍數(shù)，而非罰款的基數(shù)。
三是實(shí)踐操作方面的考慮。以決定立案時(shí)作為是否造成基金損失的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有較強(qiáng)的可操作性，既易于被醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾理解和接受，有利于提高執(zhí)法的透明度和公信力，也有利于確保證據(jù)的相對(duì)穩(wěn)定性和可靠性。如果以作出處罰決定時(shí)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)因?yàn)樽C據(jù)的變化或不確定性而導(dǎo)致基金損失的認(rèn)定變得復(fù)雜和困難。進(jìn)一步說(shuō)，如果年初發(fā)現(xiàn)違法行為，辦案時(shí)限也決定不可能等到年底清算時(shí)才認(rèn)定損失金額。
支付方式改革下基金損失認(rèn)定的五種具體情形分析
按照上文討論的是否造成基金損失的判斷標(biāo)準(zhǔn)，下面具體分析在基金監(jiān)管工作中可能遇到的幾種典型情形。
若醫(yī)院在次月醫(yī)保部門撥付前，就已經(jīng)退回重復(fù)收費(fèi)的費(fèi)用，或是撤銷重復(fù)收費(fèi)的行為，應(yīng)認(rèn)定未造成基金損失。
若醫(yī)院主動(dòng)申請(qǐng)退回，如在立案前，屬于防止危害結(jié)果的發(fā)生，應(yīng)認(rèn)定未造成基金損失。國(guó)家醫(yī)保局近年督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，根據(jù)自查情況對(duì)違法違規(guī)行為區(qū)分性質(zhì)分類處置，也是基于這一原則。國(guó)家醫(yī)保局等四部門印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，就明確將自查自糾作為飛行檢查工作的一項(xiàng)重要工作安排，并提出要堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)、分類處置。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保部門立案后主動(dòng)申請(qǐng)退回醫(yī)?；?，能夠體現(xiàn)出行為人對(duì)自己錯(cuò)誤行為的認(rèn)識(shí)和改正態(tài)度，屬于消除或減輕危害后果，可以依法減輕或從輕處罰。若是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月度撥付后，通過(guò)日常巡查、費(fèi)用審核等方式發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)行為并對(duì)涉及費(fèi)用予以扣減追回，同樣應(yīng)以立案前、立案后做區(qū)別處理。這種考慮與逃稅后補(bǔ)繳不予追究的制度設(shè)計(jì)類似，一是為了平衡法律效果與社會(huì)效果，二是鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我糾錯(cuò)，三是維護(hù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)管理職權(quán)和秩序。
若醫(yī)保部門在清算時(shí)根據(jù)支付方式相關(guān)規(guī)則重新確定應(yīng)撥付的費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)行為并未增加其最終應(yīng)獲得的醫(yī)?；?，并對(duì)月度已撥付的重復(fù)收費(fèi)涉及費(fèi)用予以扣回，應(yīng)當(dāng)視為另一項(xiàng)獨(dú)立業(yè)務(wù)行為。雖然客觀上錯(cuò)誤行為導(dǎo)致的損失已被追回，在行政案件處理時(shí)，不再重復(fù)責(zé)令退回重復(fù)收費(fèi)涉及的費(fèi)用，但并不影響損失金額的認(rèn)定。
若由于DRG/DIP中偏差病例、結(jié)余留用等付費(fèi)改革機(jī)制，在剔除重復(fù)收費(fèi)行為涉及的費(fèi)用后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得的醫(yī)?；鸱炊黾?，例如本文開(kāi)頭所舉的例子，這種情形在認(rèn)定造成基金損失時(shí)的爭(zhēng)議較大。此時(shí)，醫(yī)院往往會(huì)主張其重復(fù)收費(fèi)的行為客觀上減少了醫(yī)保基金的支出、節(jié)約了醫(yī)?；?。但前文已經(jīng)討論，清算后醫(yī)保需支付的基金增加這一結(jié)果，并不會(huì)改變前行為造成基金損失這一事實(shí)，醫(yī)保部門仍應(yīng)先責(zé)令退回醫(yī)?；饟p失金額并依法予以罰款。不僅如此，支付方式改革背景下，重復(fù)收費(fèi)行為還會(huì)導(dǎo)致相關(guān)病組(病種)的支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算不夠準(zhǔn)確，因此確有必要剔除重復(fù)收費(fèi)行為涉及費(fèi)用再進(jìn)行年度清算，確應(yīng)增加支付基金的，按政策支付。
換言之，在DRG/DIP支付規(guī)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施重復(fù)收費(fèi)行為時(shí)，是不可能預(yù)知其行為反而會(huì)減少其獲得的醫(yī)?；鸬摹Ｔ诠ㄊ飞?，行政處罰來(lái)源于刑罰，行政處罰是在刑事立法的非犯罪化運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的，參照刑法理論中的概念，上述情形接近于犯罪未遂中的不能犯。能犯未遂指行為人的行為本身有可能達(dá)到既遂，但由于行為人意志以外的原因而未得逞;而不能犯未遂則指由于行為性質(zhì)的錯(cuò)誤或工具的誤用等原因，導(dǎo)致行為在客觀上根本不可能達(dá)到既遂。因此，我們可以認(rèn)為，是DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則抑制了重復(fù)收費(fèi)行為對(duì)醫(yī)?；鸬臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)，但如前所述，并不能據(jù)此否定重復(fù)收費(fèi)行為本身的危害性、可罰性。
若部分統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合支付方式改革實(shí)行了按病種收費(fèi)，不再按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向患者收費(fèi)，這種情況下醫(yī)院重復(fù)開(kāi)具醫(yī)囑，并不構(gòu)成重復(fù)收費(fèi)，自然也不會(huì)造成醫(yī)保基金損失。換言之，此時(shí)不僅無(wú)法造成實(shí)際的危害后果，也不存在造成危害后果的可能性，即不存在有責(zé)性和可罰性。
進(jìn)一步明確基金損失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的三點(diǎn)建議
為了更好地依法實(shí)施《條例》、規(guī)范基金使用、維護(hù)基金安全，筆者認(rèn)為有必要從執(zhí)法、立法等維度進(jìn)一步明確支付方式改革背景下行政處罰案件中醫(yī)?；饟p失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，具體建議如下。
一是建議國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)執(zhí)法培訓(xùn)、下發(fā)典型案例等方式，指導(dǎo)各地醫(yī)保部門統(tǒng)一支付方式改革背景下《條例》第三十八條關(guān)于醫(yī)?；饟p失的認(rèn)定方法和標(biāo)準(zhǔn)，提高處罰的規(guī)范性、權(quán)威性，對(duì)違法行為起到應(yīng)用的震懾和懲戒作用。
二是建議在下一步制定《條例》實(shí)施細(xì)則時(shí)，依法規(guī)定《條例》第三十八條關(guān)于醫(yī)?；饟p失的認(rèn)定方法和標(biāo)準(zhǔn)，或是具體計(jì)算方式。例如，可參考本文建議，明確以行政處罰案件決定立案時(shí)，以醫(yī)保基金是否撥付作為是否造成醫(yī)?；饟p失判斷標(biāo)準(zhǔn)。
三是建議在下一步修訂《條例》時(shí)，進(jìn)一步完善和細(xì)分違法情形。《條例》第三十九條規(guī)定的主要是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未落實(shí)醫(yī)保管理要求時(shí)的處罰，參考刑法理論中的概念，屬于“行為罰”，即實(shí)施了法律法規(guī)禁止的行為即處罰，不論危害后果。而《條例》第三十八條規(guī)定的主要是對(duì)可能會(huì)造成醫(yī)?；饟p失的行為的處罰，從損失金額作為罰款基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看屬于“結(jié)果罰”，即發(fā)生了法律法規(guī)規(guī)定的危害后果才處罰。但是從立法目的角度考慮，從后果與影響來(lái)看，第三十八條的行為很有可能比第三十九條的行為對(duì)醫(yī)保基金和醫(yī)保管理秩序造成更加嚴(yán)重的危害，不應(yīng)被簡(jiǎn)單視為“結(jié)果罰”。立法時(shí)以損失金額作為罰款基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可能出于兩方面考慮，一是為了衡量違法行為的規(guī)模及其社會(huì)危害程度，二是為了排除那些雖然重復(fù)收費(fèi)但不涉及基金使用的行為，例如自費(fèi)項(xiàng)目。因此，建議下一步可根據(jù)損害的法益類型、危害程度進(jìn)一步完善違法情形分類，可考慮將現(xiàn)有違法情形均明確為“行為罰”，增加對(duì)破壞醫(yī)保管理秩序行為的處罰，以限額罰金制為主，如果確實(shí)造成了基金損失，則增加倍數(shù)罰金。同時(shí)，適時(shí)以適當(dāng)方式增設(shè)支付方式等醫(yī)保改革實(shí)施過(guò)程中新出現(xiàn)的違法行為，在法律法規(guī)的穩(wěn)定性與及時(shí)解決基金安全面臨的新形勢(shì)新問(wèn)題之間取得平衡。
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