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隨著醫(yī)保改革持續(xù)向縱深推進(jìn)，越來越多的救命救急藥品納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶@著減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，醫(yī)?；菝裾咴卺尫偶t利的同時，也被不法分子視作“唐僧肉”，利用報銷后個人自付費用與市場價格的價差或者不同區(qū)域間的報銷待遇差倒賣醫(yī)保藥品謀取私利。近年來，各地查處多起大案要案，回流藥正逐漸形成收購、集中、分裝、運輸、銷售全流程，開藥人、藥販、藥品批發(fā)公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)藥機構(gòu)多主體相互勾連的地下產(chǎn)業(yè)鏈。
回流藥屢禁難絕，多重偽裝、復(fù)雜鏈條交織成醫(yī)保監(jiān)管“根治之困”
倒賣藥品歷時長久，在醫(yī)保制度建立之前，收藥小廣告就像“牛皮癬”一樣遍布在醫(yī)院、藥店周邊。隨著醫(yī)保待遇越來越好，監(jiān)管力度越來越大，回流藥犯罪方式也越來越“成熟”。
一是開藥人將倒賣意圖隱藏在真實購藥需求中，難以甄別。比如高血壓患者同時購買多種降壓藥用于降壓，只服用其中一種而將其他藥品轉(zhuǎn)售，或者按照說明書最大用量購藥，只服用一部分而將剩余部分轉(zhuǎn)售。檢查中不難發(fā)現(xiàn)很多患者甚至一天橫跨多家醫(yī)藥機構(gòu)購藥。
二是回流藥“藏匿”在網(wǎng)絡(luò)中，渠道隱蔽。藥販子多通過微信、QQ、小紅書等社交平臺發(fā)布收藥信息，再將藥品偽裝成茶葉等物品通過物流快遞加價銷往全國各地，渠道相對隱蔽。
三是回流藥多采取“易容術(shù)”，改頭換面。非法收購的藥品，小部分被直接兜售給無法通過正規(guī)渠道購藥的患者(比如購買醫(yī)保報銷后的低價司美格魯肽用于減肥)，而絕大部分藥品則被再次包裝后，偽裝成正規(guī)渠道藥品銷售至藥店或者網(wǎng)絡(luò)售藥平臺。有的私刻公章、偽造票據(jù)，冒充正規(guī)渠道藥品給機構(gòu)供貨;有的委托專業(yè)“過票”公司訂單式開具相應(yīng)票據(jù)造假;有的騙保團伙甚至專門成立“過票”公司全鏈條造假。此類情況憑醫(yī)保監(jiān)管手段難以發(fā)現(xiàn)。
四是環(huán)節(jié)多、鏈條長，查處不易。倒賣醫(yī)保藥品通常由套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉(zhuǎn)手賣藥等多環(huán)節(jié)組成，涉及的參保人、藥販子、醫(yī)藥機構(gòu)、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥代表等均屬于黑色產(chǎn)業(yè)鏈的“利益共同體”，案件調(diào)查需醫(yī)保數(shù)據(jù)、手機數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)賬記錄、物流支付記錄、犯罪嫌疑人口供、藥品實物證據(jù)等多維度佐證，需要醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、財政、稅務(wù)、公安等不同部門共同配合，難度較大。鑒于以上種種原因，回流藥已經(jīng)成為了醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的“毒瘤”，嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金安全，危害群眾用藥安全，制約醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
藥品追溯碼如何治本?全鏈條溯源是關(guān)鍵
回流藥之所以能長期藏身于藥品流通體系，核心問題在于追溯鏈條斷裂，導(dǎo)致三個關(guān)鍵問題難以解決：藥品從哪家醫(yī)藥機構(gòu)流出?經(jīng)何人之手進(jìn)入非法流通渠道?最終流向哪些終端網(wǎng)點?通過積極發(fā)揮醫(yī)保支付的牽引驅(qū)動作用，充分調(diào)動定點醫(yī)藥機構(gòu)采集應(yīng)用追溯碼的主動性，從藥品銷售終端即醫(yī)藥機構(gòu)端將藥品追溯碼采集至國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)藥品追溯信息的全流程、全鏈條采集，再對采集的藥品追溯碼數(shù)據(jù)開展分析，從中發(fā)現(xiàn)同一藥品追溯碼被多次醫(yī)保報銷的情況予以精準(zhǔn)打擊，便是回流藥的治本之道。
怎么篩?一盒藥品只能醫(yī)保報銷一次，相對應(yīng)的，一個藥品追溯碼只能產(chǎn)生一條醫(yī)保結(jié)算記錄，如果同一個藥品追溯碼被兩次甚至多次醫(yī)保結(jié)算，就勢必存在異常，這是運用藥品追溯碼開展醫(yī)保基金監(jiān)管的底層邏輯。結(jié)合回流藥的現(xiàn)實路徑，就可以構(gòu)建倒賣藥品大數(shù)據(jù)篩查模型，篩查疑點線索，同時針對不同情況區(qū)分風(fēng)險等級并開展核查。比如在不同省份、不同地市被重復(fù)報銷的藥品追溯碼是最高風(fēng)險等級，在同地市不同機構(gòu)被重復(fù)報銷的藥品追溯碼風(fēng)險等級次之。在同機構(gòu)間被重復(fù)報銷的藥品追溯碼則更可能是串換藥品或者采集不規(guī)范。
怎么查?回流藥疑點數(shù)據(jù)要關(guān)注結(jié)算時間先后，先結(jié)算的查處參保人倒賣藥品，后結(jié)算的查處藥店非法收售回流藥。可分三步走。
第一步：查批次號。在“碼上放心”平臺輸入相關(guān)藥品追溯碼，獲取對應(yīng)的批次號及準(zhǔn)確藥品信息。第二步：查進(jìn)貨票據(jù)。主要核查發(fā)票和隨貨同行單。若無法提供，非法渠道購進(jìn)藥品。需進(jìn)一步確認(rèn)藥品渠道來源，及時固定證據(jù)。若能夠提供，核實真?zhèn)巍Ｋ幍暝谂c藥品批發(fā)企業(yè)開展線下業(yè)務(wù)合作時，會交換雙方資質(zhì)，資質(zhì)中含藥批公司委托開展業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)員的身份信息，含隨貨同行單樣式，含公司各類印章樣式。通過與資質(zhì)證明的材料進(jìn)行比對，可初步判斷真?zhèn)?。第三步：查藥品實物。對藥店庫存的藥品，可以通過國家統(tǒng)一平臺APP“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”模塊抽樣查詢，核查是否仍存在已被銷售1次或多次的藥品，如果有，查扣藥品，固定證據(jù)，擴大案值。
怎么處理?可分兩大類情形：一是主觀故意購進(jìn)回流藥。一般是從藥販子手中直接購進(jìn)，沒有相關(guān)票據(jù)，對私轉(zhuǎn)賬。建議可以直接解除協(xié)議，追回相應(yīng)醫(yī)保資金，予以行政處罰，并移交藥監(jiān)、公安等部門聯(lián)合處理。二是非主觀故意購進(jìn)回流藥。又可分兩種情況，一是未履行藥品驗收和責(zé)任，未核驗票據(jù)真?zhèn)?，從職業(yè)騙保人處購進(jìn)了“偽裝”成正規(guī)渠道藥品的回流藥，建議可以暫停醫(yī)保結(jié)算，并予以約談、警示教育等方式進(jìn)行處理。
二是從正規(guī)互聯(lián)網(wǎng)批發(fā)售藥平臺購進(jìn)藥品，如藥師幫等，具備隨貨同行單、發(fā)票等相應(yīng)票據(jù)，價格無明顯異常，誤購入了回流藥，建議可進(jìn)一步強化藥品驗收責(zé)任，鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)使用國家醫(yī)保APP的藥品追溯查詢功能對購進(jìn)的藥品進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)已被醫(yī)保結(jié)算的，直接拒收。
以黑龍江省第一階段藥品追溯碼倒賣疑點核查情況來看，運用藥品追溯碼打擊“回流藥”可謂精準(zhǔn)高效，查處了一批倒賣醫(yī)保藥品的定點零售藥店，向藥監(jiān)、公安等部門移交了一批違法違規(guī)問題線索，起到了很好的震懾作用，對藥品行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展也起到了一定治理作用。
但也側(cè)面反映一個現(xiàn)狀，因定點醫(yī)藥機構(gòu)采集不規(guī)范導(dǎo)致的同一藥品追溯碼被重復(fù)醫(yī)保結(jié)算的情況依然普遍，一方面對此項工作重視程度不夠，認(rèn)為只要采了就行，對準(zhǔn)確性、唯一性未進(jìn)行嚴(yán)格核對和管理，一定程度上增加了數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查的工作成本。另一方面當(dāng)前機構(gòu)系統(tǒng)預(yù)警功能需進(jìn)一步提升。機構(gòu)普遍缺乏有效的智能校驗和預(yù)警功能，對采集錯誤不能第一時間“事前提醒”，從而導(dǎo)致藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算現(xiàn)象的泛濫滋生，需從源頭強化治理。
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