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商業(yè)健康保險保障范圍的大小，取決于被允許“混合醫(yī)療”的尖端醫(yī)療項(xiàng)目目錄的大小，分“寬而淺”“窄而深”兩類。
成型于經(jīng)濟(jì)高速增長期的日本社會醫(yī)保制度在一定程度上制約了商業(yè)健康保險的發(fā)展，限制了居民健康保障的市場需求，但隨著經(jīng)濟(jì)緩行、人口老齡化趨勢清晰可見，高水平、廣覆蓋的社會醫(yī)保開始面臨巨大壓力。
1980 年代后，日本基尼系數(shù)一度迅速上升，要求國家在普惠性原則基礎(chǔ)上提高社會保障水平，標(biāo)志著“醫(yī)療平等”的禁止“混合醫(yī)療”原則開始松綁，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留下了空間。在此背景下，日本于1995 年修訂《保險業(yè)法》、開放商業(yè)保險市場，并采取了一系列措施支持商業(yè)健康保險發(fā)展。
本文對日本社會醫(yī)保體系的發(fā)展情況、日本商業(yè)健康保險的發(fā)展背景與市場定位、日本商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀以及監(jiān)管體系進(jìn)行了翔實(shí)的分析，這些對我國商業(yè)健康保險的發(fā)展可以起到積極的啟示作用。
一、禁止“混合醫(yī)療”原則的歷史與現(xiàn)狀
禁止“混合醫(yī)療”原則，是隨著1961年社會醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)全民覆蓋開始確立的，與經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、國民收入差距縮小、公民運(yùn)動高漲的背景下，社會醫(yī)保體系高保障、廣覆蓋、重公平的建設(shè)目標(biāo)相一致。
在全民覆蓋實(shí)現(xiàn)之前，由于社會醫(yī)保覆蓋面窄、籌資不足、支付能力有限，日本國民使用社會醫(yī)保目錄外醫(yī)藥服務(wù)的情況非常普遍，實(shí)施禁止“混合醫(yī)療”原則的條件并不存在。
而隨著社會醫(yī)保目錄的迅速擴(kuò)容和社會醫(yī)保診療給付比例的提高，社會醫(yī)保運(yùn)營方和醫(yī)療服務(wù)供方逐步達(dá)成妥協(xié)。一方面社會醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了全體國民，另一方面絕大部分的醫(yī)生成為保險醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為社會醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，禁止混合醫(yī)療原則才得以落實(shí)。
該原則的具體內(nèi)容是，在對同一疾病的診療過程中，原則上不允許出現(xiàn)社會醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的醫(yī)療項(xiàng)目和藥品由社會醫(yī)保支付、社會醫(yī)保不覆蓋的項(xiàng)目和藥品由商業(yè)保險支付或自費(fèi)支付的情形，即在已經(jīng)接受了社會醫(yī)保給付的疾病診療過程中，醫(yī)療服務(wù)供方不能在社會醫(yī)保覆蓋范圍外，為社會醫(yī)保目錄外的服務(wù)和藥品向患者單獨(dú)收費(fèi)。
一旦發(fā)生這種收費(fèi)，則對該疾病的所有診療費(fèi)用，社會醫(yī)保都不再給付，一律轉(zhuǎn)為患者自付(或由患者購買的商保支付)。換言之，患者一旦使用社會醫(yī)保目錄外的服務(wù)和藥品，即視同放棄社會醫(yī)保支付。
禁止“混合醫(yī)療”原則的主要政策目標(biāo)——
一是限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者推銷未經(jīng)確認(rèn)安全性和有效性的療法和藥品;
二是避免支付能力更強(qiáng)的患者使用更多社會醫(yī)保資金，破壞社會醫(yī)保二次分配的制度功能。
換言之，目的是盡量減少由患者收入不平等帶來的醫(yī)療不平等。
01禁止“混合醫(yī)療”原則的放松過程
日本社會普遍認(rèn)為，其社會醫(yī)保目錄有覆蓋廣、更新快的特點(diǎn)?！端幨路ā放鷾?zhǔn)的藥品幾乎都能被收入社會醫(yī)保目錄，社會醫(yī)保甚至還能支付部分在其他國家基本不包括在公共健康保險體系中的替代療法，如針灸、按摩和中草藥。這是禁止“混合醫(yī)療”原則得以落實(shí)的主要前提。
然而，隨著社會醫(yī)保體系財務(wù)負(fù)擔(dān)的日益加重，以及人們對最尖端的、尚未進(jìn)入社會醫(yī)保目錄的醫(yī)療技術(shù)和藥品需求的增長，日本社會出現(xiàn)了針對禁止“混合醫(yī)療”原則的辯論。對“混合醫(yī)療”的管制逐漸放松，允許供方在社會醫(yī)保給付的基礎(chǔ)上就特定目錄外技術(shù)和藥品單獨(dú)收費(fèi)。具體過程可簡述如下。
1984年，《健康保險法》改革正式明確了“特定醫(yī)療費(fèi)”(“特定療養(yǎng)費(fèi)”)制度。這是對禁止“混合醫(yī)療”原則的第一次放松，主要涉及社會醫(yī)保尚未覆蓋的新藥和尖端療法，以及社會醫(yī)保不予支付的昂貴服務(wù)兩個方面。
換言之，屬于這兩個方面的一些醫(yī)療服務(wù)和藥品被允許單獨(dú)收費(fèi)，而不影響對其余服務(wù)的社會醫(yī)保支付。允許單獨(dú)收費(fèi)的內(nèi)容具體包括：
特殊病房費(fèi)用;
未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到(200張病床以上)大醫(yī)院就診時加收的費(fèi)用;
預(yù)約診療費(fèi);
超過180天的住院費(fèi)用;
《藥事法》已批準(zhǔn)但社會醫(yī)保目錄尚未收錄的藥品和其他醫(yī)療用品。
2006年，《健康保險法》再次改革，用“保險外并用醫(yī)療費(fèi)”(“保険外併用療養(yǎng)費(fèi)”)制度代替了特定醫(yī)療費(fèi)制度，擴(kuò)大了后者的范圍，并建立了尖端醫(yī)療使用申請制度。這次改革是對禁止混合醫(yī)療原則的進(jìn)一步放松，將允許混合醫(yī)療存在的情況歸納為“特選醫(yī)療服務(wù)”和“評估醫(yī)療服務(wù)”兩大類別，內(nèi)容如下：
若干經(jīng)由厚生勞動大臣批準(zhǔn)的特選醫(yī)療(“選定療養(yǎng)”)服務(wù)可以由商業(yè)健康保險或個人自費(fèi)支付。這些醫(yī)療服務(wù)包括單人病房、特殊病房、未經(jīng)轉(zhuǎn)診的大醫(yī)院診療(初診、復(fù)診)、預(yù)約診療、醫(yī)院加班診療、超過社會醫(yī)保給付次數(shù)的理療、超過180天的住院、特殊合金假牙和其他牙科高端服務(wù)等。
正在接受評估但尚未進(jìn)入社會醫(yī)保目錄的醫(yī)療技術(shù)和藥品，在評估期間可以由商業(yè)健康保險或個人自費(fèi)支付，而不影響社會醫(yī)保支付。這些醫(yī)療服務(wù)稱為評估醫(yī)療服務(wù)(“評価療養(yǎng)”)，包括《藥事法》已批準(zhǔn)但社會醫(yī)保目錄尚未收錄的藥品和其他醫(yī)療用品、正在申請變更用法用量等因而接受重新評估的醫(yī)藥品等。
在評估醫(yī)療服務(wù)中，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請，由厚生勞動省內(nèi)的“尖端醫(yī)療會議”(“先進(jìn)醫(yī)療會議”)審查其安全性、合理性和有效性后，可以批準(zhǔn)使用的尖端醫(yī)療(“先進(jìn)醫(yī)療”)服務(wù)，也可以由商業(yè)健康保險或個人支付而不影響社會醫(yī)保支付。審批時間約為6個月。目前得到批準(zhǔn)的尖端醫(yī)療服務(wù)共81種。這個名單每年會有變化，因?yàn)槠渲心稠?xiàng)尖端醫(yī)療服務(wù)可能會被收入社會醫(yī)保目錄，或由于一些原因被剔除出去。使用這些尖端醫(yī)療服務(wù)的資格要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向厚生勞動省單獨(dú)申請，申請者必須是社會醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，且要符合所申請的尖端醫(yī)療項(xiàng)目要求的設(shè)備、人員、管理等各方面條件?？梢詫?shí)施每種尖端醫(yī)療的醫(yī)院均在厚生勞動省網(wǎng)站上公示。這類尖端醫(yī)療服務(wù)的例子有重離子治療等。
2016年開始，保險外并用醫(yī)療費(fèi)制度再次擴(kuò)大范圍，增加“患者申請醫(yī)療服務(wù)”這一類別。由患者向厚生勞動省提出申請后，若干經(jīng)過批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(特殊功能醫(yī)院，即“特定機(jī)能病院”，其中又有更高級的“臨床研究中核病院”)可以采用患者所要求的目錄外技術(shù)和藥品(包括尚未經(jīng)日本法律批準(zhǔn)的新藥)進(jìn)行一定程度的混合醫(yī)療，這被稱為患者申請醫(yī)療服務(wù)(“患者申出療養(yǎng)”)。
特殊功能醫(yī)院共87家，其中14家是“臨床研究中核病院”?；颊呱暾堘t(yī)療服務(wù)的審核時間較短，一般只需要6周，在有先例的情況下甚至可以縮短到2周。這便大大增加了可使用的尖端醫(yī)藥的種類，縮短了審核時間。
而下一步的改革方向，則是要適當(dāng)擴(kuò)大能使用尖端醫(yī)藥進(jìn)行混合醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
02禁止“混合醫(yī)療”原則的制度爭議
事實(shí)上，在1984年《健康保險法》改革之前，法律對禁止“混合醫(yī)療”原則并無明確的表述。對該原則的闡明，恰恰是與1984年特定醫(yī)療費(fèi)制度建立同時發(fā)生的。換句話說，在該原則因社會需求的變化開始出現(xiàn)松動時，方才需要對其進(jìn)行更明確的表述和解釋。
2006年以后，禁止“混合醫(yī)療”原則的松動明顯是受到技術(shù)進(jìn)步的沖擊。醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展使得社會醫(yī)保體系面臨日趨尖銳的矛盾：當(dāng)籌資能力與技術(shù)進(jìn)步的速度不相協(xié)調(diào)時，社會醫(yī)保如何重新定位，原本為遏制“不公平”的制度設(shè)計(jì)是否會導(dǎo)致新的“不公平”或“不合理”?
如果解禁“混合醫(yī)療”，則意味著患者只需要為其所使用的社會醫(yī)保目錄外醫(yī)藥付費(fèi)，對社會醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥則只需要繳納較少的自付部分。這減輕了單個患者的總體負(fù)擔(dān)，也使得患者更有動機(jī)去嘗試尚未進(jìn)入社會醫(yī)保目錄的尖端醫(yī)療服務(wù)。
如此一來，選擇使用昂貴的尖端醫(yī)藥服務(wù)的患者就會增加。但是使用尖端醫(yī)藥過程中，通常也會同時使用很多社會醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥服務(wù)，推高總體的醫(yī)療花費(fèi)。使用尖端醫(yī)藥的是具備一定支付能力的患者，解禁“混合醫(yī)療”意味著他們的總體負(fù)擔(dān)減輕，會鼓勵他們大量使用尖端醫(yī)藥，與此同時就花去了更多的社會醫(yī)保資金。
換言之，解禁“混合醫(yī)療”擴(kuò)大了能負(fù)擔(dān)尖端醫(yī)藥的患者的人數(shù)，也使這部分人占據(jù)了更多的社會醫(yī)保資金和醫(yī)療資源。
而對不具備對尖端醫(yī)藥服務(wù)的支付能力的患者來說，解禁“混合醫(yī)療”不會影響他們的醫(yī)療選擇，只會讓他們所花費(fèi)的社會醫(yī)保資金占比變少。這是解禁“混合醫(yī)療”始終面臨的道德質(zhì)疑：使支付能力更強(qiáng)的患者使用更多社會醫(yī)保資金，加劇了醫(yī)療的不平等，違背了社會醫(yī)保的“公平”原則。
但是，解禁“混合醫(yī)療”的一大動力在于社會醫(yī)保日益沉重的資金壓力。由于原則不鼓勵患者使用社會醫(yī)保目錄外的藥品和療法，因此社會醫(yī)保目錄必須及時、不斷地擴(kuò)充，才能滿足國民對于尖端醫(yī)藥不斷增長的需求。
而當(dāng)社會醫(yī)保目錄擴(kuò)充后，患者使用昂貴的尖端醫(yī)藥的傾向會加強(qiáng)，這會使整體醫(yī)療費(fèi)用居高不下。社會醫(yī)保的資金壓力由政府財政和參保企業(yè)、員工共同負(fù)擔(dān)，因此高額醫(yī)療費(fèi)用不僅會帶來政府支出的壓力，也給參保企業(yè)帶來沉重的壓力。在老齡化嚴(yán)重的日本，65歲以上老年人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占總額的60%以上，而老年人是慢性病的多發(fā)群體，對新藥、新技術(shù)的需求更大，社會醫(yī)保目錄擴(kuò)容越快，老年人醫(yī)療費(fèi)占比增長就可能越快。這給年輕一代造成沉重的供養(yǎng)壓力，凸顯了另一種“不公平”“不合理”。
從另一個角度來說，如能解禁“混合醫(yī)療”，則尚未進(jìn)入社會醫(yī)保目錄的尖端醫(yī)藥多可以暫緩進(jìn)入，總體來說可減輕社會醫(yī)保和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。這對經(jīng)濟(jì)發(fā)展也將產(chǎn)生一定正面影響。對生產(chǎn)尖端藥物的大型藥企來說，雖然藥品進(jìn)入社會醫(yī)保目錄可以擴(kuò)大市場，但同樣面臨被壓低藥價的問題，因此針對不同的藥物，企業(yè)對解禁“混合醫(yī)療”的態(tài)度并不一致。
二、禁止“混合醫(yī)療”原則與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展
禁止“混合醫(yī)療”原則的松動擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源，也推動了新技術(shù)、新藥品更快進(jìn)入日本市場，可能導(dǎo)致高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)與普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差距擴(kuò)大、競爭加劇。對有能力提供社會醫(yī)保目錄外尖端醫(yī)藥服務(wù)的大型教學(xué)醫(yī)院來說——
首先，解禁“混合醫(yī)療”鼓勵新藥、新技術(shù)的推廣和創(chuàng)新，可以提高這類醫(yī)院的科研水平，促進(jìn)其技術(shù)進(jìn)步。
其次，由于有能力提供尖端醫(yī)藥服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，處于相對強(qiáng)勢的地位，商業(yè)保險很難對社會醫(yī)保目錄外的尖端醫(yī)藥起到足夠的控費(fèi)作用。尖端醫(yī)藥服務(wù)的定價權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，且受到的限制十分有限。
對這類醫(yī)院來說，2006年以后的尖端醫(yī)療審批制度仍然對提高醫(yī)院水平構(gòu)成了阻礙，而2016年后建立的患者申請醫(yī)療服務(wù)制度大大加快了審批速度、擴(kuò)大了審批范圍，是明顯的政策利好。
例如，在針對患者申請醫(yī)療服務(wù)制度的討論中，大阪大學(xué)教授森下龍一在東京電視臺的一個節(jié)目中發(fā)言，強(qiáng)烈主張進(jìn)一步解禁“混合醫(yī)療”。他正在研究如何治療手和腳的血管收縮導(dǎo)致皮膚壞死的血栓閉塞性脈管炎，正在向國家提出申請，要求把制造血管的HGF基因注射到患者身上的治療方法納入可以進(jìn)行“混合醫(yī)療”的范圍。在新的制度中，審查時間將從現(xiàn)行的6-7個月縮短到6周左右，對他招募患者、推進(jìn)研究十分有利?？梢酝茢啵绻娼饨? “混合醫(yī)療”，即取消現(xiàn)行的限制和審查制度，對這類研究必然更加有利。
但另一方面，尖端醫(yī)療技術(shù)往往需要更大的設(shè)備投入，因此增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資本投入的依賴性。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可支配的資源增多，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間張力增強(qiáng)，加強(qiáng)了醫(yī)生對機(jī)構(gòu)或資本的依附。對醫(yī)生來說，研究資源的增加不是沒有代價的。因此大型教學(xué)醫(yī)院和其中醫(yī)生群體的利益訴求未必完全一致。
同時，對于人數(shù)占醫(yī)師協(xié)會成員50%以上的小診所醫(yī)生來說，解禁“混合醫(yī)療”可能會推動診所間的競爭，即部分資金較為充裕的診所利用社會醫(yī)保目錄外的尖端醫(yī)藥服務(wù)來吸引患者，給同行帶來更大壓力。競爭加強(qiáng)可能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場中的優(yōu)勝劣汰，但小診所醫(yī)生相對不具備競爭優(yōu)勢，面臨的壓力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大醫(yī)院的醫(yī)生。
無論對大醫(yī)院還是小診所工作的醫(yī)生來說，新技術(shù)的應(yīng)用和推廣都可能改變其和資本的關(guān)系。如果醫(yī)生不能從政治上形成有組織的反對力量，則技術(shù)推廣的趨勢是將醫(yī)生從自雇傭者逐漸變?yōu)橘Y本的合作者甚至雇傭者。這可能是日本醫(yī)師協(xié)會和全國保險醫(yī)療團(tuán)體聯(lián)合會至今采取反對解禁“混合醫(yī)療”的立場的主要原因。
一個側(cè)面例子是，日本醫(yī)師協(xié)會的領(lǐng)導(dǎo)層以小診所醫(yī)生為主，作為自雇傭者的醫(yī)生在行業(yè)協(xié)會中仍占主流。
從資本角度來看，如果社會辦醫(yī)能夠形成有組織的政治集團(tuán)，則會成為博弈中的另一個參與者，游說解禁“混合醫(yī)療”的聲音可能會更強(qiáng)。但日本對社會辦醫(yī)的管控、對資本進(jìn)入的限制，使得這種情況沒有出現(xiàn)。日本在對醫(yī)療服務(wù)市場的規(guī)劃與監(jiān)管中，一直有一定鼓勵和保護(hù)中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的傾向——
一方面監(jiān)管部門不愿看到競爭帶來小診所之間的快速淘汰、兼并等現(xiàn)象;
另一方面，小診所的醫(yī)療水平參差不齊，可能發(fā)生更多對目錄外醫(yī)藥的冒進(jìn)誤用現(xiàn)象，從而損害患者的健康，并帶來更多醫(yī)療糾紛和訴訟，也是監(jiān)管部門希望避免的。
最終的結(jié)果是，禁止“混合醫(yī)療”原則目前仍在一定程度上限制了前沿醫(yī)療技術(shù)在日本市場上的發(fā)展和推廣。
三、患者需求與禁止“混合醫(yī)療”原則
01患者對商業(yè)健康保險的需求
日本患者對社會醫(yī)保目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)的需求，比起其他發(fā)達(dá)國家，相對處于較低的水平。對患者來說，社會醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和服務(wù)不能滿足的需求一般集中在兩個方面：
一是材料更昂貴、體驗(yàn)更舒適、更便捷的“高端”服務(wù);
二是針對疑難雜癥的最新尖端藥品和療法，它們或由于尚未通過日本監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，或由于價格過于昂貴而沒有進(jìn)入社會醫(yī)保目錄。
對于前者，經(jīng)過1984年和2006年兩次改革之后，日本患者經(jīng)常使用的常規(guī)“高端”服務(wù)已經(jīng)全面解禁，即允許醫(yī)療服務(wù)方對患者單獨(dú)收費(fèi)。這就是“特選醫(yī)療服務(wù)”所包括的內(nèi)容。相應(yīng)地，商業(yè)健康保險通常向被保險人提供定額現(xiàn)金補(bǔ)償，用來覆蓋這類服務(wù)的費(fèi)用。
目前的絕大多數(shù)商業(yè)健康保險產(chǎn)品都包含特選醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償待遇，這成為商業(yè)健康保險補(bǔ)充社會醫(yī)保的一種“標(biāo)準(zhǔn)配置”。
可以說，特選醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了商業(yè)健康保險市場需求，對這部分需求，商業(yè)健康保險產(chǎn)品更重要的價值定位是保險支付，這本身也是商業(yè)保險的優(yōu)勢，可以通過精算實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品精準(zhǔn)定位，并向縱深開發(fā)市場等。
以單人病房和特殊病房為例，日本由社會醫(yī)保覆蓋費(fèi)用的普通病房通常每個房間的病床數(shù)在6張以上，而每房間病床數(shù)在4張以下的病房就算特殊病房，可以向患者收取額外費(fèi)用。
在現(xiàn)行制度下，這種差額病床費(fèi)在“混合醫(yī)療”允許范圍內(nèi)，因此日本的醫(yī)院只要有條件，多會提供特殊病房的選項(xiàng)。2018年，日本共有屬于特殊病房的病床267590張，占全部病床數(shù)的20.5%。
根據(jù)醫(yī)院提供的條件不同，差額病床費(fèi)的價格差異很大，根據(jù)2018年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，差額病床費(fèi)總體在每日1000-100000日元(約合人民幣49-4922元)之間，最高可達(dá)每床37.8萬日元(約合人民幣18606元)，而最低的差額病床費(fèi)則為每床50日元(約合人民幣2.5元)。日平均費(fèi)用為每床6,188日元(約合人民幣305元)。
但是，日本自20世紀(jì)90年代以來陷入長期的經(jīng)濟(jì)增長放緩乃至停滯，社會醫(yī)保體系一直面臨巨大的控費(fèi)壓力。同時由于疾病譜的變化和老齡化的發(fā)展，未來社會醫(yī)保體系明顯難以支撐目前的待遇水平，遑論緊跟醫(yī)療尖端技術(shù)發(fā)展的腳步。當(dāng)社會醫(yī)保籌資能力相對尖端醫(yī)療需求出現(xiàn)明顯缺口，社會醫(yī)保制度可能不再能夠承擔(dān)起為全民提供平等醫(yī)療的制度功能。中等以上收入群體對尖端技術(shù)的需求隨疾病譜的變化而得到釋放。因此，尖端醫(yī)藥是關(guān)于解禁“混合醫(yī)療”的主要爭議點(diǎn)。
對罹患癌癥等重癥或其他疑難雜癥的患者來說，對社會醫(yī)保目錄外的尖端醫(yī)藥的需求往往十分迫切。而禁止“混合醫(yī)療”原則是這類患者尋求更多治療機(jī)會的主要阻礙。由于一旦使用了目錄外療法，則從獲得診斷開始的一切費(fèi)用都要自費(fèi)，這往往構(gòu)成極大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
雖然2006年以后，以評估醫(yī)療的方式開放了部分尖端療法在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“混合醫(yī)療”，但得到厚生勞動省批準(zhǔn)的尖端療法種類有限(如2020年僅有82種，通常在這個數(shù)量上下浮動)，可以提供這些尖端醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量更少，如果不能選擇到獲得批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)就醫(yī)，則無法依據(jù)此制度獲得“混合醫(yī)療”。
在日本擁有20張以上病床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可歸類為醫(yī)院，但其中只有特殊功能醫(yī)院和小部分地區(qū)醫(yī)療支援醫(yī)院這類病床數(shù)超過200張的醫(yī)院，才有可能獲得使用尖端醫(yī)藥進(jìn)行“混合醫(yī)療”的資格絕大多數(shù)為日本患者提供日常醫(yī)療服務(wù)的小醫(yī)院都不具備這種資格。
因此可以在混合醫(yī)療中使用的尖端醫(yī)藥的可及性并不強(qiáng)。
在2007年的一個案件中，原告清鄉(xiāng)伸人為了治療腎臟癌，在神奈川縣立癌癥醫(yī)院聽取主治醫(yī)生的建議，同時接受了社會醫(yī)保覆蓋的干擾素療法和目錄外的活性化自我淋巴細(xì)胞移入療法(簡稱“LAK療法”)的治療，之后被醫(yī)院告知，根據(jù)社會醫(yī)保的規(guī)定，兩種療法需要全部自費(fèi)。原告認(rèn)為社會醫(yī)保的這一規(guī)定違反憲法和《健康保險法》，向法院提起訴訟。2007年東京地方法院的初審結(jié)論支持了原告的訴求。
但2011年10月25日，最高法院第三小法庭做出終審判決，認(rèn)為該案例雖然使用了多種治療方案，但仍應(yīng)該當(dāng)成不可分割的一個整體來判斷。由于神奈川縣立癌癥醫(yī)院并未獲得厚生勞動省單獨(dú)批準(zhǔn)的使用LAK療法與其他療法進(jìn)行“混合醫(yī)療”的資格，因此不適用于保險外并用醫(yī)療費(fèi)制度，應(yīng)當(dāng)按禁止“混合醫(yī)療”原則進(jìn)行判斷，判決駁回訴訟。
但同時，此案的法官也針對禁止“混合醫(yī)療”原則的合理性提出了一些意見。現(xiàn)行《健康保險法》對于禁止“混合醫(yī)療”原則的規(guī)定不夠明確，對普通患者來說含有含糊不清、難以理解的地方。而對患者最關(guān)心的尖端醫(yī)藥的處理方式，并未做出全面的規(guī)定。而隨著患者對尖端醫(yī)藥的需求不斷增長，制度應(yīng)該、也有可能做出一定變通。這間接促成了 2016年新的患者申請醫(yī)療制度的建立。
然而，由于醫(yī)療服務(wù)中供需雙方處于信息不對稱的地位，患者方面對于未經(jīng)社保目錄認(rèn)可的尖端醫(yī)藥的可行性和安全性也存在疑慮。例如，日本最大的患者組織——日本疾病控制和預(yù)防小組委員會曾提出對尖端醫(yī)藥安全性保障的疑慮。
2016年后新的制度將審查時間從半年縮短到2-6周，如此激進(jìn)的改變，必然給審核過程帶來更大的壓力，使審核過程大大簡化，可能帶來安全方面的問題。
同時，由于社會醫(yī)保目錄外醫(yī)藥的定價權(quán)屬于數(shù)量較少、處于強(qiáng)勢地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此患者乃至商業(yè)健康保險往往難以對其控費(fèi)。
因此即使對中等以上收入水平的患者來說，更為有利的情形也是尖端醫(yī)藥能夠不斷及時地進(jìn)入社會醫(yī)保目錄。正如前面已經(jīng)論述的，解禁“混合醫(yī)療”會減輕社會醫(yī)保目錄的擴(kuò)容壓力。如果社會醫(yī)保目錄擴(kuò)容放緩乃至停滯，則患者個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)還是會不斷加重。
02商業(yè)健康保險的機(jī)遇和現(xiàn)有產(chǎn)品設(shè)計(jì)
通過特選醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定，最常見的“高端”醫(yī)療服務(wù)(以特殊病房和高級假牙材料等為代表)均已被允許與社會醫(yī)保目錄內(nèi)服務(wù)進(jìn)行“混合醫(yī)療”。
這些高端服務(wù)，除未經(jīng)轉(zhuǎn)診的大醫(yī)院診療外，其余項(xiàng)目對醫(yī)療服務(wù)供方并無資格限定。其定價由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定，但由于市場競爭的存在，最終形成了較為穩(wěn)定且有一定梯度的市場價格。商業(yè)健康保險在對這些項(xiàng)目支付時，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力十分有限，基本不能對醫(yī)療資源的配置發(fā)揮作用。
商業(yè)健康保險主要采取現(xiàn)金賠付的方式，為被保險人覆蓋這部分費(fèi)用?，F(xiàn)金賠付在醫(yī)療行為發(fā)生時直接支付給被保險人，不但可以用來支付這類高端服務(wù)費(fèi)用，也可以用來補(bǔ)償營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等其他支出，緩解被保險人就醫(yī)期間的經(jīng)濟(jì)壓力，因此增加了靈活性和對客戶的吸引力。
而上述“常規(guī)”的高端服務(wù)之外的目錄外項(xiàng)目，則主要是所謂尖端醫(yī)療項(xiàng)目，社會醫(yī)保目錄已收入的項(xiàng)目都相對比較少。即使全面禁止其和目錄內(nèi)項(xiàng)目的 “混合醫(yī)療”，多數(shù)患者也不會選擇全自費(fèi)或者由商業(yè)健康保險支付。
這可能是由于費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重而無法承擔(dān)，更可能是因?yàn)楸旧頉]有這個需求。除非醫(yī)藥科技進(jìn)步較快，同時日本社會醫(yī)?；I資出現(xiàn)困難，使得社會醫(yī)保目錄的擴(kuò)容能力開始明顯跟不上患者的需求。這種前置條件變化之后，商業(yè)健康保險才有更多的介入機(jī)會。換言之，能夠讓禁止“混合醫(yī)療”原則實(shí)施至今的，是日本社會醫(yī)保持續(xù)的目錄擴(kuò)容能力，或者說基金籌資能力。
在目前的狀況下，商業(yè)保險公司采取的策略主要是為已經(jīng)被允許應(yīng)用于“混合醫(yī)療”的目錄外尖端醫(yī)療項(xiàng)目提供保障。因?yàn)椴捎眠@類項(xiàng)目，不會使患者喪失社會醫(yī)保支付資格，而只需要為這項(xiàng)尖端醫(yī)療單獨(dú)付費(fèi)。在有商業(yè)健康保險的情況下，患者可以采取由社會醫(yī)保支付目錄內(nèi)部分、商業(yè)健康保險支付目錄外部分(即被允許進(jìn)行“混合醫(yī)療”的尖端醫(yī)療項(xiàng)目)的方式。這就是目前為止商業(yè)健康保險補(bǔ)充社會醫(yī)保的主要形式。
商業(yè)健康保險保障范圍的大小，實(shí)際上取決于被允許“混合醫(yī)療”的尖端醫(yī)療項(xiàng)目目錄的大小。隨著禁止“混合醫(yī)療”原則繼續(xù)松動，被允許應(yīng)用于“混合醫(yī)療”的項(xiàng)目增加，則商業(yè)健康保險的保障范圍也會隨之增加。
對日本消費(fèi)者來說，如果商業(yè)健康保險中包括尖端醫(yī)療條款，通常較不包括的產(chǎn)品保費(fèi)更高。因此保險公司通常會針對風(fēng)險偏好和支付能力不同的消費(fèi)者開發(fā)出不同層次的產(chǎn)品。
商業(yè)健康保險中最常見、市場覆蓋率最高的長期醫(yī)療保險和癌癥保險兩種，都有提供尖端醫(yī)療補(bǔ)償?shù)脑O(shè)計(jì)。但由于這兩種保險針對的消費(fèi)者偏好和保障重點(diǎn)有所不同，其尖端醫(yī)療保障內(nèi)容也有一定區(qū)別。
就長期醫(yī)療保險來說，其針對的消費(fèi)者主要是日常醫(yī)療支出方面的風(fēng)險規(guī)避者，如現(xiàn)金流較為緊張、沒有為突發(fā)疾病存錢的人，以及對自己的健康狀況沒有自信、覺得自己容易生病或?qū)砜赡苌〉娜恕?
因此，醫(yī)療保險的產(chǎn)品設(shè)計(jì)相對來說“廣而淺”，偏重于覆蓋面廣，如對因一切疾病或受傷住院的情況都提供固定的現(xiàn)金補(bǔ)償。就尖端醫(yī)療來說，如果在合約中已經(jīng)包括了尖端醫(yī)療條款，則往往不限制尖端醫(yī)療補(bǔ)償范圍，即對所有社會醫(yī)保允許“混合醫(yī)療”的項(xiàng)目都予覆蓋。
而如果以附屬合約的形式加入尖端醫(yī)療條款，則可能允許消費(fèi)者選擇覆蓋面廣的合約，或僅針對較常見的“三大疾病”相關(guān)療法的合約等。
而就癌癥保險來說，其針對的是對罹患癌癥的風(fēng)險敏感的消費(fèi)者，鑒于癌癥早已是日本人排名第一的死亡原因，成為許多日本人心頭的陰影和隱憂，因此其市場也較為廣闊。癌癥保險的特點(diǎn)是“窄而深”，僅針對癌癥，但在確診后提供大額的一次性現(xiàn)金補(bǔ)償，而且可能還包括手術(shù)后治療、門診復(fù)診、家庭護(hù)理、生活質(zhì)量提升等一系列針對性補(bǔ)償。就尖端醫(yī)療來說，無論是合約固定條款，還是可自選附屬合約，都會更偏重于治療癌癥的尖端醫(yī)療項(xiàng)目，如目前社會醫(yī)保目錄外項(xiàng)目中最流行的質(zhì)子治療和重離子治療等。
未來，禁止“混合醫(yī)療”原則變化給商業(yè)健康保險帶來的空間：還將取決于社會醫(yī)保目錄擴(kuò)容能力以及商業(yè)健康保險參與支付形式的多樣性。
此外，社會辦醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)市場的管制政策也將間接影響商業(yè)健康保險配置醫(yī)療資源的能力以及商業(yè)健康保險在醫(yī)療服務(wù)方面的市場挖掘。
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