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一、不同國(guó)家或地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較研究
工業(yè)革命讓“保險(xiǎn)”從最初的風(fēng)險(xiǎn)管理工具逐漸演變成一種國(guó)家治理思想和社會(huì)制度安排，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展變化，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也在世界各國(guó)的福利體系下呈現(xiàn)出不同的景象。
本節(jié)力圖通過(guò)橫向比較德國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、日本、新加坡、中國(guó)香港等典型國(guó)家或地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展特征，找出共性與規(guī)律，為新時(shí)代中國(guó)特色商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展提供有益的借鑒。
01國(guó)際視野下的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述
1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)分類與制度基礎(chǔ)
不同國(guó)家醫(yī)療保障制度的差異化設(shè)計(jì)，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展構(gòu)建了制度性框架。根據(jù)法律或政府在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理中發(fā)揮的作用，可將其分為政府主導(dǎo)型、政府支持型、社會(huì)治理型、市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)型四種——
政府主導(dǎo)型指在國(guó)家立法或政府制定具體規(guī)則并統(tǒng)籌管理基礎(chǔ)上運(yùn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);
政府支持型是指政府在提供資金支持、稅收優(yōu)惠等鼓勵(lì)政策下采取市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);
社會(huì)治理型是指市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)主體或非盈利主體參與法定醫(yī)?；蛉襻t(yī)保運(yùn)營(yíng)的模式;
市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)型是由商業(yè)保險(xiǎn)公司在自由市場(chǎng)中自主經(jīng)營(yíng)的模式。
四類模式的核心差異體現(xiàn)為籌資來(lái)源、保障范圍與政府干預(yù)強(qiáng)度的系統(tǒng)性配置，進(jìn)而決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)邊界與發(fā)展動(dòng)能。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位，主要源于制度設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)療保障“公共品”與“私人品”屬性的界定。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)形態(tài)本質(zhì)上是制度邏輯、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與技術(shù)條件共同塑造的動(dòng)態(tài)均衡體系。
在社會(huì)保險(xiǎn)型與國(guó)家福利型制度中，法定醫(yī)保通過(guò)廣覆蓋、?；镜膭傂栽O(shè)計(jì)形成普惠性保障網(wǎng)絡(luò)，商業(yè)保險(xiǎn)被賦予明確的補(bǔ)充性職能。
市場(chǎng)主導(dǎo)型制度中，商業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)管理式醫(yī)療等模式深度整合醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈，承擔(dān)起風(fēng)險(xiǎn)管控、費(fèi)用支付與健康管理的系統(tǒng)性職能。
儲(chǔ)蓄保障型制度中，商業(yè)保險(xiǎn)與個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶的風(fēng)險(xiǎn)覆蓋范圍形成互補(bǔ)，重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)重大疾病與長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分散能力，同時(shí)通過(guò)精算技術(shù)平衡儲(chǔ)蓄資金的長(zhǎng)期積累與保障需求的即時(shí)性矛盾。
2.保障計(jì)劃與籌資機(jī)制
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能主要體現(xiàn)在三大維度：基本醫(yī)保補(bǔ)充、高端服務(wù)延伸以及特定人群覆蓋——
基本醫(yī)保補(bǔ)充型計(jì)劃旨在填補(bǔ)法定醫(yī)保的保障盲區(qū)，通過(guò)覆蓋自費(fèi)藥品、非基礎(chǔ)診療項(xiàng)目或提高報(bào)銷比例等方式，強(qiáng)化中高收入群體對(duì)醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。
高端服務(wù)延伸型計(jì)劃則聚焦差異化醫(yī)療需求，通過(guò)整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、個(gè)性化健康管理及跨境醫(yī)療服務(wù)等增值內(nèi)容，構(gòu)建多層次服務(wù)體系，滿足高凈值人群對(duì)醫(yī)療品質(zhì)與效率的進(jìn)階訴求。
特定人群覆蓋型計(jì)劃則針對(duì)公共醫(yī)保制度未能充分覆蓋的群體，例如自由職業(yè)者、跨境流動(dòng)人口或慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過(guò)定制化精算模型與風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)保障范圍的精準(zhǔn)拓展。
籌資機(jī)制的構(gòu)建是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的核心支撐之一，其資金來(lái)源主要涵蓋稅收劃撥、保費(fèi)積累、儲(chǔ)蓄賬戶及混合模式四種方式——
稅收劃撥模式指公共財(cái)政通過(guò)專項(xiàng)稅收為全民獲取醫(yī)療服務(wù)提供轉(zhuǎn)移支付。
保費(fèi)積累模式則以市場(chǎng)化運(yùn)作為核心，投保人通過(guò)繳納風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)保費(fèi)形成獨(dú)立資金池。
儲(chǔ)蓄賬戶模式通過(guò)強(qiáng)制儲(chǔ)蓄機(jī)制將個(gè)人收入部分轉(zhuǎn)化為醫(yī)療儲(chǔ)備資金，商業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)與儲(chǔ)蓄賬戶的綁定實(shí)現(xiàn)資金流轉(zhuǎn)。
混合模式則通過(guò)稅收補(bǔ)貼、企業(yè)共擔(dān)與個(gè)人付費(fèi)的多元組合，構(gòu)建更具彈性的籌資結(jié)構(gòu)。
3.運(yùn)營(yíng)管理模式與治理框架
在多元主體協(xié)同共治的框架下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)管理體系以政府監(jiān)管、商業(yè)公司和非營(yíng)利組織等多元主體的分工協(xié)作為基礎(chǔ)——
政府作為制度供給者與市場(chǎng)監(jiān)督者，通過(guò)立法授權(quán)明確商業(yè)保險(xiǎn)的法定地位與業(yè)務(wù)范圍，其本質(zhì)是通過(guò)公權(quán)力介入防范市場(chǎng)失靈風(fēng)險(xiǎn)。
商業(yè)保險(xiǎn)公司作為核心運(yùn)營(yíng)主體，依托市場(chǎng)化機(jī)制完成風(fēng)險(xiǎn)分散、服務(wù)整合與技術(shù)創(chuàng)新。
非營(yíng)利組織則作為社會(huì)資本參與方，通過(guò)互助保險(xiǎn)、公益基金等形式填補(bǔ)商業(yè)保險(xiǎn)的普惠性短板，其運(yùn)營(yíng)模式往往受到稅收優(yōu)惠與財(cái)政補(bǔ)貼的政策牽引。
現(xiàn)代商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)制革新已超越傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的單一模式，邁向系統(tǒng)性資源整合與效率提升的復(fù)合范式，其核心特征體現(xiàn)在管理式醫(yī)療、公私協(xié)作與數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)三大方面——
管理式醫(yī)療模式通過(guò)預(yù)付制支付改革、優(yōu)先服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建及臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，重構(gòu)了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)相容關(guān)系。
公私協(xié)作機(jī)制的深化則進(jìn)一步模糊了公共與私人部門的傳統(tǒng)邊界，政府通過(guò)制度設(shè)計(jì)權(quán)主導(dǎo)保障底線，商業(yè)機(jī)構(gòu)憑借運(yùn)營(yíng)效率拓展保障上限。
數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策體系的成熟則標(biāo)志著行業(yè)步入智能治理階段，醫(yī)療大數(shù)據(jù)與機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)的結(jié)合不僅實(shí)現(xiàn)了個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的動(dòng)態(tài)化與精準(zhǔn)化，更通過(guò)逆向選擇識(shí)別、欺詐行為預(yù)警及費(fèi)用預(yù)測(cè)建模等工具，將風(fēng)險(xiǎn)管理從經(jīng)驗(yàn)判斷升級(jí)為算法決策。
02七個(gè)國(guó)家或地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展?fàn)顩r比較
1.日本：法定國(guó)民健康保險(xiǎn)下的現(xiàn)金給付型商業(yè)健康保險(xiǎn)
1961年日本頒布《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，開(kāi)始實(shí)“國(guó)民皆保險(xiǎn)”的全民醫(yī)保制度，強(qiáng)制要求所有國(guó)民加入。
日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由職域保險(xiǎn)(雇員健康保險(xiǎn))和地域保險(xiǎn)(國(guó)民健康保險(xiǎn))兩部分組成，二者覆蓋了幾乎所有公民(包括在日本境內(nèi)的外國(guó)人)。
日本在強(qiáng)調(diào)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普適性、公平性的理念下，早期推行“禁止混合醫(yī)療”原則，客觀上制約了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，后期打破“第三領(lǐng)域”經(jīng)營(yíng)限制后，保險(xiǎn)公司針對(duì)國(guó)民健保支付之外的住院?jiǎn)伍g、食費(fèi)以及先進(jìn)治療費(fèi)用，提供補(bǔ)丁式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品作為法定醫(yī)保的補(bǔ)充，且這類保障責(zé)任通常都作為可選項(xiàng)特約在以現(xiàn)金給付為主的健康險(xiǎn)產(chǎn)品上。
然而，過(guò)于偏重發(fā)展理財(cái)型壽險(xiǎn)的過(guò)程也使得日本商業(yè)保險(xiǎn)缺少經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的傳統(tǒng)和基礎(chǔ)。商業(yè)健康險(xiǎn)在健康支出總費(fèi)用中的比重由2000年的3.6%降至2022年的3%。
日本在完善的法定國(guó)民醫(yī)保環(huán)境下，商業(yè)健康保險(xiǎn)僅依靠自由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)模式，在有限的補(bǔ)充保障空間內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)支付型保險(xiǎn)的發(fā)展，從而走向了現(xiàn)金給付型保險(xiǎn)的發(fā)展道路。
2.德國(guó)：錯(cuò)位互補(bǔ)、并行不悖的法定醫(yī)保與私人保險(xiǎn)體系
德國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有法律強(qiáng)制性，采取以法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并行的模式。月收入低于4987.50歐元(2023年標(biāo)準(zhǔn))的居民會(huì)被強(qiáng)制要求參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)(政府公務(wù)員和自由職業(yè)者除外)，高于該標(biāo)準(zhǔn)的居民則可以選擇參與法定醫(yī)?；蜻x擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
法定醫(yī)保覆蓋了德國(guó)超過(guò)90%的人群，其余10%的高收入人群由商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋。由于法定醫(yī)保未能覆蓋牙科、替代治療等非必需性的醫(yī)療需求，德國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司還提供一類補(bǔ)丁式的附加醫(yī)療保險(xiǎn)。
德國(guó)擁有以法定醫(yī)保為主的第一健康市場(chǎng)和以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的第二健康市場(chǎng)并行發(fā)展的兩大體系——
第一健康市場(chǎng)所提供的服務(wù)或產(chǎn)品必須滿足有效性、必要性和普遍標(biāo)準(zhǔn)，并綜合考慮到醫(yī)療的發(fā)展，其資金來(lái)自法定醫(yī)療、長(zhǎng)期護(hù)理、養(yǎng)老金和公共預(yù)算。
第二健康市場(chǎng)主要面向自費(fèi)或商業(yè)健康保險(xiǎn)支付的客戶，為其提供更高品質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)以及更高級(jí)別的舒適度和隱私選擇，其中包括先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、替代治療方法(如自然療法、中醫(yī)草藥)和預(yù)防服務(wù)的個(gè)性化健康醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)產(chǎn)品。
德國(guó)是世界上少數(shù)采取商業(yè)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的國(guó)家，即經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的公司不得經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，壽險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司也不得經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。有三項(xiàng)機(jī)制對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康可持續(xù)經(jīng)營(yíng)起到了關(guān)鍵作用——
一是保證續(xù)保長(zhǎng)期保障，德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行保證續(xù)保原則，保險(xiǎn)公司一旦承保就不得解約。
二是計(jì)提老年疾病準(zhǔn)備金用于長(zhǎng)期投資，投保人在年輕時(shí)須為將來(lái)繳納老年疾病風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金(AgingReserve)，約占保費(fèi)的10%，這部分長(zhǎng)期積累資金有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)資金的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)平滑和經(jīng)營(yíng)主體的持續(xù)發(fā)展。
三是商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄(GO?)，商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄是商業(yè)健康保險(xiǎn)支付的計(jì)費(fèi)基礎(chǔ)，不但控制了醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)，而且有效鏈接了醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)，有力推進(jìn)了醫(yī)療和藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
3.法國(guó)：高度結(jié)合、行業(yè)自治的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
法國(guó)于1978年實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要分為強(qiáng)制性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)(SécuritéSociale)和自愿性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(Mutuelle)兩部分——
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照勞動(dòng)性質(zhì)和行業(yè)分為工商業(yè)企業(yè)職工保險(xiǎn)(CNAMTS)、農(nóng)業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)(MSA)、獨(dú)立勞動(dòng)者社會(huì)保險(xiǎn)(RSI)三大類別，此外，法國(guó)還設(shè)有特殊行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，參保對(duì)象主要為鐵路，礦業(yè)，海運(yùn)，公務(wù)員及煤電部門等工作人員。
補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括互助型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(市場(chǎng)份額約為56%)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(24%)和其他團(tuán)體性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(20%)等。
總的來(lái)看，法國(guó)以行業(yè)為載體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)高度結(jié)合、行業(yè)自治的特點(diǎn)，在這種環(huán)境下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)篩選定價(jià)經(jīng)營(yíng)邏輯缺乏優(yōu)勢(shì)，發(fā)展空間有限。
相比之下，基于非盈利的相互制健康保險(xiǎn)近年來(lái)在全球增長(zhǎng)顯著，2022年，健康相互保險(xiǎn)占各類相互保險(xiǎn)行業(yè)總收入的21%9，體現(xiàn)了相互保險(xiǎn)模式與健康保險(xiǎn)在體制機(jī)制上的高度契合。
4.中國(guó)香港：低效率公共醫(yī)療福利下的多元化商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)
香港作為國(guó)際金融中心之一，擁有高度成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)和完善的運(yùn)作體系。香港醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成了由“公”營(yíng)和“私”營(yíng)醫(yī)療系統(tǒng)組成的“雙層”醫(yī)療架構(gòu)，并通過(guò)專設(shè)的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)對(duì)全港的公立醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。但香港也存在公立醫(yī)療系統(tǒng)擁擠、等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和服務(wù)效率低下的問(wèn)題。
為此，政府鼓勵(lì)中高收入者更多地使用私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。從2006年到2016年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模從71億元增長(zhǎng)到251億元，覆蓋人群從140萬(wàn)人增長(zhǎng)至326萬(wàn)人，覆蓋率從20%增至45%，在整體醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支中的占比約從10%增長(zhǎng)至16%。
配套稅優(yōu)政策的“自愿醫(yī)保計(jì)劃”(Voluntary Health Insurance Scheme，簡(jiǎn)稱VHIS)于2019年4月1正式實(shí)施。在這一計(jì)劃下，受保人可以自由選擇靈活多樣的保障方案，所享受的醫(yī)療保障不限公立或私立機(jī)構(gòu)、醫(yī)療區(qū)域、病房級(jí)別，有效破解了香港居民在公立醫(yī)院輪候時(shí)間漫長(zhǎng)的痛點(diǎn)，也一定程度上舒緩了公立醫(yī)療系統(tǒng)的壓力。
截至2023年,香港“自愿醫(yī)保計(jì)劃”的保單數(shù)目達(dá)到130萬(wàn)份，覆蓋了約18%的香港本地居民。然而，由于“自愿醫(yī)保計(jì)劃”對(duì)保險(xiǎn)公司而言利潤(rùn)率極低，因此，保險(xiǎn)公司本身推動(dòng)的積極性并不大，這也側(cè)面反映出，即便在政府強(qiáng)力支持和管理的條件下，市場(chǎng)自愿型醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間較為有限，后期或?qū)⒚媾R諸多挑戰(zhàn)。
5.澳大利亞：相得益彰、激勵(lì)相容的公共醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)
澳大利亞于1984年通過(guò)《全民醫(yī)療保障法》，建立了覆蓋全民的Medicare制度，通過(guò)稅收籌集方式和聯(lián)邦、州和地方三級(jí)政府管理，為公民提供從社區(qū)衛(wèi)生保健、住院到公共衛(wèi)生和預(yù)防性免疫等大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并提供免費(fèi)的藥品福利計(jì)劃(PBS)。
政府也鼓勵(lì)居民購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，并給予30%-40%的補(bǔ)貼，以減輕公立醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。在政府的補(bǔ)貼政策下，2019年。澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)1360萬(wàn)人,參保率達(dá)到53.6%,保費(fèi)收入超過(guò)250億澳元。
然而，值得注意的是，近幾年私人醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲不能同步，造成近幾年私人保險(xiǎn)保費(fèi)不斷漲價(jià)，2018年，已有超過(guò)64000人退出了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
澳大利亞的藥品福利政策獨(dú)具特色，對(duì)中國(guó)藥品保障管理改革影響巨大。藥品福利計(jì)劃納入了超過(guò)650種藥物和2500個(gè)品種，涵蓋了80%以上的處方藥。
隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，PBS計(jì)劃不斷更新，許多新藥、昂貴藥也被及時(shí)納入至PBS計(jì)劃中。政府采取了一套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾砹鞒虒?duì)PBS藥品提供補(bǔ)貼：
首先是通過(guò)立法成立藥品福利咨詢委員會(huì)，根據(jù)藥物的成本效益，向政府提出是否納入以及價(jià)格范圍的建議;
其次，衛(wèi)生部下屬的藥品福利定價(jià)委員會(huì)負(fù)責(zé)與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判;
最后，引入再審查制度，針對(duì)創(chuàng)新藥準(zhǔn)入時(shí)可能存在的臨床數(shù)據(jù)不充分、成本效益和臨床使用風(fēng)險(xiǎn)不確定等風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)對(duì)PBS目錄內(nèi)藥品進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估和動(dòng)態(tài)調(diào)整。這項(xiàng)制度有效地保障了澳大利亞國(guó)民對(duì)處方藥的需求。
6.美國(guó)：由團(tuán)體保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療構(gòu)成的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)
美國(guó)是世界上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，同時(shí)也是醫(yī)療支出成本最高的國(guó)家。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)包括政府公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系兩大類——
公共社會(huì)保險(xiǎn)體系主要由政府為65歲及以上老人提供的Medicare、低收入群體的Medicaid、兒童健康保險(xiǎn)CHIP及其他保險(xiǎn)(如軍人醫(yī)療保險(xiǎn)、印第安人健康保險(xiǎn)等)組成。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系則是由企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、凱撒、藍(lán)十字、藍(lán)盾等主體構(gòu)成的多元保障體系，其中，專業(yè)健康險(xiǎn)公司占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位，國(guó)民總體覆蓋率達(dá)到64%。
奧巴馬政府于2014年推出《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(ACA)，旨在通過(guò)降低保險(xiǎn)費(fèi)用，使每個(gè)人都能負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保險(xiǎn)，并獲得足夠的醫(yī)療支付能力。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司除了受托經(jīng)營(yíng)政府公共醫(yī)療保險(xiǎn)外，還經(jīng)營(yíng)了1.16億人的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)和2400萬(wàn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2022年，政府公共保險(xiǎn)覆蓋了36.1%，商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋了65.6%的人群，總計(jì)有92.1%的人口有保險(xiǎn)覆蓋。
為有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，健康維護(hù)組織(HMO)成為美國(guó)最為重要的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在此基礎(chǔ)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司逐步發(fā)展出優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)組織(PP0)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃(POS)、醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶和高免賠保險(xiǎn)計(jì)劃(Medical Savings Account Plans)等不同形式的管理式醫(yī)療。
政府于2003年推出“醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶/高免賠健康保障計(jì)劃(HSA/HDHP)”，旨在通過(guò)稅收優(yōu)惠鼓勵(lì)個(gè)人為醫(yī)療費(fèi)用儲(chǔ)蓄，同時(shí)推動(dòng)雇主和個(gè)人以更低的成本獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋。
根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)(KFF)等機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)：截至2023年，約30%的美國(guó)雇主提供HDHP，約3500萬(wàn)人擁有HSA賬戶，資產(chǎn)規(guī)模超過(guò)1500億美元，覆蓋近4000萬(wàn)員工及其家屬，占私營(yíng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的三分之一以上。
7.新加坡：儲(chǔ)蓄與共濟(jì)、公平與效率有機(jī)結(jié)合國(guó)民健保制度
新加坡是世界上衛(wèi)生支出較低且健康績(jī)效較好的發(fā)達(dá)國(guó)家之一。新加坡政府于1990年推出自愿參加的健保雙全計(jì)劃(Medi Shield)，2015年11月1日后又通過(guò)一定的政府保費(fèi)補(bǔ)貼政策升級(jí)為強(qiáng)制受保的終身健保計(jì)劃(MediShield Life)，并在政府的強(qiáng)力推動(dòng)下，其籌資水平和保障水平不斷提升。
MediShield Life計(jì)劃由政府統(tǒng)籌管理，只能支付公立醫(yī)院中等和基礎(chǔ)級(jí)別病房的費(fèi)用。如果患者希望享受更多保障，則可以升級(jí)為IntegratedShield Plan(簡(jiǎn)稱IP計(jì)劃)，該計(jì)劃可以支付公立醫(yī)院特需病房和私立醫(yī)院高昂的醫(yī)療費(fèi)用，但保費(fèi)也更貴。
IP計(jì)劃在扣除Medishield life部分的資金后，由新加坡七大私人保險(xiǎn)公司管理，保費(fèi)價(jià)格由各保險(xiǎn)公司按照受保人年齡厘定，居民可以從個(gè)人的Medisaveaccount中支付部分保費(fèi)。截至2024年6月30日，總計(jì)約有290萬(wàn)新加坡居民(約占總?cè)丝诘?1%)通過(guò)IP獲得了超出Medi Shield Life范圍之外的補(bǔ)充保障。
值得關(guān)注的是，即便新加坡政府對(duì)IP計(jì)劃給予了極高的支持，包括保費(fèi)補(bǔ)貼和統(tǒng)一監(jiān)管，但這種在法定醫(yī)保之上搭載商業(yè)健康險(xiǎn)的模式，在實(shí)際運(yùn)行中也出現(xiàn)了較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，2017年，七家承保IPs的私人保險(xiǎn)公司虧損總額達(dá)到1.46億新元。
03啟示與借鑒
1.共性特征和基本規(guī)律
通過(guò)對(duì)上述七個(gè)國(guó)家或地區(qū)的橫向比較，研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)最顯著的規(guī)律，即：法定醫(yī)保的覆蓋程度并不影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，而政府的支持及支持的方式才是決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率和市場(chǎng)規(guī)模的主要因素。
當(dāng)政府對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)政策支持或參與，放任其在自由市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)，其結(jié)果就是覆蓋率極低，如日本;當(dāng)政府給予政策支持但不直接參與規(guī)則制定的條件下，商業(yè)健康保險(xiǎn)只能獲得小范圍的發(fā)展，如德國(guó)、法國(guó);當(dāng)政府給予補(bǔ)貼或直接制定規(guī)則，即便是擁有全民醫(yī)保的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)也能獲得較大的發(fā)展，如中國(guó)香港、澳大利亞、新加坡。
表1 2018-2024年7個(gè)國(guó)家或地區(qū)法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率
高度繁榮的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有賴于多種形式的政府支持共同作用。其中，起到關(guān)鍵作用的支持措施概括為以下八項(xiàng)：
一是出臺(tái)專項(xiàng)法規(guī)。不同國(guó)家或地區(qū)的健康保險(xiǎn)法規(guī)，反映的是該地對(duì)這一領(lǐng)域所持的基本精神和學(xué)理基礎(chǔ)，對(duì)整個(gè)行業(yè)的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。
二是提供保費(fèi)補(bǔ)貼。例如澳大利亞和新加坡，通過(guò)政府對(duì)受保人的直接補(bǔ)貼，快速提升了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)覆蓋率。
三是提供稅收優(yōu)惠。合理的稅收優(yōu)惠政策使得雇主、雇員采取共同分擔(dān)的繳費(fèi)方式成為一種自然的選擇，它是保險(xiǎn)領(lǐng)域最高效和最穩(wěn)定的籌資機(jī)制，是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。
四是準(zhǔn)入合格產(chǎn)品。除日本、法國(guó)外，大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)的政府都對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品分類、保障范圍甚至保費(fèi)定價(jià)都制定了嚴(yán)格的規(guī)則，強(qiáng)化了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在民眾心目中的權(quán)威性和規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)了較高的商保覆蓋率。
五是制定通用標(biāo)準(zhǔn)。政府或具有行業(yè)公信力的組織對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制定的支付或管理規(guī)則，有助于降低保險(xiǎn)公司的賠付成和管理成本。
六是提供基礎(chǔ)設(shè)施。政府或行業(yè)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療健康數(shù)據(jù)、統(tǒng)一籌資平臺(tái)等國(guó)家基礎(chǔ)設(shè)施，對(duì)降低保險(xiǎn)籌資成本發(fā)揮了重要作用。
七是建立再保險(xiǎn)池。采取市場(chǎng)化方式經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家無(wú)法避免逆向選擇問(wèn)題，建立由政府提供資金的再保險(xiǎn)池是解決“剩余市場(chǎng)”問(wèn)題的有效方式。
八是配套投資政策。相較于德國(guó)、法國(guó)采取的保險(xiǎn)資金后端投資管理模式，美國(guó)HSA賬戶在前端進(jìn)行自主投資管理的機(jī)制更為有效，既能吸引更多人增加健康儲(chǔ)蓄用于靈活支配，促使人們減少醫(yī)療消費(fèi)，提高健康水平，從而獲得更多投資收益。
表2 七個(gè)國(guó)家或地區(qū)政府支持形式與商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率列表
2.對(duì)中國(guó)的借鑒意義
不同國(guó)家醫(yī)療保障制度的形成與發(fā)展，需要與當(dāng)?shù)氐臍v史、國(guó)情、文化、體制相適應(yīng)。作為醫(yī)療保障體系中的一種資源配置方式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣需要立足本國(guó)實(shí)際，走出符合本國(guó)國(guó)情的發(fā)展道路。
中國(guó)是一個(gè)有著14億人口的發(fā)展中國(guó)家，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)人均資源占有量少，地區(qū)間發(fā)展不平衡，這些都對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和福利保障體系的完善帶來(lái)了挑戰(zhàn);但從另一方面看，中國(guó)又是一個(gè)有著自身獨(dú)特優(yōu)勢(shì)、具有廣闊發(fā)展前景的后發(fā)國(guó)家。從中國(guó)特色社會(huì)主義基本國(guó)情的實(shí)際出發(fā)，應(yīng)如何看待上述七個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)和普遍規(guī)律?
(1)自愿性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能夠適應(yīng)中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展?
中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)幾十年來(lái)按照自愿性原則經(jīng)營(yíng)，整體發(fā)展?fàn)顩r與日本相似，近年來(lái)市場(chǎng)增長(zhǎng)緩慢。中國(guó)政府是否能夠采取澳大利亞、新加坡式的保費(fèi)補(bǔ)貼政策來(lái)發(fā)展自愿性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)?
事實(shí)上，中國(guó)最大的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)——居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，目前參保人數(shù)達(dá)到9.63億人，政府每年提供繳費(fèi)補(bǔ)貼近7000億元，人均補(bǔ)貼額達(dá)到600-700元。如果中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也采取這種補(bǔ)貼方式，比照澳大利亞的參保率和政府補(bǔ)貼水平計(jì)算(考慮貨幣購(gòu)買力平價(jià)因素)，中國(guó)政府則需要為7億人額外投入人均500元、總量3500億的補(bǔ)貼金額，且這種補(bǔ)貼一旦開(kāi)始，就將成為剛性支出，難以取消或調(diào)整。因此，利用補(bǔ)貼提升保險(xiǎn)覆蓋率的方式需要極其慎重。
總的來(lái)看，自愿性的醫(yī)療保險(xiǎn)是一種較為低效的保險(xiǎn)方式，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口較少的國(guó)家，通過(guò)政府補(bǔ)貼和稅優(yōu)政策的綜合作用能夠起到一定的效果，但對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中人口大國(guó)，其可行性和可能性都較低。
(2)什么形式的稅優(yōu)優(yōu)惠政策適應(yīng)中國(guó)特色商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?
縱覽各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，無(wú)論是法定保障還是商業(yè)保險(xiǎn)，幾乎都采取了稅收優(yōu)惠的做法，體現(xiàn)了政府對(duì)促進(jìn)公眾健康、減輕醫(yī)療支出壓力方面的價(jià)值導(dǎo)向和實(shí)際支持。
國(guó)際上對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所采取的稅收優(yōu)惠政策，基本上都是是雇主和雇員同時(shí)享受所得稅稅優(yōu)政策，有效地發(fā)揮了稅優(yōu)政策的杠桿撬動(dòng)效應(yīng)。所得稅稅基式優(yōu)惠能夠有效降低納稅人的稅收負(fù)擔(dān)，這種優(yōu)惠方式對(duì)于鼓勵(lì)特定行業(yè)或地區(qū)的發(fā)展、支持小微企業(yè)等方面具有重要意義。
反觀中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)稅優(yōu)政策，從政策科學(xué)化角度看，存在一定不足：
首先，對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)主體的營(yíng)業(yè)稅優(yōu)惠(保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的一年期以上健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種免征營(yíng)業(yè)稅)并不會(huì)帶來(lái)籌資端的激勵(lì)效應(yīng)，也并沒(méi)有推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)支付作用;
其次，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的稅優(yōu)政策僅針對(duì)企業(yè)端做出了工資總額4%以內(nèi)企業(yè)所得所的扣除規(guī)定，對(duì)企業(yè)員工個(gè)人部分未給予任何稅優(yōu)政策，制約了員工個(gè)人在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的籌資動(dòng)力。
最后，個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)稅優(yōu)政策對(duì)應(yīng)的是個(gè)人自愿性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，大多數(shù)個(gè)人對(duì)保險(xiǎn)這件特殊商品的“逆選擇”行為難以受到約束，導(dǎo)致稅優(yōu)政策的放大效果不佳。
事實(shí)上，如果把目前所執(zhí)行的個(gè)人健康險(xiǎn)稅優(yōu)政策平移到企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上來(lái)，即：將團(tuán)體合格產(chǎn)品納入2400元的稅優(yōu)范圍中，必將帶來(lái)更大的杠桿效應(yīng)。因此，在稅優(yōu)政策方面，中國(guó)需要充分借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)做出更有效的調(diào)整和優(yōu)化。
(3)借鑒國(guó)際上準(zhǔn)入合格產(chǎn)品的做法是否有助于中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?
由于醫(yī)療保險(xiǎn)不同于自由競(jìng)爭(zhēng)的商品，具有社會(huì)的廣泛性和普遍性，涉及到眾多民眾的切實(shí)利益，因此，多數(shù)國(guó)家都將其視為公共品或準(zhǔn)公共品，在質(zhì)量和數(shù)量上嚴(yán)格控制，設(shè)定最低保障標(biāo)準(zhǔn)，避免保險(xiǎn)公司通過(guò)縮減保障范圍進(jìn)行惡性競(jìng)爭(zhēng)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采取由政府制定合格產(chǎn)品準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的做法有利于提升醫(yī)療資源的配置效率。在合格產(chǎn)品準(zhǔn)入制下，政府須明確必保責(zé)任、最低賠付比例等核心參數(shù);同時(shí)也應(yīng)考慮滿足不同需求的差異化產(chǎn)品供給;對(duì)于具有公共利益的項(xiàng)目，還可要求產(chǎn)品嵌入預(yù)防保健服務(wù)、慢病管理等公共健康元素。
(4)由政府或行業(yè)制定針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通用支付標(biāo)準(zhǔn)能否在中國(guó)發(fā)揮有效作用?
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所搭建的理賠運(yùn)營(yíng)體系取決于條款約定和相關(guān)法規(guī)要求，從而形成相應(yīng)的人力、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)、財(cái)務(wù)等管理資源配置。對(duì)中國(guó)而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展還處于初期階段，規(guī)模小、市場(chǎng)分散，不具備各自建立獨(dú)立的醫(yī)療風(fēng)控體系的條件，也形成不了具有議價(jià)影響力的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，因此，有賴于政府或行業(yè)制定統(tǒng)一通用的風(fēng)控標(biāo)準(zhǔn)，其中，首當(dāng)其沖的就是藥品支付目錄。
中國(guó)基本醫(yī)保在支付目錄方面具有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，政府或行業(yè)可借鑒其管理經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入制下的合格產(chǎn)品，制定有針對(duì)性的通用支付標(biāo)準(zhǔn)和集約化的談判商議機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司還需配合相應(yīng)的行業(yè)支付標(biāo)準(zhǔn)，建立數(shù)據(jù)平臺(tái)、審核管理、爭(zhēng)議解決、支付流程等配套體系，從而提升行業(yè)整體的醫(yī)療風(fēng)控能力。這種由政府制定合格產(chǎn)品準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的做法，尤其值得中國(guó)學(xué)習(xí)借鑒。
(5)政府提供哪些基礎(chǔ)設(shè)施有助于促進(jìn)中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?
中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是在經(jīng)營(yíng)主體層面還是行業(yè)層面，都缺乏與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)、支付結(jié)算系統(tǒng)等基礎(chǔ)設(shè)施。在這種經(jīng)營(yíng)主體“先天不足”的狀況下，有賴于政府統(tǒng)籌規(guī)劃、加大投入，建立一套覆蓋商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的信息基礎(chǔ)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方之間的互聯(lián)互通。
為此，2024年底，在國(guó)家政策的指導(dǎo)下，中國(guó)銀保信通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保商保信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)的“總對(duì)總”數(shù)據(jù)共享，為行業(yè)獲取標(biāo)準(zhǔn)化的支付信息提供了強(qiáng)有力的支撐。
在保險(xiǎn)籌資基礎(chǔ)設(shè)施方面，2015年，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)設(shè)立上海保險(xiǎn)交易所(SHIE)，定位于行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施和綜合服務(wù)平臺(tái)，為保險(xiǎn)、再保險(xiǎn)、保險(xiǎn)資管等各類保險(xiǎn)活動(dòng)提供系統(tǒng)、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)性公共服務(wù)。
因此，我國(guó)完全有條件將其功能延伸至企業(yè)、各類非法人機(jī)構(gòu)等團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)籌資領(lǐng)域，一方面向客戶提供合格準(zhǔn)入產(chǎn)品的信息，另一方面向保險(xiǎn)公司提供承保風(fēng)險(xiǎn)的撮合交易，從而擴(kuò)大團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)覆蓋面，保證市場(chǎng)公平交易，凈化行業(yè)生態(tài)。
(6)中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)由政府設(shè)立再保險(xiǎn)池?
在市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的領(lǐng)域，總會(huì)存在市場(chǎng)失靈、不能有效配置資源的現(xiàn)象。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)尤為如此，“撇奶油”行為帶來(lái)的患病人群、殘疾人、老年人、低收入人群，如果沒(méi)有政府的干預(yù)，就會(huì)形成一個(gè)被拋棄的剩余市場(chǎng)。由政府支持設(shè)立一個(gè)旨在促進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)人群受保以及處理極端風(fēng)險(xiǎn)的再保險(xiǎn)機(jī)制是十分必要的。
通過(guò)政府再保險(xiǎn)池機(jī)制，為保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分高額理賠費(fèi)用，減輕因高風(fēng)險(xiǎn)參保人(如重大疾病、慢性病患者)帶來(lái)的溢出風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)的極端風(fēng)險(xiǎn)，如傳染病大流行等。
二、基于第二支柱模式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革建議
基于本研究所開(kāi)展的大量理論和實(shí)踐分析，總結(jié)出一條符合新時(shí)代中國(guó)特色的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展道路，即建立基于第二支柱的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金制度，形成“基本醫(yī)保+補(bǔ)充醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)”層次清晰、功能銜接、協(xié)同有效的全民醫(yī)療保障體系。
01制度框架設(shè)計(jì)
1.制度基本框架
根據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《保險(xiǎn)法》、《信托法》等法律和國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，制定出臺(tái)《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療金試行辦法》(簡(jiǎn)稱“企業(yè)醫(yī)療金”)，明確頂層制度基本框架，主要包括：
(1)制度定位和覆蓋范圍
企業(yè)醫(yī)療金是企業(yè)及其職工在依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)集體協(xié)商自主建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系中的重要組成部分。企業(yè)醫(yī)療金適用于企業(yè)及其職工、各類社會(huì)組織及其專職工作人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外工作人員，以及職工的直系親屬，鼓勵(lì)采取家庭聯(lián)保方式。
(2)籌資模式
企業(yè)醫(yī)療金實(shí)行單位與個(gè)人共建，采取醫(yī)療共濟(jì)和健康儲(chǔ)蓄基金靈活組合模式。醫(yī)療保險(xiǎn)部分采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，根據(jù)職工所選擇的合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，由企業(yè)與職工協(xié)商確定分擔(dān)比例或額度，不設(shè)職工最低分擔(dān)比例;健康儲(chǔ)蓄基金采取完全積累制，由企業(yè)與職工協(xié)商確定分擔(dān)比例或額度，不設(shè)企業(yè)最低分擔(dān)比例(上限不超過(guò)200%),設(shè)置個(gè)人存儲(chǔ)金額上限(可比照個(gè)人養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)12000元/年)。
企業(yè)可以根據(jù)職工崗位、責(zé)任和貢獻(xiàn)等不同，在分配企業(yè)繳費(fèi)時(shí)存在一定的區(qū)別，體現(xiàn)企業(yè)福利的激勵(lì)作用。
職工醫(yī)療金賬戶下設(shè)企業(yè)繳費(fèi)子賬戶和個(gè)人繳費(fèi)子賬戶，分別記錄醫(yī)療保險(xiǎn)和健康基金的企業(yè)繳費(fèi)部分以及本人繳費(fèi)部分及其賬戶利益。職工個(gè)人繳費(fèi)由企業(yè)從職工個(gè)人工資中代扣代繳。
(3)合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃
合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃由政府制定若干分類分級(jí)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行上市前準(zhǔn)入管理。經(jīng)準(zhǔn)入后的合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃可由符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司向企業(yè)直接提供，也可由符合資質(zhì)的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、科技服務(wù)公司提供中介服務(wù)。
合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃合同應(yīng)當(dāng)包括保障責(zé)任、參加人員、資金籌集與分配的比例和辦法、賬戶管理、支付方式、方案的變更和終止、組織管理和監(jiān)督方式、雙方約定的其他事項(xiàng)等內(nèi)容。
(4)健康儲(chǔ)蓄基金的管理運(yùn)營(yíng)
企業(yè)醫(yī)療金的健康儲(chǔ)蓄基金屬于個(gè)人資產(chǎn)，由個(gè)人靈活支配，可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)與合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃保障范圍之外的門診、藥品、牙科、眼鏡、疾病預(yù)防、護(hù)理等自費(fèi)支出。
健康儲(chǔ)蓄基金可參照個(gè)人養(yǎng)老金制度委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理運(yùn)營(yíng)，基金累積部分可用于職工及家屬或本人退休后的補(bǔ)充醫(yī)療保健支出。身故職工的法定受益人享有繼承權(quán)。
同時(shí)，積極探索健康儲(chǔ)蓄基金與個(gè)人養(yǎng)老金賬戶的銜接機(jī)制，借助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療金需求量大、覆蓋面廣、門檻低等優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮在職工年輕階段企業(yè)與個(gè)人的共同積累賬戶功能，為老年階段個(gè)人養(yǎng)老及醫(yī)療需求提供有針對(duì)性的補(bǔ)充保障。
(5)中斷與接續(xù)
企業(yè)職工更換工作或離職，可自行加入臨時(shí)合格保險(xiǎn)計(jì)劃(由上海保險(xiǎn)交易所平臺(tái)或特定服務(wù)機(jī)構(gòu)提供合格產(chǎn)品)，一定期限內(nèi)(如1年內(nèi))按照當(dāng)期團(tuán)體平均保費(fèi)略上浮計(jì)算(如102%)，期限外可進(jìn)一步提高到繳納標(biāo)準(zhǔn)(如150%)，保險(xiǎn)費(fèi)全部由個(gè)人承擔(dān)。
2.稅收優(yōu)惠及補(bǔ)貼支持政策
(1)稅收優(yōu)惠政策
企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金(含合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、健康儲(chǔ)蓄基金)，在不超過(guò)職工工資總額4%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除;
個(gè)人支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金(含合格醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、健康儲(chǔ)蓄基金)，在不超過(guò)職工個(gè)人工資14400元標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分(包含個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)2400元標(biāo)準(zhǔn))，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。
健康儲(chǔ)蓄基金資產(chǎn)所得及再投資產(chǎn)生的利息和收益可以免于征稅;
基金中的資產(chǎn)用于支付符合條件的醫(yī)療健康費(fèi)用可免稅;
持有人提現(xiàn)，須補(bǔ)繳個(gè)人所得稅。
(2)困難職工補(bǔ)貼政策
對(duì)建立有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的企業(yè)，簽訂了一年以上勞動(dòng)合同或能出具一年以上勞動(dòng)關(guān)系證明的困難職工，可申請(qǐng)由國(guó)家(如財(cái)政、工會(huì))對(duì)職工給予補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金定額補(bǔ)貼。困難職工包括：
因自然災(zāi)害、重大安全事故、重大疫情等事件中負(fù)傷致殘、染病的職工;
因患重特大疾病、傷殘等因素，導(dǎo)致家庭收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的職工;
對(duì)已納入最低生活保障，但還存在患病、子女上學(xué)、傷殘等其他剛性支出的困難職工;
家庭成員突發(fā)重大疾病，導(dǎo)致救治費(fèi)用過(guò)高，基本生活暫時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重困難的職工;
因自然災(zāi)害或重大安全事故造成重大人身傷害或住宅、家庭生活必需品損毀嚴(yán)重，導(dǎo)致基本生活暫無(wú)著落的職工等。
03服務(wù)機(jī)構(gòu)體系
(1)合格保險(xiǎn)人
采用評(píng)估準(zhǔn)入管理機(jī)制，認(rèn)定企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)金合格保險(xiǎn)人(如專業(yè)健康保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn))，負(fù)責(zé)提供合格保險(xiǎn)計(jì)劃、團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)承保、理賠支付、風(fēng)險(xiǎn)管理以及受托健康儲(chǔ)蓄基金歸集并收取受托管理費(fèi)(如不高于1%)等。
(2)健康儲(chǔ)蓄基金托管人
按照基金資產(chǎn)與基金管理人的自有資產(chǎn)相互獨(dú)立原則，健康儲(chǔ)蓄基金采取資產(chǎn)托管機(jī)制，托管人為具有企業(yè)年金托管資格的商業(yè)銀行，接受受托人委托保管的健康儲(chǔ)蓄基金財(cái)產(chǎn)，行使托管人職責(zé)，收取托管費(fèi)(如不高于基金財(cái)產(chǎn)凈值的0.05%)避免基金資產(chǎn)被挪用、侵占或?yàn)E用的風(fēng)險(xiǎn)。
(3)健康儲(chǔ)蓄基金管理人
以健康保障委托管理業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，批設(shè)一類采取免稅信托或托管機(jī)制，滿足所有權(quán)和治理要求，具有相應(yīng)管理經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)能力以及信用狀況良好的法人機(jī)構(gòu)，遵循獨(dú)立性和風(fēng)險(xiǎn)隔離原則，接受合格保險(xiǎn)人委托管理的健康儲(chǔ)蓄基金專業(yè)機(jī)構(gòu)。
健康儲(chǔ)蓄基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受托管理企業(yè)健康儲(chǔ)蓄基金和持有人醫(yī)療健康福利，包括：醫(yī)療項(xiàng)目報(bào)銷管理、健康福利直付、健康獎(jiǎng)勵(lì)、醫(yī)療健康咨詢、投資相關(guān)服務(wù)(如為基金余額超過(guò)一定門檻的持有人提供投資相關(guān)服務(wù)，并收取投資相關(guān)費(fèi)用)。
(4)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)
積極發(fā)展培育第三方服務(wù)市場(chǎng)，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。如——
保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為大型企業(yè)提供企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢及保險(xiǎn)中介服務(wù);
健康大數(shù)據(jù)公司提供疾病發(fā)生率預(yù)測(cè)、費(fèi)用控制等分析服務(wù);
醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)TPA機(jī)構(gòu)提供審核支付服務(wù);
審計(jì)與評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)發(fā)布運(yùn)營(yíng)主體評(píng)級(jí)報(bào)告等。
4.配套法規(guī)完善
(1)財(cái)稅法規(guī)
修訂《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知(財(cái)社[2002]18號(hào))》關(guān)于“企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，不得另行建立個(gè)人帳戶或變相用于職工其他方面的開(kāi)支”的規(guī)定。
(2)保險(xiǎn)法規(guī)
修訂《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》關(guān)于“保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，委托人將委托資金劃歸保險(xiǎn)公司管理的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立單獨(dú)賬戶管理資金，專款專用，支付限額為委托資金和按照人民幣活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算的利息收入之和”的規(guī)定。
(3)地方法規(guī)
廢除《北京市大額醫(yī)療費(fèi)用互助暫行辦法》(京勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕18號(hào))、《天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助辦法》(津勞局〔2001〕329號(hào))等各地方性企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度文件，各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再額外征收企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的待遇。
02基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
1.建設(shè)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，賦能保險(xiǎn)定價(jià)及精細(xì)化管理
(1)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)發(fā)展定位
構(gòu)建一個(gè)完善的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”和數(shù)字化未來(lái)的重要基石。中國(guó)的突破在于以“數(shù)據(jù)要素市場(chǎng)化改革”為杠桿，撬動(dòng)醫(yī)療、保險(xiǎn)、科技三方協(xié)同，在效率與公平間尋找最優(yōu)解。
隨著國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《信息技術(shù)大數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)治理實(shí)施指南》(GB/T44109-2024)在醫(yī)療行業(yè)的落地與東數(shù)西算工程的推進(jìn)，醫(yī)療數(shù)據(jù)將像電力一樣流通全國(guó)。屆時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)不再是被動(dòng)買單者，而是健康生態(tài)的共建者：客戶的健康畫(huà)像可轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，員工的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)能兌換保費(fèi)折扣，老年人的慢病記錄可定制管理方案……當(dāng)每一個(gè)生命體征都被具化為生產(chǎn)要素，“健康中國(guó)”的愿景終將照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。
(2)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)載體
面對(duì)當(dāng)前全球醫(yī)療體系正朝著“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的浪潮加速轉(zhuǎn)型，中國(guó)建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，不僅是破解“數(shù)據(jù)孤島”的技術(shù)命題，更是重構(gòu)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)價(jià)值鏈的戰(zhàn)略機(jī)遇。中國(guó)具有集中式基建的巨大體制優(yōu)勢(shì)，依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)(已覆蓋40萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店)，可快速實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)縱向貫通。
在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分類整合，歸集參保人全周期診療、用藥、費(fèi)用數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)從“碎片化索賠”到“全景式畫(huà)像”的跨越。
同時(shí)，全國(guó)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)應(yīng)在底層編碼體系上發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢(shì)，采用國(guó)際先進(jìn)的FHIR(Fast Healthcare Interoperability Resources)標(biāo)準(zhǔn)，兼容電子病歷、穿戴設(shè)備、基因組學(xué)等多源數(shù)據(jù)，為AI人工智能的發(fā)展預(yù)留接口。
(3)保險(xiǎn)定價(jià)及精細(xì)化管理應(yīng)用
國(guó)家及區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用包括：
支持產(chǎn)品基礎(chǔ)定價(jià)：在滿足數(shù)據(jù)隱私條件下，對(duì)于具有準(zhǔn)公共品性質(zhì)的普惠保障領(lǐng)域，通過(guò)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)向涉眾型保險(xiǎn)(如惠民保、合格保險(xiǎn)計(jì)劃)免費(fèi)開(kāi)放基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，降低數(shù)據(jù)使用門檻，輔助產(chǎn)品定價(jià)。
賦能動(dòng)態(tài)調(diào)整：保險(xiǎn)公司應(yīng)充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)精算技術(shù)，開(kāi)發(fā)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分層模式，精準(zhǔn)量化疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療成本，支撐不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的動(dòng)態(tài)定價(jià)調(diào)整。
打擊欺詐騙保：基于知識(shí)圖譜技術(shù)，識(shí)別“一病多賠”、“虛構(gòu)診療”等行為。
改進(jìn)智能核保：利用電子健康檔案數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)參保人健康指標(biāo)，與保費(fèi)定價(jià)掛鉤，激勵(lì)健康管理。
促進(jìn)價(jià)值醫(yī)療：根據(jù)患者電子健康檔案數(shù)據(jù)或真實(shí)世界數(shù)據(jù)(RWD)追蹤療效，對(duì)部分創(chuàng)新藥械、手術(shù)方式，保險(xiǎn)公司可實(shí)現(xiàn)按療效分期支付方式。
提升健康管理：精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、健康管理機(jī)構(gòu)等資源，推送個(gè)性化服務(wù)包，降低疾病發(fā)生率、延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展?fàn)顩r。
2.擴(kuò)展保險(xiǎn)交易所功能，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公共管理服務(wù)平臺(tái)
(1)職能與架構(gòu)
將上海保險(xiǎn)交易所職能擴(kuò)展至企業(yè)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，發(fā)揮公共管理服務(wù)功能，明確交易所法律地位。基于中國(guó)區(qū)域發(fā)展差異，可構(gòu)建"國(guó)家平臺(tái)+區(qū)域分所"的雙層架構(gòu)——
國(guó)家職能部門主導(dǎo)制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、精算規(guī)則和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制;
省級(jí)分所負(fù)責(zé)產(chǎn)品上架、資格審核和運(yùn)營(yíng)管理，各省可在免賠額、報(bào)銷比例等參數(shù)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和差異化調(diào)整。
(2)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入管理
根據(jù)保障范圍、保障水平、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、健康管理、價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力等維度的評(píng)估，建立產(chǎn)品評(píng)估模型，進(jìn)行合格醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品審核及備案，嚴(yán)格準(zhǔn)入和退出管理。
(3)智能匹配機(jī)制
面向企業(yè)團(tuán)體、離職個(gè)人開(kāi)發(fā)"需求-供給"雙向匹配算法。參保人輸入年齡、行業(yè)、健康狀況等參數(shù)后，系統(tǒng)自動(dòng)推薦適配產(chǎn)品組合。
(4)核保定價(jià)
打通醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)投保團(tuán)體或個(gè)人中的帶病體精準(zhǔn)核保定價(jià)，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整閾值，提高帶病體團(tuán)體或個(gè)人承保覆蓋率。
(5)三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)池
構(gòu)建基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)池(保費(fèi)1%計(jì)提)、超額風(fēng)險(xiǎn)池(財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼)、巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)池(再保險(xiǎn)機(jī)制)三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)池，利用溢額分保合約或比例分保合約，對(duì)高齡、帶病體等高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)施分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。有條件的情況下，可引入風(fēng)險(xiǎn)走廊機(jī)制，限定保險(xiǎn)公司盈虧的上下限，超出部分由政府與保險(xiǎn)公司分?jǐn)偂?
(6)探索價(jià)值支付機(jī)制
推行“健康績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)”制度，如保險(xiǎn)公司若實(shí)現(xiàn)參保人年度住院率下降5%、慢病控制達(dá)標(biāo)率提升10%，可獲得保費(fèi)收入3%-5%的獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)減量管理。此外，還可試行“價(jià)值補(bǔ)償”機(jī)制，對(duì)高價(jià)值醫(yī)療技術(shù)帶來(lái)的超額賠付風(fēng)險(xiǎn)，參考德國(guó)商保的"風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償(RSA)"模型，對(duì)收治復(fù)雜病例較多的險(xiǎn)企給予補(bǔ)償。
3.發(fā)揮行業(yè)和專業(yè)組織力量，制定價(jià)值導(dǎo)向下的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)
(1)建立行業(yè)共治機(jī)制
成立由相關(guān)部門牽頭組織，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、藥學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥企業(yè)等行業(yè)機(jī)構(gòu)共同組建"商保支付標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)"“子專業(yè)委員會(huì)”“談判代表團(tuán)”等行業(yè)治理機(jī)制，形成"臨床價(jià)值-經(jīng)濟(jì)價(jià)值-社會(huì)價(jià)值”多維度評(píng)估共識(shí)和技術(shù)評(píng)估體系，規(guī)劃支付標(biāo)準(zhǔn)分類分級(jí)體系，組織開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)制定和支付協(xié)商相關(guān)工作。
如以“商保藥品目錄”為載體，細(xì)分出針對(duì)惠民保重大疾病用藥的A目錄和針對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合格產(chǎn)品的普藥原研藥B目錄;針對(duì)新型或基本醫(yī)保未覆蓋的“診療項(xiàng)目目錄”;針對(duì)特定合格產(chǎn)品下(如高端私立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃)的商保DRG支付標(biāo)準(zhǔn)等，從而構(gòu)建起商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)通用的支付內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。
(2)建立價(jià)值導(dǎo)向的目錄結(jié)構(gòu)
①藥品支付標(biāo)準(zhǔn)：基于“創(chuàng)新梯度原則”
可參照德國(guó)商保目錄中生物制劑、孤兒藥的單獨(dú)分類機(jī)制，對(duì)中國(guó)大陸地區(qū)未納入基本醫(yī)保的癌癥靶向藥，按臨床價(jià)值或療效證據(jù)強(qiáng)度分為：
A類(Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)+真實(shí)世界研究支持，支付比例90%);
B類(Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)+專家共識(shí)，支付比例60%);
C類(個(gè)案報(bào)告或早期研究，支付比例30%);
D類(對(duì)高價(jià)創(chuàng)新藥實(shí)施"療效掛鉤支付"，如CAR-T療法按12個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率分檔支付(生存率≥70%支付全價(jià)，50%-70%支付80%，<50%終止支付)。
②診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)：建立"必要性分級(jí)清單"
可借鑒德國(guó)對(duì)2萬(wàn)多項(xiàng)診療服務(wù)的“必要性判定規(guī)則”分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中國(guó)未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目進(jìn)行分類分級(jí)：
A.強(qiáng)制覆蓋項(xiàng)目(循證等級(jí)A，如新型溶栓劑用于腦卒中患者的緊急救治);
B.選擇性覆蓋項(xiàng)目(循證等級(jí)B，如人工胰島細(xì)胞移植術(shù)治療I型糖尿病患者);
C.排除支付項(xiàng)目(循證等級(jí)C，如營(yíng)養(yǎng)輸液用于非營(yíng)養(yǎng)不良患者);
D.對(duì)爭(zhēng)議性項(xiàng)目設(shè)置“專家評(píng)審豁免通道”，如質(zhì)子治療兒童腫瘤可由三甲醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)商保支付。
③病種支付標(biāo)準(zhǔn)：建立"商保DRG模型"
在基本醫(yī)保DRG/DIP基礎(chǔ)上，針對(duì)條件優(yōu)越、價(jià)格較高的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如三甲公立特需病房、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，開(kāi)發(fā)支付水平優(yōu)于商保專屬分組器，體現(xiàn)商保價(jià)值導(dǎo)向。
例如：對(duì)惡性腫瘤增加分子分型維度，如HER2陽(yáng)性乳腺癌單列組;晚期腫瘤姑息治療組權(quán)重較基本醫(yī)保上浮50%，支持舒緩療護(hù)服務(wù)覆蓋等。通過(guò)商保DRG的實(shí)現(xiàn)，使中高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為得到有效控制。
(3)動(dòng)態(tài)調(diào)整協(xié)商機(jī)制
建立“企業(yè)申報(bào)-專業(yè)評(píng)估-行業(yè)聽(tīng)證-標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布”標(biāo)準(zhǔn)流程，對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)開(kāi)辟“快速準(zhǔn)入通道”，如通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局優(yōu)先審評(píng)審批的藥品，可在獲批后3個(gè)月內(nèi)完成商保支付評(píng)估。實(shí)行“商保目錄與醫(yī)保目錄聯(lián)動(dòng)調(diào)整”，如當(dāng)某藥品或耗材進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保談判時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)商保目錄調(diào)整機(jī)制，形成有序銜接的格局。
設(shè)立由臨床專家、保險(xiǎn)精算師、患者代表組成的“爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)”，制定相應(yīng)的仲裁規(guī)則，處理企業(yè)申訴與參保人投訴。
4.搭建區(qū)域服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司控費(fèi)能力建設(shè)
(1)明確客戶需求
覆蓋范圍：全國(guó)/區(qū)域性醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)(覆蓋總部+分支機(jī)構(gòu))
企業(yè)客戶需求：如IT企業(yè)關(guān)注心理健康，制造業(yè)企業(yè)關(guān)注工傷康復(fù)
服務(wù)可及性：確保職工能在工作地、居住地便捷就醫(yī)
(2)醫(yī)療服務(wù)提供商的選擇與合作
醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩選：公立、私立、連鎖診所、連鎖藥房等;
非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)/支付：直接談判結(jié)算協(xié)議，支持保險(xiǎn)公司直付
設(shè)立專屬團(tuán)體保險(xiǎn)綠色通道，提高就醫(yī)效率
建立專屬體檢與健康管理服務(wù)
藥品直付網(wǎng)絡(luò)：連鎖藥店合作，提供藥品直付+線上購(gòu)藥+送藥到家服務(wù)，支持健康儲(chǔ)蓄基金賬戶支付，職工可用于購(gòu)買非處方藥
(3)搭建高效支付與理賠體系
直付合作醫(yī)院：職工在簽約醫(yī)院就醫(yī)可直接結(jié)算，無(wú)需先墊付再報(bào)銷
無(wú)紙化理賠：OCR識(shí)別+電子化審批，減少理賠時(shí)間，提高員工滿意度
小額快賠：小額醫(yī)療費(fèi)用快速審核與理賠
合理用藥管理：通過(guò)藥師審核機(jī)制減少不必要的昂貴藥品支出
(4)數(shù)字化健康管理提升客戶體驗(yàn)
建立企業(yè)健康管理平臺(tái)，員工可在線預(yù)約掛號(hào)、查體檢報(bào)告、咨詢醫(yī)生
結(jié)合可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)員工健康數(shù)據(jù)
通過(guò)AI+大數(shù)據(jù)分析健康風(fēng)險(xiǎn)，提前預(yù)警重大疾病
提供24/7醫(yī)療咨詢(電話+在線問(wèn)診)
設(shè)置VIP綠色通道，縮短就醫(yī)等待時(shí)間
03實(shí)施路徑與目標(biāo)展望
1.分階段試點(diǎn)推廣路徑
試點(diǎn)驗(yàn)證期(2025-2026)：首批可在京津冀、長(zhǎng)三角、珠三角等商保滲透率較高的若干城市(如10個(gè))開(kāi)展試點(diǎn)，覆蓋10000家企業(yè)法人或非法人單位，實(shí)現(xiàn)籌資規(guī)模25億元-50億元。試點(diǎn)期核心任務(wù)包括：
出臺(tái)《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金制度試行辦法》;
批設(shè)首批健康儲(chǔ)蓄基金管理人，開(kāi)展健康儲(chǔ)蓄基金賬戶管理;
搭建全國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的實(shí)時(shí)交互;
制定首版《商保藥品目錄-B類(企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)藥品支付目錄)》、《企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);
依托稅務(wù)部門代征代繳功能，確保按照用人單位工資總額繳費(fèi)及個(gè)人稅前工資繳費(fèi)精準(zhǔn)計(jì)算稅前扣除;
開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)交易所補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公共管理服務(wù)平臺(tái)功能;
搭建區(qū)域優(yōu)勢(shì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，提供特需病房等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療直付服務(wù)。
深化推廣期(2027-2030)：將試點(diǎn)方案及經(jīng)驗(yàn)推廣至全國(guó)，目標(biāo)覆蓋50萬(wàn)家企業(yè)法人或非法人單位，實(shí)現(xiàn)籌資規(guī)模1000億元-2500億元，完善制度運(yùn)行機(jī)制。推廣期核心任務(wù)包括：
實(shí)施預(yù)防性保障計(jì)劃，將與職業(yè)健康相關(guān)的疫苗、阿爾茨海默癥早期干預(yù)等對(duì)接至企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)保障關(guān)口前移;
在粵港澳大灣區(qū)試點(diǎn)跨境醫(yī)療結(jié)算，實(shí)現(xiàn)職工參保人赴港澳指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接結(jié)算;
在境外國(guó)家或地區(qū)試點(diǎn)跨境醫(yī)療結(jié)算，實(shí)現(xiàn)職工參保人赴境外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接結(jié)算。
2.改革目標(biāo)展望
(1)提升多層次醫(yī)療保障體系內(nèi)在協(xié)同性
通過(guò)這項(xiàng)系統(tǒng)性的改革，建立起“籌資共擔(dān)+市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)”的機(jī)制，在不新建機(jī)構(gòu)、不增加投入的條件下，實(shí)現(xiàn)政府管理和市場(chǎng)效率之間的有效平衡。這項(xiàng)改革有望在未來(lái)10年內(nèi)實(shí)現(xiàn)每年5000億元-8000億元的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資規(guī)模，承擔(dān)職工約20-30%的年度醫(yī)療健康費(fèi)用支付，更好地體現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障定位。
(2)提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的協(xié)同性
通過(guò)建立以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的籌資模式，撬動(dòng)每年數(shù)千億元的“新支付方”投入醫(yī)療健康領(lǐng)域;同時(shí)，通過(guò)多元支付標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)管理手段引導(dǎo)，推動(dòng)資源向價(jià)值醫(yī)療和“健康為中心”集中，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
(3)完善職工薪酬福利體系，提升企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力
一般而言，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的大部分資金來(lái)自單位的支出，構(gòu)成員工薪酬福利的重要部分，體現(xiàn)了企業(yè)對(duì)員工的責(zé)任和關(guān)懷,有助于吸引和穩(wěn)定高素質(zhì)人才，提升員工的歸屬感和忠誠(chéng)度，從而為企業(yè)創(chuàng)造更大的價(jià)值。
(4)釋放銀發(fā)經(jīng)濟(jì)價(jià)值
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金所包含的健康儲(chǔ)蓄基金具有長(zhǎng)期積累作用，按照美國(guó)康儲(chǔ)蓄賬戶(HSA)的經(jīng)驗(yàn)，自2003年起至2023年的20年間，共累積了超過(guò)1000億美元的專項(xiàng)健康儲(chǔ)備資產(chǎn)。
結(jié)合中國(guó)的人口優(yōu)勢(shì)，或?qū)⑽?-2億職工群體建立該基金賬戶，如戶均供款額度在每年5000元，規(guī)?？蛇_(dá)到5000億-1萬(wàn)億之間，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工收入的上升，未來(lái)有望撬動(dòng)2萬(wàn)億的第二健康市場(chǎng)，有效緩解老齡化支付壓力。
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