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黨的二十屆三中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》中提出，要“建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制”。對提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得收入的重要渠道之一。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的成效直接決定著醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的變化和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的結(jié)果，也直接影響著醫(yī)療保障制度的落實(shí)。
價(jià)格是商品或服務(wù)在市場中交換時(shí)所體現(xiàn)的貨幣價(jià)值。它是供需關(guān)系、生產(chǎn)成本、市場結(jié)構(gòu)、政策調(diào)控等多種因素共同作用的結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是患者為獲得醫(yī)療服務(wù)所支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由于公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是具有福利性和商品性雙重特征的一種特殊服務(wù)，國家不向其征收稅金，并給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，其定價(jià)機(jī)制與普通商品顯著不同。廣義的醫(yī)療服務(wù)包括了醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供的醫(yī)療診療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材，其他相關(guān)設(shè)備、設(shè)施、器具等硬件產(chǎn)品，以及相關(guān)軟件和智能化系統(tǒng)程序等軟件服務(wù);狹義的醫(yī)療服務(wù)則僅指允許向患者收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
為使讀者了解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革發(fā)展歷程，給未來制度改革提供可參考的歷史經(jīng)驗(yàn)，筆者進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。在不同的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)改革背景下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有著不同的歷史特征，承載著不同的責(zé)任，了解歷史、掌握現(xiàn)狀，對有效推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革起著至關(guān)重要的作用。新中國成立以來，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與發(fā)展經(jīng)歷了以下四個(gè)主要?dú)v史階段。
第一階段：
政府以低于成本的價(jià)格向全民提供醫(yī)療服務(wù)階段(1949年至1978年)
新中國成立初期，我國經(jīng)濟(jì)力量薄弱，沒有能力建立覆蓋全體國民的醫(yī)療保障制度。1951年和1952年，我國分別建立了勞動(dòng)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度，但覆蓋的人口甚少，絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民處于完全自費(fèi)醫(yī)療的狀態(tài)。為了確保居民群眾患病就醫(yī)的可及性，這個(gè)時(shí)期我國政府采取由公立醫(yī)院以低于成本的價(jià)格向全民提供醫(yī)療服務(wù)的模式。國家公辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非營利性質(zhì)，政府對醫(yī)院的預(yù)算管理制度從實(shí)行“全額補(bǔ)貼”演變到“差額補(bǔ)助、結(jié)余上繳、虧損由政府解決”。1958年到改革開放前，政府進(jìn)一步增加對醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)投資、設(shè)備購置、維修及職工基本工資均由財(cái)政補(bǔ)助解決。
為進(jìn)一步體現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療的福利性、提高居民群眾就醫(yī)的可及性，國家于1958年、1960年和1972年先后三次大幅度降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，平均降幅達(dá)80%，極大降低了居民就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是長期政策性低價(jià)帶來的政府財(cái)政對公立醫(yī)院政策性補(bǔ)助的重任逐漸出現(xiàn)難以承載的局面。1954年，國家允許醫(yī)院藥品加成的政策正式出臺(tái)，在向患者提供藥品時(shí)，醫(yī)院可以在批發(fā)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)銷售，其價(jià)差用于彌補(bǔ)藥品在使用、存儲(chǔ)等過程中的消耗，以緩解財(cái)政補(bǔ)貼的壓力。
這個(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，既沒有經(jīng)濟(jì)理論的“價(jià)格”概念，也沒有醫(yī)療服務(wù)的“價(jià)值”內(nèi)涵，僅僅是醫(yī)院提供福利性醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而已。
第二階段：
醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)引入市場機(jī)制階段
(1979年至1999年)
1979年4月，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原國家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見》，提出醫(yī)院是社會(huì)主義福利事業(yè)，實(shí)行經(jīng)濟(jì)管理，明確規(guī)定醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)中所獲得的收入可用于補(bǔ)充醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足和給職工發(fā)放獎(jiǎng)金。1981年3月，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，將已實(shí)施三十年的“全額管理、差額補(bǔ)助、結(jié)余上繳”的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法，調(diào)整為“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的新辦法，即在全面核定單位業(yè)務(wù)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，按照特定的業(yè)務(wù)計(jì)算單位(如醫(yī)院病床數(shù)、門診人次等)核定一個(gè)補(bǔ)助定額，由國家財(cái)政按核定定額撥款，在事業(yè)計(jì)劃、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有大變化的情況下，由單位自行平衡，年終超支不補(bǔ)，年終結(jié)余留給單位在下一個(gè)年度繼續(xù)使用。該財(cái)務(wù)管理方式的調(diào)整，意味著國家開始鼓勵(lì)醫(yī)院增收節(jié)支。
在這個(gè)時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)的提供和收費(fèi)引入了市場機(jī)制。伴隨改革開放和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌，全國各地對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)采取以省或地市為單位自行確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、自行確定制定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理方式。其間，全國各地分別出臺(tái)了不同的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目沒有統(tǒng)一的名稱和統(tǒng)一的內(nèi)涵，各地自行定價(jià)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異很大。政府缺乏對全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所定價(jià)格仍然只是“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，而不是真正經(jīng)濟(jì)意義上的醫(yī)療服務(wù)“價(jià)格”。
第三階段：
全國統(tǒng)一制定管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系階段
(2000年至2017年)
2000年7月，原國家計(jì)委、原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》，確定了我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理遵循“中央管項(xiàng)目、地方定價(jià)格”的原則。當(dāng)年底，原衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合頒布我國首部《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2001年版)》，并于2001年試行。這版規(guī)范囊括了3966個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，首次統(tǒng)一了我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目名稱和編碼，正式將“醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目”的提法改為“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目”。
國家統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目為地方定價(jià)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。按照《中華人民共和國價(jià)格法》規(guī)定，價(jià)格分為政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和政府調(diào)節(jié)價(jià)三種。上述《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》中明確了“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)，取消政府定價(jià)”。
2012年，原衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、國家中醫(yī)藥管理局三部門再版出臺(tái)了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》，涵蓋項(xiàng)目增至9360個(gè)。該版規(guī)范對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的分類、編碼、項(xiàng)目內(nèi)涵、項(xiàng)目的人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度和可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的系數(shù)都做出了明確的界定，為地方確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià)提供了更為科學(xué)和精準(zhǔn)的依據(jù)。
2014年3月，國家發(fā)展改革委牽頭印發(fā)了《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》，提出非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)。2016年1月，為引導(dǎo)不同的市場需求，國家發(fā)展改革委等多部門又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)實(shí)行分類管理，其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，而非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。
在上述文件基礎(chǔ)上，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始探索以成本為核心的定價(jià)方法。但總體來看，全國成本核算體系尚不健全，政府缺乏有效的成本支撐，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏離成本、比價(jià)不合理等現(xiàn)象普遍存在。
2016年，國家發(fā)展改革委、原國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》，提出由國家負(fù)責(zé)制定全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一項(xiàng)目名稱和服務(wù)內(nèi)容，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展服務(wù)，并作為確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目的依據(jù);各地依據(jù)全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，確定本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)的具體項(xiàng)目。這個(gè)文件的出臺(tái)，將由國家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，調(diào)整為由原國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)制定《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》)，并由國家發(fā)展改革委負(fù)責(zé)根據(jù)《技術(shù)規(guī)范》制定相應(yīng)的政府指導(dǎo)價(jià)管理政策。
第四階段：
探索建立體現(xiàn)政府指導(dǎo)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與相結(jié)合的價(jià)格形成機(jī)制階段
(2018年至今)
2018年國家醫(yī)保局正式成立，其職能包括組織制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格合理確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)建立市場主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制等。
隨著機(jī)構(gòu)調(diào)整，這個(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化。2019年12月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、市場監(jiān)管總局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的意見》，提出按照政府部門職責(zé)分工，由醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門統(tǒng)籌研究制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策;由衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同有關(guān)部門做好全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范制定工作，建立和完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
2022年4月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)操作指導(dǎo)手冊(暫行)》，首次從國家層面按經(jīng)濟(jì)水平對各省份進(jìn)行了價(jià)區(qū)的劃分，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目按“通用型”“復(fù)雜型”進(jìn)行分類管理，制定了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測算的公式、調(diào)整的方法以及調(diào)價(jià)的啟動(dòng)機(jī)制等，并選擇了唐山、蘇州、廈門、贛州、樂山5個(gè)城市作為第一批試點(diǎn)城市，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。2024年3月，國家醫(yī)保局又選擇內(nèi)蒙古、浙江、四川作為第二批試點(diǎn)省份，在更大范圍、更高層級(jí)、更深層面開展改革試點(diǎn)。
2023年，國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范(2023年版)》，涵蓋11478項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。這一版《技術(shù)規(guī)范》重點(diǎn)體現(xiàn)臨床特征，其“基本人力消耗及耗時(shí)”“技術(shù)難度”“風(fēng)險(xiǎn)程度”“人力資源消耗相對點(diǎn)值”等要素反映了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本消耗情況，為規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為、加強(qiáng)成本管理提供了重要參考依據(jù)。
國家醫(yī)保局自2021年起，按照“成熟一批、發(fā)布一批”的思路，分批次產(chǎn)出《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南》(以下簡稱《立項(xiàng)指南》)。《立項(xiàng)指南》是按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開的原則編制，明確了醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動(dòng)轉(zhuǎn)化為價(jià)格項(xiàng)目的立項(xiàng)條件和管理規(guī)則，重點(diǎn)厘清了價(jià)格項(xiàng)目與臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本要素、不同應(yīng)用場景加收標(biāo)準(zhǔn)等的政策邊界，構(gòu)建了內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評價(jià)監(jiān)管的價(jià)格項(xiàng)目體系。截至目前，國家醫(yī)保局已發(fā)布20余批次的1000余個(gè)項(xiàng)目。
2024年11月23日，國家醫(yī)保局舉辦了首場醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南解讀直播。相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，國家醫(yī)保局將指導(dǎo)各省份在2025年第三季度前做好對接落地，各地試運(yùn)行2年至3年，修訂完善后適時(shí)推出新版全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范目錄。此舉將使各地分別執(zhí)行2001年版和2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的現(xiàn)象統(tǒng)一為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按統(tǒng)一的《技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目按統(tǒng)一的《立項(xiàng)指南》標(biāo)準(zhǔn)，形成國家統(tǒng)一項(xiàng)目。
統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、編碼和內(nèi)涵，是醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的重要基礎(chǔ)和保障;科學(xué)測算項(xiàng)目成本，既要按經(jīng)濟(jì)屬性對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行測算和合理定價(jià)，又要考慮政府在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的作用。未來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要立足現(xiàn)實(shí)、規(guī)范管理，為改革提供有力的證據(jù)支撐，同時(shí)，重點(diǎn)做好《技術(shù)規(guī)范》和《立項(xiàng)指南》的映射和銜接。
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