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為落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點(diǎn)事項(xiàng)清單》(醫(yī)保辦函〔2025〕12號(hào))要求，進(jìn)一步優(yōu)化我省營(yíng)商環(huán)境，我局起草了《黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算暫行辦法》(征求意見(jiàn)稿)，現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，公眾可通過(guò)電子郵件或書(shū)面信函的方式提出意見(jiàn)建議，截止時(shí)間為2025年5月25日。(電子郵箱：hljsybjzcc@163.com? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號(hào)，黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處;郵編：150036)
附件：《黑龍江省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算暫行辦法》(征求意見(jiàn)稿)
黑龍江省醫(yī)療保障局
2025年5月8日
黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算暫行辦法
(征求意見(jiàn)稿)
第一章 總則
第一條?為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))及國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)醫(yī)藥貨款直接結(jié)算的工作要求，規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算行為，降低醫(yī)藥流通成本，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于黑龍江省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)的集采藥品、醫(yī)用耗材及國(guó)談藥品(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)藥產(chǎn)品”)貨款的結(jié)算。
第三條?醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)(包括生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè))直接結(jié)算工作遵循以下原則：
(一)統(tǒng)一平臺(tái)、全程監(jiān)管：依托省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款結(jié)算系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)算系統(tǒng)”)，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)、配送、結(jié)算全流程在線(xiàn)管理。
(二)權(quán)責(zé)清晰、主體不變：醫(yī)保部門(mén)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的主體責(zé)任不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品的主體責(zé)任不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算醫(yī)藥產(chǎn)品貨款的主體責(zé)任不變。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)采購(gòu)主體責(zé)任，醫(yī)保部門(mén)受委托代為結(jié)算。
(三)省級(jí)組織、屬地結(jié)算：省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織各統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展結(jié)算，監(jiān)督指導(dǎo)結(jié)算數(shù)據(jù)和流程，市地各統(tǒng)籌區(qū)按屬地化原則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向企業(yè)撥付貨款工作。
(四)穩(wěn)妥推進(jìn)、分步實(shí)施：2025年基本實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品的直接結(jié)算，2026年全面實(shí)現(xiàn)集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品的直接結(jié)算。選取部分市(地)公立醫(yī)院提前參與結(jié)算系統(tǒng)試行測(cè)試，系統(tǒng)完善穩(wěn)定后擴(kuò)展至全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二章 結(jié)算流程
第四條?結(jié)算流程
(一)采購(gòu)與配送：醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)招采子系統(tǒng)下達(dá)采購(gòu)訂單，醫(yī)藥企業(yè)按訂單配送醫(yī)藥產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收后5個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)入庫(kù)信息。
(二)對(duì)賬與申請(qǐng)：醫(yī)藥企業(yè)每月10日前在結(jié)算系統(tǒng)提交上月結(jié)算申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前完成對(duì)賬復(fù)核。逾期未確認(rèn)的，系統(tǒng)默認(rèn)生成結(jié)算數(shù)據(jù)，如有差錯(cuò)由責(zé)任方承擔(dān)。
(三)支付與扣減：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前從應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的月度醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用中扣減醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)付貨款用于轉(zhuǎn)移支付企業(yè)，優(yōu)先從職工醫(yī)保費(fèi)用中扣減，不足部分扣減城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，扣減企業(yè)貨款后剩余應(yīng)付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用及時(shí)撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用不足應(yīng)付醫(yī)藥企業(yè)貨款的，按等比例原則均等支付所涉企業(yè)貨款，應(yīng)付余額月度對(duì)賬后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)30日內(nèi)自行支付。
(四)收款確認(rèn)：醫(yī)藥企業(yè)收到貨款后5個(gè)工作日內(nèi)在結(jié)算平臺(tái)確認(rèn)，逾期未確認(rèn)的暫停結(jié)算資格。
(五)糾紛處理：各統(tǒng)籌區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭設(shè)立糾紛處理小組，對(duì)結(jié)算爭(zhēng)議實(shí)行“7日內(nèi)響應(yīng)、15日內(nèi)解決”機(jī)制。
第三章 信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理
第五條?建設(shè)統(tǒng)一結(jié)算系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)采購(gòu)訂單、配送確認(rèn)、對(duì)賬復(fù)核、支付扣減全流程線(xiàn)上操作。平臺(tái)需與省級(jí)招采子系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、銀行支付系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。
第六條?自動(dòng)審核和崗位復(fù)核。采用系統(tǒng)自動(dòng)審核，只審核形式，不審核內(nèi)容。內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性由采購(gòu)雙方承擔(dān)。自動(dòng)校驗(yàn)采購(gòu)數(shù)據(jù)、票據(jù)與配送記錄的一致性，減少人工干預(yù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立復(fù)核結(jié)算崗，資金撥付前雙崗復(fù)核，確保電子支付數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
第四章 各方職責(zé)
第七條?省級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)：統(tǒng)籌政策制定，監(jiān)督指導(dǎo)經(jīng)辦部門(mén)開(kāi)展結(jié)算工作。
第八條?省公共資源交易中心：對(duì)違規(guī)企業(yè)失信行為進(jìn)行信用評(píng)級(jí)，并根據(jù)裁量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)處置。
第九條?省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：制定全省經(jīng)辦操作規(guī)程，指導(dǎo)組織市地實(shí)施結(jié)算工作，按月生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，督導(dǎo)各市地落實(shí)，協(xié)調(diào)糾紛處理。
第十條?市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：按月?lián)芨督y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)貨款，糾紛處理。
第十一條?公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：確保采購(gòu)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，按時(shí)完成對(duì)賬復(fù)核確認(rèn)，承擔(dān)醫(yī)?；鸩蛔阖浛钣囝~的直接支付責(zé)任。
第十二條?醫(yī)藥企業(yè)：維護(hù)準(zhǔn)確收款賬戶(hù)信息，及時(shí)提交結(jié)算申請(qǐng)，配合糾紛核查，確保交易真實(shí)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
第五章 保障措施
第十三條?將醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率納入定點(diǎn)協(xié)議管理內(nèi)容。對(duì)醫(yī)?；饟芨逗蟛蛔悴糠滞锨坟浛畹尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)及時(shí)督促改進(jìn);對(duì)不守誠(chéng)信、無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)供貨的企業(yè)，醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，視情依規(guī)處理。
第十四條?做好風(fēng)險(xiǎn)防控。各市地定期開(kāi)展結(jié)算數(shù)據(jù)與資金流向的交叉復(fù)核，嚴(yán)查虛假交易。建立“黑名單”制度，對(duì)騙取醫(yī)?；鸬钠髽I(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法追責(zé)。
第十五條?做好宣傳培訓(xùn)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)宣傳培訓(xùn)，確保熟練使用結(jié)算系統(tǒng)。設(shè)立咨詢(xún)專(zhuān)線(xiàn)(區(qū)號(hào)-12393)，實(shí)時(shí)解答操作問(wèn)題。
第六章 附則
第十六條?此前政策與本辦法沖突的，以本辦法為準(zhǔn)。如遇國(guó)家和省政策調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。
第十七條?若因不可抗力無(wú)法完成醫(yī)藥產(chǎn)品貨款結(jié)算工作的，由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)同意，結(jié)合工作實(shí)際予以調(diào)整。
第十八條?本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)园l(fā)布之日起施行。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號(hào)
