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  2025年4月23日，省醫(yī)保局印發(fā)了《云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管分類分級(jí)行政執(zhí)法管理辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，擬于2025年5月1日起施行，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

  一、制定背景和意義。

  為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，全面推行醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級(jí)執(zhí)法，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法效能，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律、行政法規(guī)，制定本《辦法》?！掇k法》主要目的是整合執(zhí)法資源，合理劃分省、州(市)、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障基金行政執(zhí)法事權(quán)，明確不同層級(jí)的執(zhí)法職責(zé)、執(zhí)法范圍和執(zhí)法重點(diǎn)，構(gòu)建上下協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、分類分級(jí)執(zhí)法的工作機(jī)制。

  二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管分類分級(jí)行政執(zhí)法的原則是什么?

  一是按照強(qiáng)化屬地管理及推動(dòng)監(jiān)管執(zhí)法重心下移原則，基金監(jiān)管行政執(zhí)法職責(zé)主要由州(市)、縣(市、區(qū))兩級(jí)承擔(dān)。二是按照科學(xué)分類、合理分級(jí)原則，優(yōu)化資源配置，明確一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受一個(gè)層級(jí)的醫(yī)保行政部門的行政監(jiān)管，既緩解監(jiān)管力量不足的矛盾，讓有限的監(jiān)管資源發(fā)揮最大作用，又避免定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受多頭行政執(zhí)法困擾。三是按照動(dòng)態(tài)管理原則，《辦法》不具體指定監(jiān)管對(duì)象，由各州(市)、縣(市、區(qū))醫(yī)保行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分類變化動(dòng)態(tài)調(diào)整本級(jí)執(zhí)法檢查對(duì)象目錄庫，重新確定行政監(jiān)管的級(jí)別及措施。

  三、《辦法》如何分類劃分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?

  在劃分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，主要考慮三個(gè)因素：一是頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生健康部門的層級(jí);二是上一年度違法違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金數(shù)額;三是定點(diǎn)零售藥店的規(guī)模。

  A類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包括兩類：一是省級(jí)衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);二是上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達(dá)到2500萬元以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu);

  B類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包括三類：一是州(市)級(jí)衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);二是州(市)級(jí)政府所在地的區(qū)(市)行政區(qū)域內(nèi)20家門店以上規(guī)模連鎖醫(yī)藥公司的定點(diǎn)零售藥店(昆明市為五華區(qū)、盤龍區(qū)、官渡區(qū)、西山區(qū)、呈貢區(qū));三是上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達(dá)到1000萬元以上，不滿2500萬元的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

  C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包括除A類和B類以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

  四、《辦法》如何分級(jí)劃分執(zhí)法職責(zé)?

  省級(jí)醫(yī)療保障行政部門具體承擔(dān)A類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件(社會(huì)影響大、性質(zhì)惡劣的案件)和跨州(市)案件;州(市)級(jí)醫(yī)療保障行政部門依法承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，具體承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)B類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件(社會(huì)影響較大、性質(zhì)較惡劣的案件);縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)療保障行政部門依法承擔(dān)本級(jí)的行政執(zhí)法職責(zé)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法工作，依法查辦上級(jí)交辦的有關(guān)涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為案件。

  五、《辦法》規(guī)定了哪些分類分級(jí)執(zhí)法工作規(guī)則?

  (一)建立行政執(zhí)法檢查對(duì)象目錄庫。自本《辦法》施行之日起3個(gè)月內(nèi)，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況健全完善本級(jí)行政執(zhí)法檢查對(duì)象名錄庫，今后根據(jù)情況變化適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

  (二)制定行政執(zhí)法計(jì)劃?？茖W(xué)編制年度行政執(zhí)法計(jì)劃，合理確定行政執(zhí)法檢查頻次和周期，對(duì)A類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)執(zhí)法，原則上每三年進(jìn)行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查;對(duì)B類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)執(zhí)法為主、“雙隨機(jī)”為輔，原則上每五年進(jìn)行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查;對(duì)C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開”行政執(zhí)法抽查。

  (三)公布執(zhí)法計(jì)劃時(shí)間。原則上省級(jí)年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃在每年4月底公布，州(市)、縣(市、區(qū))兩級(jí)年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃在上一級(jí)部門年度執(zhí)法計(jì)劃公布后20個(gè)工作日內(nèi)公布。

  (四)案件移送。行政執(zhí)法案件辦理原則上由執(zhí)法職責(zé)對(duì)應(yīng)層級(jí)的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)查處，上級(jí)部門可以指定下級(jí)部門辦理上級(jí)部門對(duì)應(yīng)層級(jí)的案件，但下級(jí)部門不得再行轉(zhuǎn)交。法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定案件應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)療保障行政部門管轄的，上級(jí)醫(yī)療保障行政部門不得將案件交由下級(jí)部門管轄。

  (五)執(zhí)法職責(zé)。醫(yī)療保障基金分類分級(jí)執(zhí)法實(shí)施情況列為各級(jí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法的重要內(nèi)容。明確提出對(duì)于各級(jí)醫(yī)療保障行政部門工作中不嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管分類分級(jí)行政執(zhí)法管理辦法的，在行政執(zhí)法過程中存在的行政不作為、亂作為、慢作為等問題，造成嚴(yán)重后果的，要依法依規(guī)追究相關(guān)單位及其責(zé)任人的責(zé)任。

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