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2021年1月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號)，旨在推進公立醫(yī)院實施全面預算管理工作。2021年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)，提出加強全面預算管理，提升發(fā)展新效能。傳統(tǒng)的預算管理強調(diào)以財務(wù)收支為導向，更多關(guān)注局部利益和短期財務(wù)指標，與戰(zhàn)略關(guān)聯(lián)度不高，對業(yè)務(wù)活動引導不足，執(zhí)行結(jié)果缺乏反饋，績效考核流于形式。在精細化管理要求下，越來越多的醫(yī)院嘗試從管理會計視角，應用管理工具搭建預算體系，其中以戰(zhàn)略導向的預算管理最具代表性。本研究旨在應用業(yè)財融合、全過程管理、績效考核等管理理念，借助戰(zhàn)略地圖、平衡計分卡等管理工具，探索綜合構(gòu)建戰(zhàn)略預算的路徑，彌補單一模式的不足，提高資源配置效率，推動公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)全面預算管理。
全面預算體系建設(shè)思路和實施路徑
01建設(shè)思路
在健全醫(yī)院預算管理組織體系的前提下，Z醫(yī)院通過SWOT分析法確定醫(yī)院戰(zhàn)略，運用戰(zhàn)略地圖、平衡計分卡等將戰(zhàn)略分解為預算目標，并編制戰(zhàn)略預算方案;預算審批下達后，通過執(zhí)行與控制預算落實戰(zhàn)略;借助預算考核與評價優(yōu)化戰(zhàn)略，打造“戰(zhàn)略-預算-績效”全過程閉環(huán)管理體系。戰(zhàn)略導向下的全面預算管理體系優(yōu)化框架如下圖。
02實施路徑
健全組織架構(gòu)
組織架構(gòu)有四個層級：一是上級業(yè)務(wù)主管部門對醫(yī)院預算實行全面管理;二是醫(yī)院全面預算管理決策機構(gòu)，即黨委常委會、院長辦公會，對年度預決算方案進行審批;三是醫(yī)院全面預算管理領(lǐng)導機構(gòu)，即預算管理委員會，負責審議醫(yī)院預算管理制度、預算方案和預算調(diào)整等，并下設(shè)預算管理辦公室，牽頭負責日常預算工作;四是醫(yī)院全面預算執(zhí)行層面，分為預算歸口管理部門及預算科室。
明確戰(zhàn)略目標
運用SWOT分析法，從醫(yī)院內(nèi)部的優(yōu)勢與劣勢，外部的機遇與威脅方面進行綜合評價，進而明確戰(zhàn)略目標(如下圖)。Z醫(yī)院以建設(shè)國際一流綜合性研究型教學醫(yī)院為戰(zhàn)略目標，以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動為參照，持續(xù)提升管理水平，優(yōu)化資源配置，穩(wěn)步推進醫(yī)教研防各項工作。
科學編制戰(zhàn)略導向預算方案
預算編制以戰(zhàn)略為導向，按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點”的原則，科學預測年度目標，合理配置內(nèi)部資源。預算編制按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的程序?qū)訉咏M織進行。
(1)戰(zhàn)略分解與目標下達。預算管理委員會根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略制定年度預算目標，可借助管理工具實現(xiàn)。如戰(zhàn)略地圖是描繪工具，平衡計分卡是評價工具，關(guān)鍵績效指標應結(jié)合專項工作設(shè)定。指標目標值在參考歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，綜合政策導向及工作開展實際設(shè)定。責任部門關(guān)注業(yè)務(wù)范圍和職能歸屬，以保證預算目標具有挑戰(zhàn)性和可實現(xiàn)性。預算目標經(jīng)預算管理委員會審查后與預算編制任務(wù)一同下達。各責任部門通過落實預算目標確保戰(zhàn)略實施與落地。
(2)編制上報。預算以戰(zhàn)略為導引，以業(yè)務(wù)為依據(jù)，其核心是資源的有效配置。各預算編制部門需在戰(zhàn)略指導下制定行動計劃，編制醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量、財政專項、科研教學項目等業(yè)務(wù)預算，作為編制預算的直接路徑，并匹配所需要的財務(wù)資源，形成年度預算。責任部門根據(jù)下達的預算目標，結(jié)合歸口管理事項及日常運行所需編制預算。
(3)審查。預算管理辦公室對各部門上報的預算進行匯總，提出綜合的建議，反饋給相關(guān)部門予以調(diào)整，形成預算草案，并上報預算管理委員會審查。
(4)審議批準。預算管理委員會審查通過的預算草案，依次提交院長辦公會議、黨委常委會議審議批準。
(5)下達執(zhí)行。預算管理辦公室將審議批準的年度預算，下達給各臨床醫(yī)技科室和職能部門執(zhí)行。
執(zhí)行與控制預算
預算批復下達后，各執(zhí)行科室應將指標細化分解，責任到人，形成全員、全方位的預算執(zhí)行責任體系。醫(yī)院層面，應按照事前預算申請、事中授權(quán)審批、事后預算反饋等流程監(jiān)測執(zhí)行情況。預算管理辦公室定期組織預算執(zhí)行分析會，通報執(zhí)行情況，研究解決執(zhí)行中存在問題，為管理者提供醫(yī)院運營狀況信息，以提高決策的時效性。
建立戰(zhàn)略預算績效考核機制
建立“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應用”的全過程預算績效管理機制，并構(gòu)建預算編制、執(zhí)行、決算與績效目標、監(jiān)控、評價有效結(jié)合的一體化管理鏈條。一是構(gòu)建核心預算績效考核指標體系。二是加快預算績效管理信息化建設(shè)。三是合理應用預算績效考核結(jié)果。
建設(shè)成效
本研究的預算管理體系解決了戰(zhàn)略與預算脫節(jié)的問題，促使資源合理配置。Z醫(yī)院資源配置效率逐年提高，醫(yī)教研各項工作有序進行，綜合實力穩(wěn)步提升。
結(jié)論
本研究綜合運用多種管理工具，將抽象的戰(zhàn)略與具體的預算進行有效轉(zhuǎn)化，并通過績效考核完善全過程管理體系，加強資源調(diào)配與優(yōu)化，促進各類業(yè)務(wù)協(xié)同推進，共同實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略。另外，預算指標體系從戰(zhàn)略目標確定、預算編制、執(zhí)行及考核全方位呈現(xiàn)了醫(yī)院預算管理路徑，并通過具體部門結(jié)合戰(zhàn)略目標編制上報預算展示了業(yè)財融合效果，為醫(yī)院組織各層級的預算管理提供了框架，促使其以國家政策導向、醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、自身業(yè)務(wù)特點為指引，“跟政策、配資源、強落實”，提升預算效益，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
全面預算管理實施中，首先，醫(yī)院應明確自身功能定位和發(fā)展目標，解決發(fā)展戰(zhàn)略“是什么、為什么、怎么辦”的基礎(chǔ)問題。預算管理辦公室依據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略，分解為數(shù)字化、可落地的戰(zhàn)略重點，各歸口管理部門和預算科室結(jié)合自身職能定位，制定核心診療能力提升、教學質(zhì)量改善、人才梯隊建設(shè)、學科與科研發(fā)展、技術(shù)和設(shè)備升級置等工作計劃，使預算編制落到實處。其次，醫(yī)院應進一步推進戰(zhàn)略與預算管理、績效考核、內(nèi)部控制和審計監(jiān)督的緊密銜接，強化預算執(zhí)行預警和偏差糾正，發(fā)揮戰(zhàn)略“方向標”與預算“指揮棒”的雙重引導作用。本研究建立的“戰(zhàn)略—預算—績效”全過程閉環(huán)管理體系，有助于提升醫(yī)院管理水平。
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