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滬衛(wèi)老齡〔2025〕4號
各區(qū)衛(wèi)生健康委(疾控局)、發(fā)展改革委、經(jīng)委(商務委、科經(jīng)委)、教育局、民政局、財政局、市場監(jiān)管局、廣電局、體育局、醫(yī)保局、工會:
為貫徹健康中國戰(zhàn)略決策部署，落實國家衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案(2024—2030年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)急發(fā)〔2024〕23號)、《上海市人民政府印發(fā)<關于推進健康上海行動的實施意見>的通知》(滬府發(fā)〔2019〕16號)和《關于印發(fā)<健康上海行動(2019-2030年)>的通知》(滬健促委〔2019〕4號)等有關要求，深入開展糖尿病防治專項行動，切實維護本市居民健康，市衛(wèi)生健康委等十四部門聯(lián)合制定了《健康上海行動—糖尿病防治行動實施方案(2024—2030年)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
上海市衛(wèi)生健康委員會 上海市中醫(yī)藥管理局
上海市發(fā)展和改革委員會 上海市經(jīng)濟和信息化委員會
上海市教育委員會 上海市民政局
上海市財政局 上海市市場監(jiān)督管理局
國家金融監(jiān)管總局上海監(jiān)管局 上海市廣播電視局
上海市體育局 上海市醫(yī)療保障局
上海市疾病預防控制局 上海市總工會
2025年3月31日
健康上海行動—糖尿病防治行動
實施方案(2024—2030年)
為落實《關于印發(fā)健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案(2024—2030年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)急發(fā)〔2024〕23號)和《關于印發(fā)<健康上海行動(2019-2030年)>的通知》(滬健促委〔2019〕4號)等要求，增強糖尿病防治能力，提升防治成效，特制定本方案。
一、主要目標
到2027年，糖尿病防治體系進一步完善，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率達到88%及以上，治療控制率達到45%及以上。到2030年，上下聯(lián)動、醫(yī)防融合的糖尿病防治體系持續(xù)鞏固，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率達到90%及以上，治療控制率達到50%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，糖尿病診療規(guī)范化、同質(zhì)化基本實現(xiàn)，防治服務能力持續(xù)提升，糖尿病早死率持續(xù)下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。
二、加強危險因素控制，降低糖尿病發(fā)病風險
(一)開展糖尿病防治全民教育。建設糖尿病防治健康科普專家?guī)旌唾Y源庫，廣泛宣傳糖尿病防治核心信息和知識要點。鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參與糖尿病科普創(chuàng)作，將糖尿病健康科普作為醫(yī)療機構績效考核和醫(yī)務人員職稱評定的重要內(nèi)容。鼓勵學、協(xié)會組織開展面向公眾的健康科普活動和面向機構的培訓工作。鼓勵電視臺、電臺、報刊和網(wǎng)絡媒體開辦優(yōu)質(zhì)糖尿病健康科普節(jié)目。針對不同類型人群，利用數(shù)字化前沿技術和新媒體提供精準化健康科普。(市衛(wèi)生健康委、市廣播電視局、市中醫(yī)藥管理局)
(二)普及健康生活方式。倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，提高居民健康素養(yǎng)與自我管理能力。加強居民健康自我管理小組建設，指導居民科學開展自我健康管理。深入開展“三減三健”(減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼)和“體重管理年”等專項行動，倡導糖尿病高危人群和患者定期測量血糖、血脂和血壓，維持健康體重，降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病風險。(市衛(wèi)生健康委)
(三)建設健康支持性環(huán)境。鼓勵營養(yǎng)指導員開展社區(qū)營養(yǎng)干預，推廣營養(yǎng)干預方案，改善糖尿病患者膳食結構。進一步增加公共體育設施場所數(shù)量和覆蓋范圍，促進各類體育場所向社會開放。發(fā)展居民身邊的體育健身組織，指導居民科學運動。加強糖尿病患者運動評估干預。開展肥胖防控行動，加強以控制超重和肥胖等為重點的健康教育和主動健康管理。積極推進無煙環(huán)境建設，完善戒煙門診、12320戒煙熱線、線上戒煙等戒煙服務網(wǎng)絡建設，提高醫(yī)務人員開展簡短戒煙干預的意識和能力。(市衛(wèi)生健康委、市發(fā)展改革委、市財政局、市體育局、市疾控局)
(四)加強重點人群和重點場所糖尿病健康促進。以學校、企業(yè)、醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構等為重點推廣糖尿病健康促進分類技術指南。企事業(yè)單位完善職工年度健康體檢和健康檔案，因地制宜建設職工健身驛站和職工健身角，開展健康膳食、體育健身、心理減壓和血糖血壓自助檢測等各類健康促進活動。落實65歲及以上人群健康管理服務，積極推進健康老齡化。加強中小學生健康教育，制定兒童青少年營養(yǎng)促進和體育健身健康策略，保障在校運動時間，校園內(nèi)限制銷售含糖飲料并避免售賣高糖、高脂食品，預防青少年吸第一支煙(包括電子煙)。(市衛(wèi)生健康委、市教委、市民政局、市市場監(jiān)管局、市體育局、市總工會、市疾控局)
三、強化糖尿病防治體系，夯實醫(yī)防融合工作機制
(五)推動糖尿病防治機構能力建設。完善糖尿病預防與診治服務體系，加強市糖尿病預防與診治指導中心建設、三級綜合性醫(yī)院糖尿病診治規(guī)范化建設和區(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心建設。規(guī)范基層糖尿病門診建設，依托慢性病健康管理支持中心規(guī)范開展血壓、血糖、血脂、眼底鏡、心電圖、超聲心動圖和頸動脈超聲等相關檢查，提升糖尿病防治同質(zhì)化水平。(市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局)
(六)強化糖尿病醫(yī)防融合工作機制。完善疾控機構、醫(yī)療機構、社區(qū)和公眾自主管理“四位一體”模式，強化市糖尿病預防與診治指導中心、三級綜合性醫(yī)院和區(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心、市和區(qū)疾控機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心間醫(yī)防融合、上下協(xié)同工作機制。依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體建設，推進內(nèi)分泌?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設。強化醫(yī)療衛(wèi)生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的協(xié)作。強化臨床醫(yī)生的預防知識培訓和技能提升，更好提供防治結合的專業(yè)服務。(市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局、市疾控局)
(七)推動分級診療。以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體建設為抓手，牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立上下聯(lián)動、分級診療的管理機制。區(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照職責定位，細化轉診要求和流程，完善雙向轉診機制，落實糖尿病全程管理。(市衛(wèi)生健康委)
四、實施糖尿病篩查和健康干預，強化篩查長效機制
(八)加大糖尿病篩查和干預管理力度。制定上海市糖尿病社區(qū)篩查和健康管理技術方案，完善社區(qū)慢性病健康管理工作規(guī)范。開展糖尿病高危人群危險因素干預，以糖尿病前期人群、肥胖人群等為重點，開發(fā)營養(yǎng)及運動等干預適宜技術。依托本市糖尿病預防與診治服務體系，加強篩查與后續(xù)診療的銜接，強化糖尿病患者的早期診斷和全程健康管理。(市衛(wèi)生健康委)
(九)優(yōu)化糖尿病篩查管理模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構開展糖尿病風險評估服務，指導居民了解自身患病風險。開展35歲首診測血糖，引導35歲及以上和糖尿病高危人群每年至少檢測1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員健康指導。依托社區(qū)慢性病健康管理支持中心，引導糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹或餐后2小時血糖，每年到醫(yī)療機構進行1次糖尿病風險評估，并納入社區(qū)健康管理。試點開展醫(yī)療機構全院血糖管理。鼓勵二、三級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立糖尿病一體化管理模式，加強對區(qū)域內(nèi)糖尿病篩查的技術指導與人員培訓。(市衛(wèi)生健康委)
(十)加強糖尿病慢性并發(fā)癥篩查和干預管理。制定上海市糖尿病慢性并發(fā)癥社區(qū)篩查和干預管理指南及工作規(guī)范，加強基層醫(yī)療機構并發(fā)癥篩查設備配置，提升并發(fā)癥篩查能力，推進及時干預管理和規(guī)范轉診。提高醫(yī)務人員對糖尿病慢性并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診斷和治療能力，及早干預治療糖尿病腎臟病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足病等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進展，降低致殘率和致死率。(市衛(wèi)生健康委)
五、提升糖尿病診療能力，優(yōu)化診療模式
(十一)加強診療規(guī)范化管理。推廣糖尿病診療指南、臨床路徑。鼓勵三級綜合性醫(yī)院、區(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體等方式，開展糖尿病診療能力培訓和適宜技術普及。加強糖尿病藥物的臨床應用管理，推廣用藥指南，發(fā)揮臨床藥師作用，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學服務下沉，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高合理用藥水平。(市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局)
(十二)完善診療質(zhì)控體系。建立糖尿病診療質(zhì)量控制指標體系。依托內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織，對醫(yī)療質(zhì)量相關指標進行持續(xù)性監(jiān)測。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病相關檢查檢驗質(zhì)量控制，提高檢查檢驗能力。持續(xù)開展處方抽查及點評，開展用藥監(jiān)測與評價。(市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局)
(十三)優(yōu)化診療模式。推動二、三級醫(yī)療機構建立糖尿病多學科診療模式。運用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術開展遠程會診、臨床輔助決策等服務，提高基層診療能力和效率。依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，為糖尿病患者提供線上處方、在線配藥和咨詢等服務。(市衛(wèi)生健康委、市發(fā)展改革委、市中醫(yī)藥管理局)
六、規(guī)范糖尿病健康管理，提升健康管理水平
(十四)實施糖尿病全程健康管理，加強“三高共管”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構對2型糖尿病高危人群提供綜合風險評估和篩查服務，為糖尿病前期及2型糖尿病患者提供綜合評估、規(guī)范診治、并發(fā)癥篩查和隨訪干預等全程健康管理服務。加強健康管理的質(zhì)量控制，持續(xù)提升糖尿病管理患者的血糖控制率。指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加大血壓、血糖、血脂“三高共管”力度，完善整合式社區(qū)慢性病健康管理模式。(市衛(wèi)生健康委)
(十五)提升基層健康管理能力。加強培訓，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)具備糖尿病預防、診療和健康管理等能力的醫(yī)師，構建“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的糖尿病一體化健康管理模式。完善培訓與進修制度，與本市社區(qū)衛(wèi)生服務能力實施方案相銜接，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師每五年至上級醫(yī)院進修3-6個月的要求。開展糖尿病醫(yī)防融合綜合干預，醫(yī)療機構與疾控機構加強合作，研制和推廣飲食控制和運動促進健康等技術，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理。(市衛(wèi)生健康委)
(十六)推廣健康管理新技術。推進糖尿病智慧健康管理，充分利用人工智能等信息技術豐富糖尿病健康管理手段，推廣標準化的家庭血壓測量、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測和遠程心電監(jiān)測等物聯(lián)網(wǎng)應用和可穿戴設備。逐步推廣人工智能糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查等糖尿病健康管理新技術，提升健康管理效率和效果。(市衛(wèi)生健康委)
七、加強中西醫(yī)結合，發(fā)揮中醫(yī)藥獨特作用
(十七)提升中醫(yī)藥防治糖尿病能力。加快構建糖尿病中西醫(yī)結合防治網(wǎng)絡，形成糖尿病中西醫(yī)結合分級管理和診療體系。加強中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科建設，鼓勵開設糖尿病專病門診，建設中醫(yī)內(nèi)分泌?？萍骸＝ㄔO中西醫(yī)結合糖尿病診療團隊，加強家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥人員配置，培養(yǎng)中醫(yī)、中西醫(yī)結合糖尿病診療人才。加大《國家基層糖尿病防治管理指南》中醫(yī)藥內(nèi)容及適宜技術推廣力度。積極應用中醫(yī)藥技術方法，為糖尿病患者提供綜合治療。(市中醫(yī)藥管理局、市衛(wèi)生健康委)
(十八)強化糖尿病中醫(yī)藥預防及早期干預。發(fā)揮中醫(yī)“治未病”作用，梳理中醫(yī)糖尿病前期預防保健知識與成熟可行的干預方案。綜合運用現(xiàn)代診療技術和中醫(yī)體檢、中醫(yī)健康評估等方法，早期發(fā)現(xiàn)高危人群，開展糖尿病前期中醫(yī)健康管理，推廣應用糖尿病前期治未病干預指南。(市中醫(yī)藥管理局、市衛(wèi)生健康委)
八、開展糖尿病綜合監(jiān)測，提升管理信息化水平
(十九)加強糖尿病防治綜合監(jiān)測。依托慢性病及其危險因素監(jiān)測，建立健康管理服務監(jiān)測和評估隊列，基于健康信息網(wǎng)平臺的數(shù)據(jù)交換網(wǎng)絡，完善慢性病健康管理系統(tǒng)和糖尿病預防與診治監(jiān)測管理平臺，優(yōu)化監(jiān)測評價內(nèi)容，擴大糖尿病防治綜合監(jiān)測覆蓋面，提高監(jiān)測效率和質(zhì)量，加強有關疾病負擔評估。規(guī)范信息管理，保護患者隱私和信息安全。(市衛(wèi)生健康委)
九、實施綜合保障，減輕群眾就醫(yī)負擔
(二十)采取綜合醫(yī)療保障措施。按規(guī)定做好糖尿病患者基本醫(yī)療保障有關工作。按國家醫(yī)保局要求，推動將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的糖尿病治療新技術新項目納入醫(yī)保支付。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)覆蓋罹患糖尿病責任的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，倡導提供糖尿病相關的疾病預防篩查、慢性病管理等健康管理服務，政府相關部門多渠道加大產(chǎn)品宣傳力度，滿足多層次、多樣化健康保障需求。(市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委)
(二十一)提高糖尿病藥物供應保障水平。規(guī)范開展糖尿病藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價。加強短缺藥品供應保障，保障基本藥物，依托“1+1+1”簽約服務的長處方和延伸處方政策，強化上下級醫(yī)療機構用藥銜接，提高藥學服務能力。(市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局)
十、實施重大科技攻關，加快創(chuàng)新成果轉化
(二十二)加強糖尿病防治研究和協(xié)同網(wǎng)絡建設。加強糖尿病防治科研系統(tǒng)布局，建設醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構和科研機構協(xié)同的研究網(wǎng)絡，完善糖尿病防治研究體系及協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡建設。加強人才培養(yǎng)，完善梯隊建設，健全多層次、多學科、復合型糖尿病防治人才培養(yǎng)體系。提升公共衛(wèi)生人員和基層衛(wèi)生人員糖尿病防治技能。(市教委、市衛(wèi)生健康委)
(二十三)集中力量加快科研攻關。聚焦糖尿病發(fā)病機制、防治技術等關鍵領域，加強科技創(chuàng)新。發(fā)揮臨床醫(yī)學研究中心及其協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡、區(qū)域公共衛(wèi)生中心等在發(fā)病機制、防治關鍵技術、精準化防治方案的臨床轉化研究，持續(xù)提升糖尿病防治科學水平。加強糖尿病數(shù)字醫(yī)療、智慧健康管理和防治政策的評價研究。(市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局)
(二十四)加強糖尿病防治科研成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床、公共衛(wèi)生和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的具體應用，支持新技術、新產(chǎn)品在糖尿病防治領域推廣應用。遴選有應用前景的糖尿病預防、診療、健康管理適宜技術及具備數(shù)字化、智能化、便攜式特點的創(chuàng)新產(chǎn)品等，加快成果轉化以及在基層的應用推廣。梳理、整合和優(yōu)化本市高水平研究主體已有糖尿病臨床專病隊列，在臨床診療和康復、防治篩查技術及策略創(chuàng)新方面重點突破，為完善診療方案、創(chuàng)新藥物和醫(yī)療器械研發(fā)、中醫(yī)藥物質(zhì)基礎和作用機理研究提供重要依據(jù)。(市衛(wèi)生健康委、市發(fā)展改革委、市經(jīng)濟信息化委、市中醫(yī)藥管理局、市疾控局)
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