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一、為什么要出臺《實施細則》?
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)提出，完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局于2024年8月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)。為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員使用醫(yī)?；鹦袨椋S護醫(yī)?；鸢踩?，按照國家要求，市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局出臺了《實施細則》。
二、如何獲得醫(yī)保支付資格?
相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案)，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
三、什么是梯度式記分管理?
醫(yī)保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的嚴重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。對違法違規(guī)行為負有責任的相關(guān)人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，累計達到一定分值，就會產(chǎn)生實質(zhì)性后果。對一些嚴重的違法違規(guī)行為，為達到懲戒的目的，將暫停醫(yī)保支付資格。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，讓欺詐騙保者真正付出代價。
四、相關(guān)責任人員對記分情況、暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格情況有異議的，如何進行申訴?
定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員對記分情況、年度內(nèi)累計記分情況、暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格情況存在異議的，應(yīng)在10個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面陳述申辯，陳述申辯材料需經(jīng)本人簽字和所在定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申辯的，視為無異議。
五、相關(guān)責任人員受到記分處理后，如何進行記分修復(fù)?
相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，對相關(guān)人員整改情況進行復(fù)核，符合以下情形的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施：
(一)相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)后通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的考試，年度內(nèi)可減免1分。
(二)相關(guān)人員積極參與國家、市級、區(qū)級統(tǒng)一組織的醫(yī)保管理工作，年度內(nèi)每有效參與一次可減免1分，最多不超過2次。
修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，年度內(nèi)縮短暫?；蚪K止時限至多1個月。一次性記滿12分的，不予修復(fù)。
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