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這段時間，DeepSeek橫空出世、火爆出圈，吸引了全世界的廣泛關注，并在各行業(yè)迅速應用，以驚人的速度席卷醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)藥機構。
醫(yī)藥企業(yè)利用DeepSeek大模型的智能化能力，推動各業(yè)務部門實現效率提升、成本優(yōu)化及創(chuàng)新突破。通過場景化應用，將AI技術深度融入研發(fā)、生產、銷售、市場、醫(yī)學及質量管理的全流程，助力企業(yè)完成數智化轉型。
醫(yī)院也在迅速推進DeepSeek本地化部署，引入大模型助力醫(yī)療服務，推進智能醫(yī)療服務，探索應用于個性化護理宣教等患者服務、臨床決策支持、病歷質控、科研輔助等場景，提升醫(yī)療服務效能。據不完全統(tǒng)計，近一個多月以來，國內已有百余家醫(yī)院宣布完成DeepSeek本地化部署，涉及北京、上海、廣東、江蘇、浙江、重慶、安徽、河南、湖北、湖南等20余個省份。
在當前“三醫(yī)協同發(fā)展和治理”的大背景下，醫(yī)保作為其中的重要組成部分，近年來頻繁出臺有關醫(yī)療機構、藥店、參保人等相關方的政策和規(guī)定，且醫(yī)保政策專業(yè)度較高，與醫(yī)療人員和醫(yī)藥人員、尤其是參保人之間存在一定的理解壁壘。同時，不可忽視的是，醫(yī)保經辦人員有限，需要服務我國13億基本醫(yī)保參保人和超過90萬家兩定機構，這種供需矛盾使得醫(yī)保服務亟待借助技術手段提升效率和服務質量，引入DeepSeek等AI技術顯得尤為必要。
醫(yī)保智能客服“秒回”時代來臨
2月以來，醫(yī)療企業(yè)和醫(yī)院接入DeepSeek的同時，內蒙古呼和浩特市、湖北省、山東省青島市、廣東省深圳市、北京市豐臺區(qū)、江蘇省徐州市、山東省泰安新泰市等多地醫(yī)保局也相繼跟上，通過引入先進的AI技術，各地醫(yī)保服務實現了從傳統(tǒng)人工客服向智能客服的轉變，為參保人提供了更加便捷、高效的服務體驗。
2月23日，呼和浩特市醫(yī)療保障局將DeepSeek接入醫(yī)保客服平臺，依托大模型大數據技術精準分析識別，為參保人員提供更高效、更精準、更個性化的醫(yī)保政策咨詢答疑。
2月25日，湖北正式上線醫(yī)保AI數字人“依保兒”，依托醫(yī)保海量政策知識庫支撐，運用支付寶的“大模型+醫(yī)保領域知識圖譜”技術，面向全省群眾提供政策解讀、辦事指南、辦事服務一體化服務，讓群眾享到更專業(yè)高效、更有溫度的醫(yī)保便民服務新體驗。
2月26日，深圳市醫(yī)保局宣布，推出全新升級的醫(yī)保智能客服系統(tǒng)，該系統(tǒng)搭載DeepSeek大模型與騰訊混元雙AI引擎，為深圳醫(yī)保參保人提供24小時AI“智慧助手”服務。參保人可通過“深圳醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，直接辦理近100項醫(yī)保業(yè)務，如查詢醫(yī)保余額、家庭共濟綁定等，同時享受秒問秒答的咨詢服務。
2月28日，青島市醫(yī)保局宣布接入DeepSeek，上線“醫(yī)保政策智能問答助手”“醫(yī)保數據精準分析助手”等功能?；贒eepSeek的自然語言處理能力，青島市醫(yī)保局構建了本地化醫(yī)保知識庫，涵蓋醫(yī)保政策、報銷流程、異地就醫(yī)等高頻咨詢內容，實現“即問即答”，打造問不倒的“醫(yī)保明白人”。
泰安新泰市醫(yī)保局打造AI數字人主播，開設“AI政策解讀”系列節(jié)目，為全方位、高效率地普及醫(yī)保政策注入智能化新活力;北京市豐臺區(qū)醫(yī)保數字員工“豐曉醫(yī)”接入DeepSeek后也實現了服務升級;江蘇省徐州市基于DeepSeek強大的自然語言處理和知識檢索能力，迅速響應工作人員在處理業(yè)務時對精準政策依據的需求……
AI經辦直接助力醫(yī)保服務事項下沉基層，推動構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”甚至是“10分鐘醫(yī)保服務圈”，將醫(yī)保服務送到參保人身邊，成為參保人身邊問不倒的“醫(yī)保搭子”。
AI大模型已成為智能審核監(jiān)管的“得力干將”
AI大模型作為人工智能領域的重大突破，智慧政府建設迫切需要引入AI大模型驅動。正如前文所說，AI大模型推動醫(yī)保服務向個性化和精準化方向發(fā)展，也顯著改善了政府部門和公眾之間的互動方式，譬如，可了解不同群體的需求特征，智能推薦和解答個性化的包括醫(yī)保在內的政府服務和信息，自然語言交互可提供7×24小時的個性化咨詢服務。
除公共服務，AI大模型具有強大的數據處理和分析能力實現智能監(jiān)管，增強政府部門的監(jiān)管能力，實現更精準、高效的監(jiān)管。包括：通過分析海量交易數據和監(jiān)管記錄，及時發(fā)現和預警異常行為。
同樣地，AI大模型可應用于提升醫(yī)保部門監(jiān)管能力，人工智能與機器學習技術攜手，為醫(yī)保基金結算開啟了一扇智能審核的大門。但是，廣大參保群眾的就醫(yī)信息涉及大量個人隱私，AI大模型在提供高效醫(yī)保服務的同時，還需要保障群眾的醫(yī)保數據安全，所以引入公共AI大模型用于醫(yī)保審核和監(jiān)管的問題應當慎重。
其實醫(yī)保部門對此早有布局和應用。智慧醫(yī)保是“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確的五個戰(zhàn)略目標之一。近年來，國家醫(yī)保局始終將智慧醫(yī)保作為推進工作的重要著力點，并指導各地醫(yī)保部門積極探索實踐。
人工智能與機器學習技術賦予計算機洞悉復雜數據的能力，精確鎖定潛在風險交易，有效降低人工審核壓力，大幅提升審核準確率與工作效率。不僅可以有力保障醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?，也能進一步優(yōu)化參保人的實際服務感受。
我國自2019年起開展醫(yī)保基金智能監(jiān)控“示范點”建設，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出要“實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控”。2022年明確了醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法，2023年形成科學規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系，加速推進醫(yī)?；鹬悄軐徍巳采w，通過動態(tài)更新機制和智能算法優(yōu)化有效解決了地方規(guī)則碎片化和權威性不足等問題，并已逐步成為與人工審核并行的重要醫(yī)療費用監(jiān)管手段。目前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均已上線醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全面開展經辦智能審核。
對于基層醫(yī)保部門而言，AI大模型賦能提升審核效率的意義更為重大?；鶎俞t(yī)保部門正嘗試將AI大模型技術與辦公系統(tǒng)結合，構建“零成本、易上手”的智能審核末端。例如，通過AI自動解析醫(yī)療機構反饋信息并生成VBA代碼，快速篩選違規(guī)案例，顯著減少人工復核工作量。
對于醫(yī)生和藥師來說，借助對智能審核規(guī)則的深度學習，構建智能監(jiān)管系統(tǒng)，自動比對醫(yī)藥機構上傳的費用明細，精準發(fā)現疑點問題。例如，在審核藥品報銷時，能依據醫(yī)保藥品目錄精準判斷藥品的使用是否符合適應癥、劑量是否合理、是否存在重復計費等問題。一旦發(fā)現異常，助手會及時發(fā)出預警，詳細標注問題所在，即時提示醫(yī)生和藥師。
醫(yī)保基金監(jiān)管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網，必須要用大數據、信息技術賦能，且成效顯著。在國家醫(yī)保局今年1月17日召開的“保障人民健康 賦能經濟發(fā)展”主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，2024年全年通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數據篩查線索追回近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
今年兩會的政府工作報告提到，“持續(xù)推進‘人工智能+’行動，將數字技術與制造優(yōu)勢、市場優(yōu)勢更好結合起來，支持大模型廣泛應用……”充分利用AI大模型技術，拓展在醫(yī)保政策個性化解答、醫(yī)保數據分析、智能監(jiān)管核查疑點等領域的應用和部署，全面打開“AI+醫(yī)?！毙戮置?，不斷推動醫(yī)保事業(yè)實現高質量發(fā)展。
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