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魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕5號(hào)
各市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：
現(xiàn)將《山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》印發(fā)給你們，并提出以下要求，請結(jié)合工作實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
一、明確任務(wù)分工，統(tǒng)籌推動(dòng)落實(shí)。各級(jí)醫(yī)保行政部門要統(tǒng)籌推動(dòng)并規(guī)范本行政區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。按照國家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保支付資格管理模塊、完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)功能、推動(dòng)健全信息化管理工具。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)基金審核結(jié)算、信息核查、績效考核等全流程管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系，在醫(yī)保協(xié)議中明確應(yīng)當(dāng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付違約金的具體情形和比例，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度落地實(shí)施。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員管理的主體責(zé)任，明確相關(guān)人員崗位職責(zé)和工作分工，加強(qiáng)監(jiān)督管理和考核，按照要求登記備案和維護(hù)更新相關(guān)人員信息，形成“一醫(yī)一檔”，推進(jìn)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
二、健全完善機(jī)制，穩(wěn)妥推進(jìn)實(shí)施。各市醫(yī)保局要加快建立健全醫(yī)保支付資格相關(guān)制度機(jī)制，確保醫(yī)保支付資格管理工作順利實(shí)施。已開展醫(yī)保支付資格管理相關(guān)工作的地區(qū)，要按照《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào))和本實(shí)施細(xì)則要求進(jìn)一步完善政策，2026年底前過渡到醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)文件和本實(shí)施細(xì)則的框架內(nèi)。各市醫(yī)保局于2025年4月1日前，將本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施方案報(bào)省醫(yī)保局備案，于每年1月10日前將本地區(qū)年度記分、暫停、終止情況報(bào)省醫(yī)保局備案。
三、加強(qiáng)部門協(xié)同，強(qiáng)化綜合監(jiān)管。各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門要履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。各市縣級(jí)藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量安全的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及藥品質(zhì)量安全的違法行為進(jìn)行調(diào)查處理。各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門、各市縣級(jí)藥品監(jiān)管部門依職責(zé)將依法查處的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為、定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量安全違法行為以及相關(guān)人員資格證書或者執(zhí)業(yè)證書注冊、變更、注銷、吊銷或者撤銷等情況定期通報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理。
四、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。要加強(qiáng)政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，強(qiáng)化激勵(lì)約束，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，確保制度有序推進(jìn)、穩(wěn)妥實(shí)施。鼓勵(lì)社會(huì)力量積極參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)組織等力量廣泛參與，發(fā)揮各自優(yōu)勢，群策群力，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。
附件：山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)
山東省醫(yī)療保障局
山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
山東省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月24日
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