微信掃一掃：分享
贛醫(yī)保發(fā)〔2025〕1號
各設區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：
按照國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)要求，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第2號)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第3號)等法律法規(guī)，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)督管理局制定了《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
江西省醫(yī)療保障局江西省衛(wèi)生健康委員會
江西省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月6日
(此件主動公開)
江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)
第一條【目的依據(jù)】為進一步加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理，促進醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》(以下簡稱《醫(yī)師法》)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第3號，以下簡稱“3號令”)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)，以及《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)和《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號)，結合我省實際，制定本實施細則。
第二條【對象范圍】本實施細則所稱醫(yī)保支付資格管理對象，是指定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員;二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人(即藥品經營許可證上的主要負責人)。
第三條【部門職責】省醫(yī)療保障局負責全省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作，指導統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作。省醫(yī)療保險基金管理中心負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理等醫(yī)保支付資格管理流程，研究完善經辦規(guī)程。省醫(yī)療保障監(jiān)測中心按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設要求，部署全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則。
各級醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強對醫(yī)療保障經辦機構落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查，規(guī)范指導經辦機構做好相關人員醫(yī)保支付資格管理工作。
各級醫(yī)療保障經辦機構負責本行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格具體實施工作，做好醫(yī)保支付資格管理對象“一醫(yī)一檔”維護，全面記錄醫(yī)保支付資格管理對象記分情況。建立健全相關人員醫(yī)保支付資格內部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監(jiān)督。
各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
定點醫(yī)藥機構要壓實主體責任，建立定點醫(yī)藥機構內部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議。加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關人員登記備案及動態(tài)維護相關人員登記備案狀態(tài)，形成相關人員“一醫(yī)一檔”。鼓勵定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
第四條【資格條件】相關人員所執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂服務協(xié)議后，由定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口申請維護本機構相關人員醫(yī)保信息業(yè)務編碼，完成登記備案，獲取醫(yī)保支付資格，方可為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y算的醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。醫(yī)保支付資格管理對象應按照醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，作出并履行服務承諾。
第五條【記分管理】醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)保支付資格管理對象實施記分管理。一個自然年度內，醫(yī)保支付資格管理對象因違反服務協(xié)議、違背服務承諾發(fā)生的醫(yī)保違法違規(guī)行為被記分的，記分結果累加計算，到下一個自然年度自動清零。一個自然年度內醫(yī)保支付資格管理對象違法違規(guī)行為記分的累計，不因其執(zhí)業(yè)或就業(yè)機構的變更而發(fā)生變化。
第六條【記分規(guī)則】記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付資格管理對象有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保支付資格管理對象在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人在各定點零售藥店記分應累積計算。
第七條【記分標準】醫(yī)保支付資格管理對象記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。具體記分標準如下：
(一)醫(yī)保支付資格管理對象出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1—3分：
1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)保經辦機構協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第(四)款或《江西省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十七條第(四)款“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第(三)款或《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十四條第(三)款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，醫(yī)保支付資格管理對象負有責任的;
2.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構醫(yī)保支付資格管理對象無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，被醫(yī)保部門通報的;
3.其他應記1—3分的情形。
(二)醫(yī)保支付資格管理對象出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，醫(yī)保支付資格管理對象負有責任的;
2.相關人員違反《醫(yī)師法》，未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的，被行業(yè)主管部門處理的(不包含吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書);
3.其他應記4—6分的情形。
(三)醫(yī)保支付資格管理對象出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
1.為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關人員冒名提供醫(yī)保費用結算的;
2.同一自然年度內因第(一)條、第(二)條所列負面情形受到記分處理后，再次出現(xiàn)同一違法違規(guī)行為的;
3.其他應記7—9分的情形。
(四)醫(yī)保支付資格管理對象出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：
1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，醫(yī)保支付資格管理對象負有責任的;
2.被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的;
3.其他應記10—12分的情形。
第八條【責任認定】對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保支付資格管理對象，在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，由作出處理的部門認定醫(yī)保支付資格管理對象的責任(即作出行政處罰后由行政部門認定相關人員的責任，作出協(xié)議處理后由經辦機構認定相關人員的責任)，確定相關責任人員應充分聽取定點醫(yī)藥機構合理意見，認定責任程度遵循以下原則：
一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
第九條【記分結果】醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)保支付資格管理對象作出記分處理時，應核對當年累計記分情況，根據(jù)當年累計記分情況，作出相應處理，并通報醫(yī)保支付資格管理對象及其所在定點醫(yī)藥機構。
(一)醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內記分達到6分，醫(yī)療保障經辦部門應對其開展約談，在其所在的定點醫(yī)藥機構或者連鎖公司內進行通報，并列為重點監(jiān)管對象。
(二)醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內記分達到9分及以上，定點醫(yī)藥機構應當將其登記備案狀態(tài)維護為暫停，期限為1個月以上6個月以下，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算(急救、搶救除外)。
1.累計記分達到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個月;一次性記分9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月;
2.累計記分達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月;一次性記分10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月;
3.累計記分達到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月;一次性記分11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
(三)醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內記分達到12分，定點醫(yī)藥機構應當將其登記備案狀態(tài)維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
(四)定點醫(yī)藥機構被中止(暫停)服務協(xié)議、中止(暫停)涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務，應一并暫停相關責任人員醫(yī)保支付資格，暫停時間與定點醫(yī)藥機構被中止(暫停)時間一致。定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議的，應一并終止相關責任人員醫(yī)保支付資格，終止時間按累計12分的處理，終止之日起1年內不得再次登記備案。對違法違規(guī)違約行為不負有責任的相關人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
第十條【結果告知】醫(yī)療保障經辦機構在作出協(xié)議處理決定或收到行政處罰決定書之日起5個工作日內，根據(jù)相關人員記分情況出具處理通知書。醫(yī)療保障經辦機構出具處理通知書后，3個工作日內送達相關責任人員發(fā)生本次記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構。相關責任人員登記備案狀態(tài)需維護為暫?；蚪K止的，其發(fā)生本次記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護。
第十一條【公開義務】定點醫(yī)藥機構向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，通過掛號平臺等渠道進行提示，既起到警示其他醫(yī)務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
第十二條【相關措施】定點醫(yī)藥機構在一個自然年度內登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達到20%以上50%以下的，可視情況給予暫停結算(撥付)醫(yī)保基金處理;達到50%以上的，給予暫停(中止)服務協(xié)議處理。
第十三條【審核結算】定點醫(yī)藥機構應加強相關人員管理，對暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關人員，及時暫?；蚪K止其為參保人員提供醫(yī)藥服務。相關人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構不得申報與其相關的醫(yī)保結算費用。醫(yī)保經辦機構做好定點醫(yī)藥機構申報費用兩級審核，充分運用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關人員暫停、終止資格狀態(tài)與結算系統(tǒng)關聯(lián)，做好醫(yī)保月度預結算審核和年度清算審核。
第十四條【結果申訴】各級醫(yī)療保障部門應當建立異議申訴機制，受理定點醫(yī)藥機構及醫(yī)保支付資格管理對象對記分結果、登記備案狀態(tài)異議申訴申請，依法維護相關人員合法權益。
(一)申訴申請。定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對醫(yī)療保障經辦機構作出的記分或登記備案狀態(tài)存在異議的，在收到處理通知書后10個工作日內，向醫(yī)療保障經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
(二)申訴處理。醫(yī)療保障經辦機構受理異議申訴并對作出的記分結果進行解釋說明，如仍然存在爭議，由醫(yī)療保障經辦機構移交作出處理決定的責任部門進行復核，對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機構或專家組進行評估鑒定。
(三)處理結果。申訴情況確認后，醫(yī)療保障經辦機構應當及時將結果告知相關定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保支付資格管理對象。確需修改處理結果的，醫(yī)療保障經辦機構及時調整記分結果、登記備案狀態(tài);維持原狀的，醫(yī)療保障經辦機構應告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內完成，需第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定的除外。
第十五條【修復措施】醫(yī)保支付資格管理對象提出記分修復申請的，經其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經辦機構。醫(yī)保經辦機構收到申請后，會同相關責任部門，根據(jù)實施細則對相關人員整改情況進行復核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施。
修復途徑包括：線上線下學習培訓，現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
(一)省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復。各級醫(yī)療保障經辦機構可根據(jù)修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，組織線上或線下學習培訓及考試。醫(yī)保支付資格管理對象通過線上或線下學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復，根據(jù)考試成績減免1-3分。其中，70-80分減免1分，81-90分減免2分，91-100分減免3分。
(二)醫(yī)保支付資格管理對象可通過積極參與國家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。
(三)相關責任人員可通過實名投訴舉報修復，查實存在一般違規(guī)情形造成醫(yī)?；饟p失的，減免1分;查實存在欺詐騙保情形的，減免3分。
修復記分后，涉及登記備案狀態(tài)調整的，可在之前記分處理決定的基礎上縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。修復措施不可跨年使用。
第十六條【資格恢復】相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個工作日，可由相關人員提出資格恢復申請，經其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報當?shù)蒯t(yī)療保障經辦機構。醫(yī)療保障經辦機構收到申請后，10個工作日內進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫(yī)藥機構。
通過評估的，恢復相關責任人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經辦機構通知相關責任人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算;終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
未通過評估的，醫(yī)療保障經辦機構告知相關人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構，由定點醫(yī)藥機構通知相關人員。
第十七條【配套措施】各級醫(yī)療保障部門應當將定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格對象管理情況納入服務協(xié)議管理，年度考核范圍及醫(yī)療保障信用管理體系。對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書、定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等懲處措施。
各級醫(yī)療保障部門應當建立信息報送制度，定期將定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象記分和處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。藥品監(jiān)管部門應將醫(yī)保支付資格管理情況與藥店信用分級掛鉤，形成監(jiān)管合力。
各級衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構存在涉嫌違反醫(yī)保相關規(guī)定的，或者對相關機構、相關人員的檢查處理情況，應當定期通報同級醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門應當根據(jù)醫(yī)保相關法律法規(guī)進行監(jiān)督檢查，醫(yī)療保障經辦機構應當根據(jù)檢查結果，按照本通知規(guī)定做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格記分管理。
各級醫(yī)療保障部門應鼓勵支持社會力量參與醫(yī)保支付資格管理工作，積極動員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。
各級醫(yī)療保障部門要高度重視醫(yī)保支付資格管理工作，加強組織領導，健全工作機制，確保政策落地落效。要加大政策宣傳解讀力度，強化輿情監(jiān)測和輿論引導，合理引導社會預期，確保政策穩(wěn)妥推進。
第十八條【附則】本細則自印發(fā)之日起實施，各級醫(yī)療保障部門要根據(jù)本實施細則要求，將相關責任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。
京公網安備 11010802036726號
