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在醫(yī)保和商保中探索價格與支付標準分離的方式，丙類藥品如何在醫(yī)院內(nèi)落地?丙類目錄如何突破DRG支付的范圍?丙類目錄中的藥品是否還需要分類、分層?有無疊加社保和商保報銷的可能?還要防止哪些潛在的風險與爭議?這些問題均需要在實踐中解決。
創(chuàng)新藥支付體系的變革一直是業(yè)內(nèi)關注和討論的熱點話題。從2024年2月發(fā)布《關于建立新上市化學藥品首發(fā)價格形成機制鼓勵高質(zhì)量創(chuàng)新的通知》，到2024年底全國醫(yī)療保障工作會議上首次提出探索形成“丙類藥品目錄”，以及近期業(yè)內(nèi)流傳的《關于完善藥品價格形成機制的意見(征求意見稿)》，無不充分說明國家對創(chuàng)新藥的支持政策是一以貫之的，將統(tǒng)籌用好創(chuàng)新藥的價格管理、醫(yī)保支付、發(fā)展商業(yè)保險、藥品配備使用、投融資改革等政策，為我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展和健康中國的建設提供強有力的政策支持，創(chuàng)造良好的生態(tài)和投資發(fā)展環(huán)境。創(chuàng)新藥的定價如何與支付標準分離?商保能否成為可托付的新支付方?筆者從藥物經(jīng)濟學的角度談談幾點看法。
增加丙類目錄吸引力
“定價與補償”一直是藥物經(jīng)濟學研究的主要領域。為了支持構(gòu)建多元化支付體系，特別是如何拓展商業(yè)保險的支付能力，近年來，惠民保在國內(nèi)發(fā)展很快，并不斷迭代升級，將國內(nèi)外特藥種類和創(chuàng)新藥械納入當?shù)氐幕菝癖Ｌ厮巿箐N目錄。盡管如此，相關數(shù)據(jù)顯示，惠民保對創(chuàng)新藥的支付約占商保總額的21%，還不足以支持創(chuàng)新藥的發(fā)展。
值得關注的是，《關于完善藥品價格形成機制的意見(征求意見稿)》提到了“創(chuàng)新支持型商業(yè)保險公司”的概念，它是指涉創(chuàng)新藥權益類投資規(guī)模已達到上季度末總資產(chǎn)5%的商業(yè)保險公司。國家金融監(jiān)管總局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2024年末，我國保險業(yè)總資產(chǎn)35.9萬億元。假設保險公司都以5%的比例投入到創(chuàng)新藥，將會有1.75萬億規(guī)模的資金支持創(chuàng)新藥研發(fā)、IPO等融資活動和藥物上市后的商業(yè)化銷售。為鼓勵商保發(fā)展保險產(chǎn)品，商保公司還可獲得稅收政策優(yōu)惠、大病保險承辦、城市定制型商業(yè)健康保險合作等政策的支持。
意見還提到，鼓勵企業(yè)為員工購買商業(yè)健康保險，符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫(yī)療保險相關的商業(yè)健康保險。筆者認為，這些籌資辦法可增加丙類目錄的吸引力，對提高國內(nèi)創(chuàng)新藥支付的總額有很大幫助。
探索嚴格價格保密
目前，有關丙類藥物目錄的政策已逐漸明朗。今年1月召開的國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上，明確了丙類目錄的定位是基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品，也就是聚焦價格高的創(chuàng)新藥物。
實施路徑將與商保對接，引導商業(yè)保險承擔更多支付責任。商保結(jié)算價格由保險公司和醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索嚴格的價格保密措施。丙類目錄對商保不具強制性，藥品不納入醫(yī)院自費率指標，符合條件的病例不納入DRG分類，按項目付費。
價格保密有利于企業(yè)維護全球價格，也有利于為我國創(chuàng)新藥的發(fā)展創(chuàng)造良好的營商環(huán)境。盡管多年來世界衛(wèi)生組織倡導藥價透明，以利于藥品價格談判和規(guī)制國際參考價格，但現(xiàn)實情況是不少國家均有法律或協(xié)議執(zhí)行藥品的價格保密。2024年，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)對43個國家進行了一次調(diào)查，有32個國家(75%)不公開公布藥物的價格信息。即使公布官方價格，由于商業(yè)折扣，實際的交易價格遠低于目錄的價格。
未來，創(chuàng)新藥的定價要與支付標準分離。醫(yī)保的報銷按支付標準，價格與支付標準之間的差距由患者支付。因此，醫(yī)保的支付標準實際上也是一個內(nèi)部參考價格的應用。世界衛(wèi)生組織建議，對于仿制藥和生物類似藥應使用內(nèi)部參考定價，促進使用有質(zhì)量保證的仿制藥和生物仿制藥。參考價格的獲取來自可驗證的數(shù)據(jù)源，需要按照一致和透明的定價標準。
配套機制亟待出臺
遴選藥品進入丙類目錄需要突出它的創(chuàng)新性和臨床價值，并非是為沒有談判成功進入醫(yī)保目錄的藥品另辟捷徑。不過，丙類藥品目錄的制定還有不少問題值得進一步探討，包括藥品的遴選標準和數(shù)量、談判的具體方式，對商?；鹨?guī)模的預算影響、支付方式的創(chuàng)新、適合國情的價格保密方式、價格的制定、進入不同性質(zhì)醫(yī)院的可及性、未來商保藥品目錄與醫(yī)保藥品目錄的銜接模式等。相關部門在制定第一版丙類目錄的過程中，可以探索經(jīng)驗，因此數(shù)量要適當控制，從而不斷累積經(jīng)驗，不斷優(yōu)化流程。期待業(yè)內(nèi)流轉(zhuǎn)的征求意見稿早日正式發(fā)布。
總的來說，醫(yī)保丙類目錄的推出標志著我國從單一支付體系向多層次保障體系轉(zhuǎn)型。既為創(chuàng)新藥提供生存空間，也為商保發(fā)展注入新的動力。未來需要重點關注商保產(chǎn)品設計、動態(tài)調(diào)整機制及政策協(xié)同效率，以實現(xiàn)患者、藥企、支付方的多方共贏。
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