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近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型運(yùn)用。通過前期數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)問題線索并及時(shí)向各地通報(bào)，成功查處了一批虛假住院、虛假就醫(yī)的騙取醫(yī)?；鸢讣?。但是，仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和參保人員為追求利益，不惜違反醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，采取更隱蔽的手段騙取醫(yī)?；穑t(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的形勢依然嚴(yán)峻。筆者長期參與醫(yī)保基金監(jiān)管檢查，在此分享幾點(diǎn)關(guān)于虛假住院、虛假就醫(yī)問題查辦的方法，以供參考。
利用數(shù)據(jù)，充分分析
醫(yī)保部門可通過醫(yī)保信息平臺(tái)重點(diǎn)篩查以下幾種疑點(diǎn)數(shù)據(jù)：參保人員在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)多次住院結(jié)算的數(shù)據(jù);定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同患者住院結(jié)算金額相同的數(shù)據(jù);無特殊原因的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)某一月份或年底住院患者數(shù)激增的數(shù)據(jù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)間段上傳的住院患者診斷信息中雷同且單一的數(shù)據(jù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的住院患者結(jié)算明細(xì)中費(fèi)用結(jié)構(gòu)、診療項(xiàng)目高度雷同的數(shù)據(jù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診斷疾病與其年齡、性別存在矛盾的數(shù)據(jù)等。
此外，醫(yī)保部門若能與公安、民政等部門聯(lián)動(dòng)，還可篩查以下幾類數(shù)據(jù)，如：參保人員在住院期間，有非醫(yī)院所在地的交通出行、酒店住宿、購物消費(fèi)等數(shù)據(jù);親屬或戶籍地址較近的參保人員同時(shí)入出院的數(shù)據(jù);養(yǎng)老院居住人員多人同時(shí)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的數(shù)據(jù)等。
收集、分析上述數(shù)據(jù)后，可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛假住院、虛假就醫(yī)等行為進(jìn)行排查，初步確定疑點(diǎn)線索。
分工明確，精準(zhǔn)控場
確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假住院、虛假就醫(yī)等疑似違規(guī)問題后，檢查人員應(yīng)充分研判，提前確定人員分工，有針對性地在進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后第一時(shí)間通過拍照、執(zhí)法記錄儀記錄等方式獲取第一手證據(jù)。
特別是，在醫(yī)院的出入口、病房、收費(fèi)窗口、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、監(jiān)控室、藥房、配藥室、病案室等重點(diǎn)位置，要分別指派專人控制“第一現(xiàn)場”，及時(shí)獲取患者繳費(fèi)或押金票據(jù)、在院患者一覽卡、入出院登記本、原始紙質(zhì)病歷或電子病歷、各主要通道的監(jiān)控視頻、配藥室擺放的藥品及配藥卡、病房內(nèi)患者的床頭卡、藥房留存的處方等，防止證據(jù)被人為篡改、損毀、刪除等。
現(xiàn)場檢查，明確重點(diǎn)
在控制好“第一現(xiàn)場”后，立即開展現(xiàn)場檢查。
一是核對在院患者。通過院端醫(yī)生工作站和護(hù)士站的在院患者一覽卡、醫(yī)院的入出院登記本等確定應(yīng)在院患者人數(shù)，與目前實(shí)際在院患者進(jìn)行對比，核實(shí)在院患者數(shù)量，并查驗(yàn)其身份是否與住院登記信息、上傳醫(yī)保的在院患者信息一致，確定是否存在掛院、疊床、冒名頂替、未及時(shí)上傳住院患者信息等情況。
二是核對患者治療內(nèi)容。查看患者住院病歷中病程及醫(yī)囑等信息，通過詢問患者等方式，查看患者本次檢查、治療的項(xiàng)目及次數(shù)是否與醫(yī)囑一致;查看配藥室擺放的藥品種類及數(shù)量，是否與在院患者的醫(yī)囑、輸液卡等相匹配，是否存在偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等行為。
三是核對相關(guān)資質(zhì)。查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證等，核對其開展的診療項(xiàng)目是否符合相關(guān)資質(zhì);查看醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書，與實(shí)際在院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行比對，核對其執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)等信息，查看是否有超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)、無資質(zhì)行醫(yī)等問題。
全面檢查，不留死角
檢查完在院患者情況后，應(yīng)對醫(yī)院開展全面檢查。
一是查看監(jiān)控錄像?？截愥t(yī)院病房、檢驗(yàn)科、影像科、藥房關(guān)鍵位置的監(jiān)控錄像，查看疑點(diǎn)時(shí)間范圍患者住院治療是否真實(shí)。
二是查看住院病歷。調(diào)取并查看疑點(diǎn)信息涉及的患者病歷，查看多次住院患者的基本信息、前后住院診斷及病史是否存在矛盾;不同患者的病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等是否雷同;同一醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員及患者簽字是否一致等;對病歷可疑的出院患者進(jìn)行回訪，核實(shí)其是否真實(shí)住院、真實(shí)治療。
三是查看費(fèi)用清單。查看出院患者醫(yī)保結(jié)算信息，對照其是否與院端住院費(fèi)用清單及醫(yī)囑等一致;查看在院患者的費(fèi)用清單，是否與目前的醫(yī)囑執(zhí)行情況一致。
四是查看登記本?？梢曖t(yī)院內(nèi)部管理情況，查看住院患者登記本、交接班登記本、治療登記本、檢查登記本等，核對其患者信息、治療信息、檢查信息等是否與上傳醫(yī)保信息一致。
五是查看收費(fèi)窗口?？刹榭瘁t(yī)院收費(fèi)窗口是否大量留存患者社?？ā⑹召M(fèi)票據(jù)，押金票據(jù)中是否有免收、返現(xiàn)等異常標(biāo)記信息等。
六是查看財(cái)務(wù)賬目。查看醫(yī)院各項(xiàng)收入、支出是否合理，尤其可從醫(yī)院財(cái)務(wù)賬目的支出中查看醫(yī)院實(shí)際財(cái)務(wù)支出情況，看是否有定期集體運(yùn)送患者的車費(fèi)、免收患者醫(yī)療費(fèi)用、返現(xiàn)等賬目，還可查看醫(yī)院與藥品供應(yīng)企業(yè)的資金返還賬目，查看是否有虛假采購入庫等違規(guī)問題。
七是查看醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備。通過調(diào)取醫(yī)院提供的設(shè)備清單，比對其各種醫(yī)療設(shè)備“三證”是否齊全，是否按時(shí)保養(yǎng)、維護(hù)及檢驗(yàn)，是否超過其規(guī)定使用期限等。
八是查看藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存。盤點(diǎn)醫(yī)院使用量較大的藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存情況，查看是否存在購進(jìn)與使用出庫不符的情況，尤其查看高值醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存情況是否與上傳醫(yī)保的信息相匹配。
九是查看設(shè)備留存原始記錄。比對核磁、CT、彩超、全自動(dòng)生化分析儀等設(shè)備中的原始檢查記錄數(shù)量與醫(yī)院HIS收費(fèi)端的數(shù)量是否一致。
十是查看原始處方。查看醫(yī)院藥房(局)流程的原始處方(電子處方)是否與實(shí)際發(fā)放記錄一致、處方醫(yī)師資質(zhì)是否符合規(guī)定等。
注重細(xì)節(jié)、規(guī)范執(zhí)法
檢查各環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)范執(zhí)法，避免因執(zhí)法流程不合法而出現(xiàn)行政復(fù)議及行政訴訟，特別要注意以下幾點(diǎn)。
一是開展檢查時(shí)，確保檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。
二是在整個(gè)現(xiàn)場檢查過程中，應(yīng)使用執(zhí)法記錄儀全程記錄。
三是向醫(yī)務(wù)人員、患者了解情況，需要做詢問筆錄時(shí)，應(yīng)保證詢問筆錄的“原汁原味”，不總結(jié)、不歸納、不杜撰，并要求被詢問人簽字確認(rèn)。
四是對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存時(shí)，應(yīng)按規(guī)定出具相關(guān)手續(xù)，并應(yīng)在院方的見證確認(rèn)下，進(jìn)行封存。
五是在檢查時(shí)，可會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查，以確保非醫(yī)保部門職能范圍內(nèi)的其他各項(xiàng)違法違規(guī)問題能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并固定證據(jù)。
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