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隨著快速老齡化的到來，疊加退休潮和少子化，醫(yī)保面臨籌資和開支的雙重壓力，其持續(xù)改革的動(dòng)力將強(qiáng)化。在醫(yī)保改革下，秉承先易后難的原則，藥品和耗材是最先推動(dòng)且能立竿見影收到實(shí)效的板塊，而服務(wù)領(lǐng)域則主要通過DRG對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行支付改革。從長(zhǎng)時(shí)段來看，從2018年醫(yī)保改革啟動(dòng)直到2023年，醫(yī)保改革的整體框架和規(guī)則得到了初步的建立。之后五年，醫(yī)保改革將在對(duì)前期改革的成果進(jìn)行檢討之后，提出更為精細(xì)化管理的規(guī)則。
具體到藥價(jià)改革來看，自從2018年開始的4+7集采以來，藥品集采已經(jīng)進(jìn)展了十輪，國(guó)談也開展了七輪。雖然藥價(jià)調(diào)整規(guī)則已經(jīng)明確，但由于仍有大量藥品未進(jìn)入集采和國(guó)談，醫(yī)保支付價(jià)仍在試點(diǎn)，對(duì)于下一步的藥價(jià)改革往何處走，市場(chǎng)仍有一定的不確定性。
從海外醫(yī)保改革的發(fā)展趨勢(shì)來看，醫(yī)保支付價(jià)一直是藥價(jià)改革的基石。只有醫(yī)保支付價(jià)全面鋪開，政策的可預(yù)期性才能得到加強(qiáng)，對(duì)市場(chǎng)的預(yù)測(cè)也將更為明確。因此，未來醫(yī)保支付價(jià)將如何確定并實(shí)施將是市場(chǎng)關(guān)心的重點(diǎn)。
從各國(guó)醫(yī)保支付價(jià)的調(diào)整來看，一般分為直接和間接兩種模式。直接模式主要是通過藥價(jià)談判、藥價(jià)設(shè)定和藥價(jià)調(diào)查來完成，根據(jù)談判和調(diào)查的結(jié)果來確定藥價(jià)調(diào)整的幅度。而間接模式則主要是通過調(diào)整醫(yī)保向醫(yī)院、醫(yī)生和患者的支付規(guī)則來進(jìn)行調(diào)整。
從直接模式來看，藥價(jià)談判是各國(guó)對(duì)高價(jià)藥的主要調(diào)整手段。由于藥價(jià)越來越高，即使是從來不進(jìn)行政府藥價(jià)談判的美國(guó)也通過《通脹削減法案》開啟了藥價(jià)談判。藥價(jià)談判主要的依據(jù)是從本國(guó)醫(yī)保支付能力的角度出發(fā)，通過測(cè)算單品的銷量來確定對(duì)醫(yī)保資金的消耗金額，并結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來確定單品的藥價(jià)。
由于各國(guó)醫(yī)保預(yù)算的差異，醫(yī)保支付價(jià)的差異還是非常明顯的。從標(biāo)價(jià)上來看，雖然美國(guó)最高，但藥企獲得的實(shí)際銷售價(jià)格卻并非一定非常高。以O(shè)zempic為例，雖然在美國(guó)的標(biāo)價(jià)是936美元/月，而其他國(guó)家中，日本標(biāo)價(jià)最高，達(dá)到169美元/月，表面上看美國(guó)是日本的將近6倍。但是，Ozempic在美國(guó)的凈價(jià)只有290美元/月，只比日本高出72%。在標(biāo)價(jià)和凈價(jià)之間的返點(diǎn)直接給了PBM公司，但PBM將返點(diǎn)的90-100%返還給了醫(yī)保。因此，美國(guó)的醫(yī)保支付價(jià)實(shí)際上是凈價(jià)(ASP)，只是未來將逐步從PBM談判變?yōu)獒t(yī)保直接下場(chǎng)談判。
美國(guó)獨(dú)特的藥品定價(jià)體系對(duì)藥企在全球市場(chǎng)維護(hù)價(jià)格較為有利，而在其他國(guó)家，醫(yī)保支付價(jià)在標(biāo)價(jià)和凈價(jià)之間也是有著明顯的差異的，這就需要藥價(jià)調(diào)查來發(fā)現(xiàn)，從而對(duì)藥價(jià)進(jìn)行持續(xù)性的調(diào)整。
以日本為例，2019年，日本要求全部藥品批發(fā)經(jīng)銷商都需要參加藥價(jià)監(jiān)測(cè)，其他機(jī)構(gòu)則是按照分層隨機(jī)抽樣參與，其中醫(yī)院抽樣率為1/40，診所抽樣率為1/400，零售藥店的抽樣率為1/120。抽樣調(diào)查以醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為主，但藥品并不局限于醫(yī)保目錄內(nèi)，目錄外一樣需要申報(bào)。通過藥價(jià)監(jiān)測(cè)，日本政府會(huì)計(jì)算出藥價(jià)偏差率(當(dāng)前藥價(jià)和實(shí)際銷售藥價(jià)的偏差)、仿制藥數(shù)量比例、替代仿制藥的適當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用效果、成交量和總體藥價(jià)基數(shù)比例等指標(biāo)，作為新一年藥價(jià)調(diào)整的主要參考。其中藥價(jià)差是最核心指標(biāo)之一，因?yàn)檫@將決定新一年藥價(jià)的總體降幅，其目標(biāo)主要是消滅藥價(jià)差。
而在德國(guó)，早在1989年就推出了參考定價(jià)法案(Fixed Reference Price，F(xiàn)RP)，通過實(shí)施內(nèi)部參考定價(jià)(Internal Reference Pricing，IRP)，德國(guó)明確了醫(yī)保支付價(jià)。2011年德國(guó)頒布了Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG)法案，政府直接干預(yù)新藥定價(jià)。引入的干預(yù)主要包括兩個(gè)方面，一是評(píng)估新藥和現(xiàn)有類似產(chǎn)品相比，對(duì)治療效果是否有提升。二是對(duì)第一步中評(píng)估出來有提升效果的新藥，進(jìn)行政府和藥企之間的藥價(jià)談判。而如果在第一步中新藥沒有效果提升，政府則更具同類組別藥品的參考價(jià)來定價(jià)。參考價(jià)是值在同類藥品中，根據(jù)價(jià)格最高的三個(gè)藥品以及最低價(jià)格的三個(gè)藥品，經(jīng)過計(jì)算后得出政府對(duì)這類藥品的參考價(jià)。
從間接模式來看，仿制藥替換和病人處方費(fèi)則是經(jīng)常會(huì)采用的工具。首先，仿制藥替換是各國(guó)通用的模式，主要的目標(biāo)是將價(jià)格更低的仿制藥去替換昂貴的原研藥并逼迫原研藥降價(jià)以獲得競(jìng)爭(zhēng)力。
以德國(guó)為例，生物類似藥開具的全國(guó)處方數(shù)量額度是由德國(guó)法定醫(yī)保(Statuary Health Insurance,GKV)和法定醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會(huì)(National Association of Statutory Health Insurance Physicians,KBV)共同商定的，但這在不同地區(qū)是有差異的，因?yàn)榈貐^(qū)協(xié)會(huì)可以自由設(shè)定更高或更低的處方數(shù)量目標(biāo)。當(dāng)然，為了達(dá)到處方配額目標(biāo)，醫(yī)生受到一定的監(jiān)管以保證合規(guī)。
為了推動(dòng)仿制藥替代原研藥，日本的處方調(diào)劑費(fèi)用向仿制藥傾斜。從2012年到2020年，經(jīng)過8年中4次改定，不僅藥店仿制藥替代率要求大幅提高，而且對(duì)低于一定比例的仿制藥替代率的藥店進(jìn)行處罰，要倒扣點(diǎn)數(shù)。
2020年4月起，仿制藥替代率75%以上的藥品調(diào)劑費(fèi)從18點(diǎn)下降為15點(diǎn)，80%以上的持平為22點(diǎn)，而85%以上的則從26點(diǎn)上升為28點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)仿制藥替代率為40%以下的藥店進(jìn)行處罰，每單倒扣2個(gè)點(diǎn)，這一政策舉措較原先的20%以下有很大的提升。通過上述舉措，日本仿制藥的處方量占整體的比例已經(jīng)在2019年達(dá)到79.9%，基本完成了政策設(shè)定的目標(biāo)。
其次，患者額外支付處方費(fèi)是抑制患者使用高價(jià)藥的工具，但在亞洲國(guó)家較少使用。德國(guó)患者的處方藥自付比例較低，最低為5歐元，最高為10歐元。但如果患者要使用更昂貴的藥品，只有藥價(jià)低于醫(yī)保支付價(jià)的一定比例，患者才無需支付處方費(fèi)。這一手段抑制了患者對(duì)同一通用名下較高價(jià)格藥品的追逐，導(dǎo)致高價(jià)藥銷量出現(xiàn)大幅下滑，迫使藥企持續(xù)階梯式降低價(jià)格。
通過上述對(duì)海外市場(chǎng)的分析可以看出，醫(yī)保支付價(jià)的制定有多種工具，但藥價(jià)談判、藥價(jià)設(shè)定和藥價(jià)調(diào)查是最主要的工具，仿制藥替代雖然間接，但效果比較理想，也會(huì)是支付方力推的方式。從中國(guó)的政策趨勢(shì)來看，藥價(jià)談判和集采是目前主要的定價(jià)手段，集采更類似藥價(jià)設(shè)定，但具備一定的市場(chǎng)博弈，也更有彈性。藥價(jià)監(jiān)測(cè)已經(jīng)展開，只有仿制藥替代還沒有大的舉措推出。雖然集采本質(zhì)就是仿制藥替代，但集采外仍有大量品種，這些品種如何推進(jìn)仿制藥替代將是未來政策的主要看點(diǎn)。
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