微信掃一掃：分享
受蘇聯(lián)“免費”醫(yī)療服務(wù)體系的間接影響，英國于1948年建立國民醫(yī)療服務(wù)制度，至今已運行70多年。在其發(fā)展歷程中，管理方式經(jīng)歷了從最初的行政指令到后續(xù)的管理體制改革，再到當前強調(diào)機構(gòu)間的合作與整合的演變。雖然政策工具發(fā)生了諸多變化，但制度創(chuàng)建時的理念卻一直沿用至今。強調(diào)公平、保護弱勢群體和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)一直是其持續(xù)發(fā)展的重要基石。英國國民醫(yī)療服務(wù)體系常被拿來與中國的醫(yī)療保障體系進行比較，并在國內(nèi)學術(shù)界和公眾中引起了廣泛關(guān)注。
然而，由于中英兩國的經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)和醫(yī)療需求等因素存在較大差異，簡單比較單一指標容易導致誤導性結(jié)論，英國單項成功政策并不一定適應我國國情。因此，全面認識英國國民醫(yī)療服務(wù)體系的制度理念和運行現(xiàn)狀，而非僅限于單一政策工具和指標，對于構(gòu)建與中國式現(xiàn)代化相適應的醫(yī)療保障制度具有重要意義。
一、引言
2023年7月5日，英國舉辦了慶祝國民醫(yī)療服務(wù)(NHS)制度建立75周年的紀念活動，這對英國國民而言具有里程碑意義。2022年的一項社會調(diào)查表明，93%的英國人認為在使用醫(yī)療服務(wù)時應該免費，84%的人認為人人應享有接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。
正如英國NHS憲法開篇第一句寫道：“國民醫(yī)療服務(wù)制度屬于全體國民?！庇藦某蔀槭芫训匠錾?，直到死亡，在每個生命階段，國民醫(yī)療服務(wù)與每個人的生活密不可分，深受英國人民熱情歡迎。國民醫(yī)療服務(wù)制度包含了公平、平等和同情心的價值觀，符合英國的社會文化觀念，該制度的建立和發(fā)展是英國人理性選擇的結(jié)果。54%的英國人最引以為傲的是國民醫(yī)療服務(wù)制度，遠遠高于英國的歷史(32%)、文化(26%)和民主制度(25%)。
對于很多英國國民來說，世界瞬息萬變，英國脫歐使部分國民產(chǎn)生了國家認同危機，但國民醫(yī)療服務(wù)制度卻是一顆定心丸，不僅保障了國民健康的權(quán)利，還強化了身份認同，增強了國家凝聚力和向心力。盡管國民醫(yī)療服務(wù)制度存在一些不足，但并非國內(nèi)某些觀點所攻擊的那樣，認為該制度不可持續(xù)和效率低下，甚至瀕臨破產(chǎn)，而是經(jīng)過70多年仍在不斷完善，以滿足英國人民日益增長的多樣化醫(yī)療需求。研究英國國民醫(yī)療服務(wù)制度的發(fā)展和運行，對于保障我國人民健康、解決我國社會問題，以及構(gòu)建與中國式現(xiàn)代化相適應的醫(yī)療保障體系具有重要參考價值。
國內(nèi)學者和民眾在理解英國國民醫(yī)療服務(wù)制度時容易產(chǎn)生一些認識誤區(qū)。一種觀點認為英國醫(yī)療支出水平很高，這種觀點通?；谂c我國醫(yī)療費用的簡單比較，然而由于兩國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡人口占比等因素存在較大差異，很難直接比較兩國的醫(yī)療支出水平。
此外，盡管有人認為英國醫(yī)療體系不堪重負，但調(diào)查顯示，有43%的英國民眾支持通過增加稅收來解決醫(yī)療體系資金不足。兩種觀點的差異反映出一個問題：英國的醫(yī)療費用支出究竟是否合理?另一種觀點認為，英國醫(yī)療服務(wù)在使用時存在收費項目，所以并不能稱為“免費”或者直接否定“免費醫(yī)療”的存在。這種觀點忽視了服務(wù)收費的具體細節(jié)，如哪些服務(wù)收費、收費額度以及是否所有人都需要支付。忽視這些關(guān)鍵因素可能導致認知偏差，從而誤導我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)。
本文旨在通過分析英國國民醫(yī)療服務(wù)制度的發(fā)展歷史和運行現(xiàn)狀，并結(jié)合英國學者和民眾的觀點，全面審視其醫(yī)療保障制度，進而回應我國學界和民眾對英國醫(yī)療保障制度的認識誤區(qū)。這有助于糾正國內(nèi)對英國醫(yī)療保障體系的誤解，促進學界與政策制定者更客觀地評估醫(yī)療保障制度的一般規(guī)律及國際經(jīng)驗，為完善我國醫(yī)療保障體系提供參考。
同時，本文探討了英國醫(yī)療保障體系的制度理念及其延續(xù)至今的寶貴經(jīng)驗，揭示了制度理念與改革措施之間的關(guān)系，即制度建立時的核心理念和原則一直延續(xù)至今，而改革主要涉及政策工具的調(diào)整，旨在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和體系效率，實現(xiàn)制度理念和目標，滿足人民不斷增長的多元化和個性化醫(yī)療需求。本文通過回應國內(nèi)的認識誤區(qū)和研究制度理念和政策工具的關(guān)系，總結(jié)適合我國國情的國際經(jīng)驗，為完善我國醫(yī)療保障體系和實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略提供了有益的思路。
二、國民醫(yī)療服務(wù)制度的建立和動因
1948年7月5日，英國建立了國民醫(yī)療服務(wù)制度，奠定了福利國家的基礎(chǔ)。理解國民醫(yī)療服務(wù)制度的建立動因，有助于深入探討國家在醫(yī)療保障領(lǐng)域的角色和地位，強調(diào)公平與正義在醫(yī)療保障制度中的重要性，并為我國完善醫(yī)療保障制度提供理論支持。探討國民醫(yī)療服務(wù)制度的建立動因，可以分為兩個時期——
一是1946年《國民醫(yī)療服務(wù)制度法案》的出臺，確立了制度的基本理念和原則，包括政府對國民健康的責任及提供全民醫(yī)療保障的承諾;
二是1946年至1948年間，這一時期主要探討了制度的具體實施問題，爭論的焦點集中在醫(yī)生與政府的關(guān)系上。
01制度理念的確立和動因
1946年7月，英國健康部部長貝文推動通過了《國民醫(yī)療服務(wù)制度法案》，確立了醫(yī)療保障體系的四大基本原則：覆蓋全民、患者使用醫(yī)療服務(wù)時無需付費、提供綜合全面的醫(yī)療服務(wù)，以及資金來源于國家稅收。國民醫(yī)療服務(wù)制度的建立受到了英國國內(nèi)經(jīng)濟、社會和政治因素的影響，同時也借鑒了蘇聯(lián)和瑞典等國家的制度經(jīng)驗。
從英國國內(nèi)環(huán)境來看，二戰(zhàn)給英國經(jīng)濟和社會造成了嚴重破壞，建立完善的醫(yī)療保障制度既是經(jīng)濟復蘇的目標，也是實現(xiàn)經(jīng)濟復蘇的重要手段——
一方面，重建公共服務(wù)和醫(yī)療保障體系是英國國內(nèi)經(jīng)濟社會復蘇的重要任務(wù)之一;
另一方面，建立一個覆蓋全民且人人可負擔的醫(yī)療服務(wù)體系，可以為戰(zhàn)后重建提供健康高效的人力資源。
從英國國內(nèi)社會來看，舊有的醫(yī)療服務(wù)體系難以為繼，英國國民迫切需要新的醫(yī)療保障制度來滿足其健康需求，并渴望中央政府在醫(yī)療保障中發(fā)揮重要作用。原有的醫(yī)療保障制度具有碎片化和管理混亂的特征，醫(yī)療服務(wù)由地方政府、私立部門和慈善組織等機構(gòu)分散提供，民眾能否獲得醫(yī)療服務(wù)和高質(zhì)量服務(wù)主要取決于個人的經(jīng)濟能力。英國當時運行的醫(yī)療保障制度有三種——
第一種是針對低收入工人群體建立的社會醫(yī)療保險，由雇主和雇員共同繳費，但報銷范圍只涵蓋全科醫(yī)生和藥費，不包括工人的住院費用。同時，全科醫(yī)生服務(wù)主要采取小作坊式私人化運營，受限于成本問題，未采用最新的醫(yī)學技術(shù)和診療設(shè)備，難以滿足患者的醫(yī)療需求。此外，醫(yī)療保險覆蓋面極窄，不包括工人的家屬，兒童、老人和女性被排除在制度外。兩次世界大戰(zhàn)期間，失業(yè)率上升，很多人缺少收入來源，導致醫(yī)療保險制度岌岌可危。
第二種是針對窮人建立的濟貧制度。根據(jù)濟貧法，絕對貧困的人群通過家計調(diào)查后，可以接受免費的醫(yī)療服務(wù)，但是必須入住濟貧院，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差且污名化患者，使得弱勢群體不愿尋求政府的援助。
第三種則是由慈善部門向部分窮人提供的醫(yī)療服務(wù)，患者無需支付費用，但慈善醫(yī)院排斥赤貧和傳染病患者。而且從二戰(zhàn)之后，由于資金短缺，慈善醫(yī)院開始向病人收費，低收入人群很難獲得醫(yī)療服務(wù)。
綜合來看，英國舊的醫(yī)療保障體系存在諸多弊端——
第一，碎片化嚴重，覆蓋面窄，即使存在上述三種制度仍未覆蓋全民，特別是弱勢群體，且獲得醫(yī)療服務(wù)的機會和質(zhì)量越來越依賴個人的經(jīng)濟能力。
第二，由于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)涉及多個主體，缺少協(xié)調(diào)合作機制，難以滿足老年人和兒童等弱勢群體的復雜醫(yī)療需求。
第三，地方政府主要負責當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)，包括公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)等。地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不公平，英國人迫切需要中央政扮演積極角色，規(guī)劃和協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，滿足國民的醫(yī)療需求。
在舊的醫(yī)療保障制度難以有序運行的同時，為治療二戰(zhàn)空襲受傷的民眾，英國建立了緊急醫(yī)療服務(wù)制度，賦予中央政府指導地方政府和慈善醫(yī)院的權(quán)力。
新制度在一定程度上克服了碎片化服務(wù)的缺陷，醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員可以在不同機構(gòu)和地區(qū)之間流動，各機構(gòu)之間溝通協(xié)作能力增強，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，深受英國人民喜愛。基于當時的社會背景，英國人民逐漸認識到舊的醫(yī)療保障制度已難以持續(xù)，地方政府提供的醫(yī)療服務(wù)也難以滿足群眾需求，戰(zhàn)后需要重建新的綜合全面的醫(yī)療服務(wù)體系。而中央政府在戰(zhàn)爭中對醫(yī)療服務(wù)的干預給民眾留下深刻印象，英國人民希望中央政府在未來的醫(yī)療保障制度中扮演更重要的角色。
在政治領(lǐng)域，英國保守黨和工黨逐漸達成共識。為順應民意，工黨提出了更為徹底的改革措施，并及時通過立法來鞏固成果?；诋敃r的社會背景，保守黨和工黨都認識到，政府應在未來的醫(yī)療保障制度中發(fā)揮主導作用。1942年，《貝弗里奇報告》發(fā)布，揭示了當時的五大社會問題：貧困、疾病、無知、骯臟和懶惰，主張建立覆蓋全民且綜合全面的醫(yī)療保障制度。該報告引發(fā)了廣泛的社會討論，給當時執(zhí)政的保守黨帶來了改革的壓力。1944年，保守黨發(fā)布了醫(yī)療保障制度的白皮書，并確立了三個基本原則：制度覆蓋全民，提供全面的服務(wù)，且患者使用時無需支付費用。這些提議也成為后來國民醫(yī)療服務(wù)制度的根本性原則。
但是，為了減少政治阻力，保守黨主張維持舊的管理體制，即中央政府負責規(guī)劃，而地方政府擁有較大的自主權(quán)，負責管理和提供醫(yī)療服務(wù)。慈善醫(yī)院可以獨立運行，與政府簽訂合同并保持合作。根據(jù)這一制度安排，新的醫(yī)療保障制度將由地方政府主導，地區(qū)間醫(yī)療資源分配不公平的狀況并沒有改善，不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)調(diào)困難，多元化的管理體系導致管理成本上升。為克服上述弊端，1945年工黨上臺執(zhí)政后，提出了更加徹底的改革措施。1946年，《國民醫(yī)療服務(wù)制度法案》出臺，在繼承已有共識的基礎(chǔ)上，提出在地方政府之上設(shè)立區(qū)域委員會，負責管理和分配醫(yī)療資源，地方政府只承擔提供公共衛(wèi)生服務(wù)的責任。同時，慈善醫(yī)院也納入醫(yī)療保障管理體系，由區(qū)域委員會管理，以避免多重管理體系的弊端。
由此可見，基于社會背景和民眾需求，英國主要政黨在制度理念上達成共識，而在執(zhí)行方式和管理體制上的改革，具體方案受到執(zhí)政黨和政治家思想的影響。在制度創(chuàng)建的關(guān)鍵階段，貝文通過法律手段鞏固了工黨的施政理念和執(zhí)行方案，奠定了國民醫(yī)療服務(wù)制度的基礎(chǔ)，因此被譽為“國民醫(yī)療服務(wù)制度之父”。
值得注意的是，英國醫(yī)療保障制度的建立還受到國際經(jīng)驗影響。過往研究往往只關(guān)注國民醫(yī)療服務(wù)建制的國內(nèi)動因，忽視了國際因素的影響，特別是蘇聯(lián)和瑞典醫(yī)療保障制度的寶貴經(jīng)驗。英國并非世界上首個實行全民“免費”醫(yī)療的國家。早在1920年，蘇聯(lián)建立了覆蓋全民且無需個人直接付費的醫(yī)療保障體系，成為實施“免費”醫(yī)療制度的先驅(qū)。英國社會主義醫(yī)學協(xié)會是工黨的重要智囊團之一，在二戰(zhàn)期間為工黨提供建立新醫(yī)療保障制度的建議，包括全民覆蓋和免費使用等措施。從1931年開始，社會主義醫(yī)學協(xié)會考察了蘇聯(lián)和瑞典等國的醫(yī)療體系，并高度評價了蘇聯(lián)的醫(yī)療制度特征，包括醫(yī)生關(guān)注病人健康而非獲取經(jīng)濟利益，以及各醫(yī)療機構(gòu)之間的高效合作。
因此，社會主義醫(yī)學協(xié)會提倡醫(yī)生作為國家工作人員領(lǐng)取薪酬，消除醫(yī)生從患者身上謀取私利的渠道。由此可以看出，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度的建立可能間接受到了蘇聯(lián)制度的影響，即通過影響社會主義醫(yī)學協(xié)會的提案，進而影響工黨和貝文的政治主張，最終間接影響了英國醫(yī)療保障體系的設(shè)計。
02制度的建立和政治動因
雖然《國民醫(yī)療服務(wù)制度法案》早在1946年就已出臺，但由于利益集團的反對，新的醫(yī)療保障制度直到1948年才建立。事實上，早在1944年工黨和保守黨在制度理念上已基本達成共識，但關(guān)于管理方式的激烈爭論推遲了新制度的建立。當時最大的反對聲音主要來自醫(yī)生，貝文的初步設(shè)想是將醫(yī)生納入國家雇員范疇，由政府發(fā)工資，但醫(yī)生對此表示反對。理由主要有三個——
第一，收入問題。在新制度建立前，患者需自費看病和住院，醫(yī)生們擔心實行國家薪酬制度后自己的收入會減少。
第二，職業(yè)自主權(quán)。醫(yī)生們希望保持職業(yè)控制權(quán)，新的制度提案會限制他們的自主權(quán)，使他們成為政府雇員，而非獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。
第三，社會地位。新制度建立前，醫(yī)生被視為知識淵博和受人尊敬的專業(yè)人士，社會地位較高。如果成為政府雇員，可能降低他們的社會地位，導致不滿情緒。
面對醫(yī)生的反對，貝文采取了多種措施以推動新制度的誕生。為解決薪酬問題，貝文向高級專家許諾了豐厚報酬，包括終身薪水和與通貨膨脹指數(shù)掛鉤的養(yǎng)老金，并允許他們繼續(xù)私人執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)生的經(jīng)濟利益。為回應醫(yī)生對職業(yè)自主權(quán)和社會地位的訴求，貝文允許全科醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，政府按人頭付費購買醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生并非政府雇員，醫(yī)療機構(gòu)仍可以獨立運行管理。貝文起初設(shè)想通過限制醫(yī)生在發(fā)達地區(qū)的數(shù)量來實現(xiàn)醫(yī)療資源的公平分配，但這一舉措被迫取消，改為采用經(jīng)濟手段鼓勵醫(yī)生去欠發(fā)達和醫(yī)療資源薄弱地區(qū)執(zhí)業(yè)。
此外，在醫(yī)學教育領(lǐng)域，教學機構(gòu)獨立于醫(yī)院的行政管理系統(tǒng)，直接接受中央健康部門管理。最終，國民醫(yī)療服務(wù)形成了三重管理體制，即醫(yī)院由區(qū)域委員會管理，全科醫(yī)生受國家的購買服務(wù)合同的約束，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)(包括產(chǎn)婦護理和預防性服務(wù))由地方政府管轄，后來這些服務(wù)又歸區(qū)域委員會管理。經(jīng)過貝文與各方的討論、協(xié)商和妥協(xié)，國民醫(yī)療服務(wù)制度最終得以建立。
新制度的建立是一個漫長而漸進的過程，在這個過程中，既有支持家長式管理的理性主義者，也有尋求最大限度利用醫(yī)學技術(shù)的醫(yī)學專家，他們的不斷協(xié)商和努力發(fā)揮了主導作用。最終結(jié)果代表了理性、公平與效率價值觀的勝利。在達成制度理念共識的前提下，各方努力在政策工具和管理方式上達成一致，以提供更公平高效的醫(yī)療服務(wù)。
03國民醫(yī)療服務(wù)制度的基本原則和影響
基于上述背景，1948年7月5日，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度應運而生，制度建立之初的四大基本原則延續(xù)至今——
第一，全民覆蓋。全體國民不論其就業(yè)狀況和經(jīng)濟社會地位，也不論其是否有商業(yè)醫(yī)療保險，所有人都平等享有接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。
第二，患者在接受服務(wù)時無需直接支付醫(yī)療費用。常見的誤區(qū)是將這一原則視為“免費”，即個人無需支付任何經(jīng)濟成本即可無條件接受醫(yī)療服務(wù)，是“天上掉餡餅”。這一觀點未能考慮到，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度和中國的社會保險制度一樣，都是通過預先籌集資金來確保其正常運作。也就是說，在疾病發(fā)生之前，個人已經(jīng)通過稅收或保險繳費履行了經(jīng)濟責任，因此并非免費的午餐。更重要的是，醫(yī)療服務(wù)的享受并非無條件，而是基于醫(yī)療需求。醫(yī)生在診斷和治療疾病時，不會考慮患者的性別、種族、就業(yè)狀況、和保險類型等與疾病無關(guān)的因素，也不會根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況而對其區(qū)別對待，更不會試圖從患者身上獲取經(jīng)濟利益。相反，醫(yī)生會專注于病情本身，滿足患者的個性化的需求?；颊邿o需直接支付費用，這一原則是國民醫(yī)療服務(wù)制度的核心理念，也體現(xiàn)了英國政府致力于提供公平全面醫(yī)療服務(wù)的承諾，確保每個居民在需要醫(yī)療服務(wù)時，不受財務(wù)狀況的限制，都能夠獲得適當?shù)闹委煛?
第三，提供綜合全面的醫(yī)療服務(wù)。英國醫(yī)療保障體系致力于提供覆蓋整個醫(yī)療光譜的服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容涵蓋了從預防到治療的各個方面，包括初級醫(yī)療保健、家庭醫(yī)生服務(wù)、?？品?wù)、緊急醫(yī)療、住院治療以及慢性病管理等。
第四，資金主要來源于中央財政撥款。國民醫(yī)療服務(wù)制度的資金主要依靠稅收和中央支持，避免對地方政府的依賴和地區(qū)間因資源稟賦差異造成健康不公平。另外，中央政府能夠更高效地規(guī)劃和協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，有助于應對全國范圍內(nèi)的醫(yī)療需求。
國民醫(yī)療服務(wù)制度在某種程度上成了英國福利國家的代名詞，體現(xiàn)著英國社會公平、包容和關(guān)懷的價值觀，成為英國國家的重要標志。新制度的建立在保障國民健康與增強國家認同方面發(fā)揮了重要作用，同時也產(chǎn)生了深遠的國際影響——
首先，在資本主義西方工業(yè)化國家中，英國率先實行覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，其先進的理念和原則使世界其他國家紛紛效仿。二戰(zhàn)初期，大部分工業(yè)化國家的公共醫(yī)療服務(wù)只覆蓋部分人群，并未覆蓋全體國民。國民醫(yī)療服務(wù)制度的建立使澳大利亞、挪威和荷蘭等歐洲國家，以及智利、古巴和斯里蘭卡等國家紛紛借鑒英國的成功經(jīng)驗，吸收英國的理念來保障本國人民的健康權(quán)利。
其次，國民醫(yī)療服務(wù)制度的創(chuàng)立引發(fā)廣泛國際討論。英國的成功經(jīng)驗證明政府主導和中央集中管理的醫(yī)療保障制度可以有效地提供服務(wù)，引發(fā)世界各國廣泛討論政府在提供醫(yī)療服務(wù)中的角色。英國基于患者醫(yī)療需求而非身份地位來分配醫(yī)療資源的理念，促使瑞典、挪威等國在醫(yī)療服務(wù)體系中強調(diào)橫向公平。
最后，英國的成功經(jīng)驗，特別是其向全體國民提供醫(yī)療服務(wù)的制度理念，成為社會團結(jié)進步的象征。這表明，國家可以通過集體化手段消除醫(yī)療服務(wù)使用中的經(jīng)濟障礙，進而改善國民健康水平并提高國民幸福感。英國向世界其他國家宣傳推廣類似的價值觀和政策，也可以理解為一種文化價值觀輸出。
三、國民醫(yī)療服務(wù)制度的改革和動因
英國建立國民醫(yī)療服務(wù)制度之后，不斷進行改革，以提高制度運行效率和服務(wù)質(zhì)量，滿足民眾日益增長的醫(yī)療需求。自上世紀六十年代起，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度迅速發(fā)展，不僅新建了許多醫(yī)院，還引入了先進的醫(yī)療技術(shù)。同時，該體系也將精神健康服務(wù)融入了整體的醫(yī)療架構(gòu)之中，更加注重通過社區(qū)服務(wù)而非僅僅依賴大型精神病醫(yī)院來提供支持，以此來適應時代的進步和滿足公眾的健康需求。
01 1979—2009年：管理體制改革
1979年，以撒切爾夫人為首的保守黨上臺執(zhí)政。受英國國內(nèi)外因素的影響，新政府迫切需要改革國民醫(yī)療服務(wù)制度——
第一，新政府在意識形態(tài)上支持自由市場原則，反對政府干預市場，主張減少稅收，控制公共服務(wù)領(lǐng)域的公共支出，并對公共服務(wù)籌資和供給進行私有化改革。
第二，在20世紀80年代，英國面臨高通貨膨脹和政府債務(wù)等經(jīng)濟壓力，這迫使撒切爾政府在公共開支領(lǐng)域?qū)嵤┕?jié)約成本的措施。
第三，當時社會上普遍認為國民醫(yī)療服務(wù)制度效率低下。醫(yī)療保障體系主要依靠中央政府集中管理，導致決策流程繁瑣、反應遲緩，資源分配不夠靈活，還導致人力、物力、財力等資源的浪費，從而降低了醫(yī)療服務(wù)的效率。因此，英國民眾呼吁改革，同時公眾輿論也發(fā)生變化，越來越多的英國人開始支持在醫(yī)療保障領(lǐng)域引入自由市場原則。
第四，撒切爾政府在改革英國醫(yī)療體系時，也受到了其他國家尤其是美國醫(yī)療改革的顯著影響。以市場為導向的運作機制引起了英國政府的重視，啟發(fā)了撒切爾政府的改革。
基于上述背景，撒切爾政府對管理體制進行了一系列改革——
第一，減少醫(yī)療體系的管理層級。1982年，英國通過法案廢除了區(qū)域醫(yī)療管理局，以提高效率并減少管理費用支出。
第二，將“內(nèi)部市場”引入醫(yī)療服務(wù)體系以提升管理效率。從1990年到1994年，英國政府將醫(yī)療系統(tǒng)分為購買方和供給方兩大主體。購買方主要是醫(yī)療管理局，負責規(guī)劃和購買醫(yī)療服務(wù)。供給方包括醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)和急救中心等服務(wù)提供者，它們成為了半獨立的市場主體。醫(yī)療管理局將75%的預算分配給300個社區(qū)服務(wù)中心，部分全科醫(yī)生可根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療需求購買?？漆t(yī)院的服務(wù)。
第三，通過立法保障患者權(quán)益，并引入多項醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的績效指標。1991年，英國頒布《病人憲章》，確保排隊等候住院的患者能在兩年內(nèi)接受入院治療。英國又引入多項績效指標，比如降低癌癥、心臟病和中風等疾病的死亡率，提高服務(wù)質(zhì)量。為緩解公共支出壓力，撒切爾政府計劃引入商業(yè)醫(yī)療保險并增加個人負擔，但該政策遭到國內(nèi)反對并未執(zhí)行。
1997年，新工黨上臺執(zhí)政，當時社會環(huán)境發(fā)生了一些變化，急需新的醫(yī)療保障制度改革——
首先，上世紀九十年代末，英國經(jīng)濟狀況逐漸好轉(zhuǎn)，使政府可以在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域投入更多資源。
其次，低效率的醫(yī)療服務(wù)體系難以適應英國人民日益增長的需求，尤其是就醫(yī)排隊時間過長的問題并沒有得到解決。
再次，隨著國際醫(yī)療保障制度實踐和理論的發(fā)展，英國政府借鑒其他國家的改革經(jīng)驗，比如瑞典等歐洲國家的醫(yī)療保障制度和美國實行的管理醫(yī)療制度，以整合資源和提高服務(wù)質(zhì)量。
因此，在這一時期英國政府繼續(xù)深化管理體制改革，且更加關(guān)注患者本身。
第一，加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的外部監(jiān)管。從1998至2009年，英國先后成立了國家醫(yī)療與臨床卓越研究所(NICE)、醫(yī)療保健改善委員會(CHI)和服務(wù)質(zhì)量委員會(CQC)，利用“有形的手”克服原有服務(wù)制度的缺陷，監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進而保障患者權(quán)益。
第二，設(shè)置管理目標，減少排隊等待時間。2000年，英國政府出臺醫(yī)療服務(wù)計劃，規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)讓患者等待服務(wù)的最長時間，包括急救服務(wù)最長等候時間不超過四小時，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的時間不得超過18周。同時，英國增加了對醫(yī)院的投資，并擴充了醫(yī)生與護士的隊伍，以此來提升醫(yī)療服務(wù)的供給能力。這些措施有效地減少了患者排隊等候的時間，從而改善了醫(yī)療服務(wù)的整體體驗。
第三，成立社區(qū)服務(wù)集團，負責協(xié)調(diào)和管理當?shù)氐某跫壉＝》?wù)。1999年，英國通過了《國民醫(yī)療服務(wù)體系重組法》，廢除了之前由全科醫(yī)生購買?？品?wù)的做法，成立了新的社區(qū)服務(wù)集團，負責整合醫(yī)療資源。由于社區(qū)服務(wù)與患者聯(lián)系更為緊密，讓社區(qū)服務(wù)集團購買服務(wù)可以更好滿足患者的醫(yī)療需求。
從1979年至2009年，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度進行了重大的管理體制改革。改革內(nèi)容包括重組和減少管理機構(gòu)，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)之間的相互競爭，通過立法保障患者接受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，管理方式也從最初的行政命令和問責轉(zhuǎn)變?yōu)榉珊贤屯獠勘O(jiān)管，以追求高效率和高質(zhì)量的服務(wù)。但制度建立之初的基本理念和原則沒有改變，改革的主要目的仍是服務(wù)于實現(xiàn)既有的制度目標，進而增進英國人民的福祉。
02 2010至今：醫(yī)療資源整合
2010年，保守黨和自由民主黨組建聯(lián)合政府，開始了新一輪的改革。英國社會經(jīng)濟狀況發(fā)生了變化，社會各界期盼醫(yī)療保障制度能夠適應新的時代需求——
首先，從經(jīng)濟上看，2008年金融危機后，英國經(jīng)濟陷入衰退，公共財政狀況嚴峻，醫(yī)療服務(wù)預算也承受著巨大壓力。為了緩解財政緊張的狀況，英國政府不得不削減公共支出，以此努力降低國家的負債水平。這一政策調(diào)整對公共服務(wù)領(lǐng)域，尤其是醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生了深遠的影響。
其次，從社會需求因素來看，隨著英國人口老齡化程度的加劇，慢性病發(fā)病率不斷上升，生活不能自理人數(shù)增加，這促使醫(yī)療保障制度更加關(guān)注慢性病管理，同時也要求整合醫(yī)療服務(wù)與社會照料服務(wù)，以滿足老年人的醫(yī)療和生活照顧需求。
最后，公眾對醫(yī)療保障體系的期望不斷增長，英國民眾越來越期望獲得及時、高質(zhì)量和個性化的醫(yī)療服務(wù)。隨著醫(yī)療服務(wù)信息透明度的提高，民眾對自身健康狀況的了解程度也隨之增加，他們更加關(guān)注自己在醫(yī)療決策中的權(quán)利和角色，這也要求醫(yī)療服務(wù)更加重視患者的需求和意見。
新政府延續(xù)并深化過往的管理機制改革，比如采用委托購買服務(wù)的方式，以提高服務(wù)效率并滿足患者需求。這一時期，改革措施更加注重整合醫(yī)療資源：身體和精神健康服務(wù)整合，社區(qū)服務(wù)和專科服務(wù)整合，以及醫(yī)療服務(wù)和社會照料整合。
2012年，英國通過《醫(yī)療和社會服務(wù)法案》，成立臨床委員會(CCGs)以取代社區(qū)服務(wù)集團，新委員會由全科醫(yī)生主導，包括護士和?？漆t(yī)生等臨床人員，負責規(guī)劃、協(xié)調(diào)和委托購買醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療及精神健康服務(wù)，以滿足本地居民需求。2022年，新版《醫(yī)療和社會服務(wù)法案》規(guī)定由綜合護理制度(ICSs)替代臨床委員會。為預防疾病、改善國民健康水平以及減少健康不公平，英國政府建立了綜合護理制度，由醫(yī)療機構(gòu)、社會照料組織、志愿部門和當?shù)卣壤嫦嚓P(guān)者組成，規(guī)劃當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)和影響健康的服務(wù)，包括教育、住房、就業(yè)和公共安全等，打破不同服務(wù)之間、不同服務(wù)供給者和不同層級服務(wù)之間的銜接壁壘，從而為當?shù)厝丝谔峁﹤€性化服務(wù)。
2010年之后，英國在分配醫(yī)療資源時，利用醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和合作方式以提高效率，而后者越來越成為政策焦點。這一時期，英國面臨財務(wù)危機，在新冠疫情的影響下，醫(yī)療服務(wù)體系也面臨諸多問題。比如為了優(yōu)先治療急診和新冠病毒患者，英國暫停了非緊急治療服務(wù)，導致非急診患者排隊等候時間延長，公眾滿意度下降。
四、國民醫(yī)療服務(wù)制度運行現(xiàn)狀
國民醫(yī)療服務(wù)制度是英國福利體系的重要支柱，公平、保護弱勢群體和團結(jié)社會的制度理念深入人心，使英國國民感到自豪，塑造了英國人的身份認同，也是醫(yī)療保障制度成功的寶貴經(jīng)驗。研究該制度的籌資機制、服務(wù)遞送和監(jiān)管體系，對于建設(shè)中國特色醫(yī)療保障體系具有重要參考意義。
01籌資機制
英國國民醫(yī)療服務(wù)的資金主要來自一般稅收(81%)，個人和雇主繳納的國民保險(18%)，以及1%的個人自費。有觀點指出，國民醫(yī)療服務(wù)制度對英國財政構(gòu)成了沉重的負擔。具體來看，2021年英國政府在醫(yī)療上的支出占到了財政總支出的21%，相比之下，中國政府同一年在醫(yī)療費用上的支出僅占財政總支出的10%。
首先，這種觀點未意識到中英兩國的制度差異，英國政府醫(yī)療費用支出基本涵蓋所有費用，而我國政府醫(yī)療費用支出只占總支出的28.2%，社會保險和個人醫(yī)療費用支出占比則分別為44.8%和27.0%。僅對比政府醫(yī)療費用支出占財政總支出的比重忽視了兩國國情和統(tǒng)計口徑的差異，很容易誤導大眾。國際上常用的跨國比較指標有兩個：一是醫(yī)療總費用占GDP的比重，二是人均醫(yī)療費用支出，即醫(yī)療總支出除以全國總?cè)丝?。根?jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2018年英國醫(yī)療費用支出占GDP比重為9.73%，人均醫(yī)療費用折算成人民幣30344元。為應對新冠疫情，英國增加了醫(yī)療費用支出，2021年其醫(yī)療支出占GDP的比例為12.36%，人均醫(yī)療費用達到41202元。將這些數(shù)據(jù)與我國進行比較并不具有參考意義，因為兩國的人口老齡化程度不同，英國老年人口占比更高，相應地其醫(yī)療需求也更大。此外，我國和英國的勞動力成本以及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容也存在較大差異，簡單比較這些指標無法準確反映各自的國情及醫(yī)療體系的實際情況。
其次，將英國和同等高收入國家相比更具有參考意義，英國醫(yī)療支出水平和同等高收入國家相比偏低。2023年，英國國王基金發(fā)布的報告稱，與美國、日本和地緣接近的歐盟等高收入國家相比，英國人均醫(yī)療費用支出低于其他國家平均水平，醫(yī)療費用總支出占GDP的比重在疫情前也低于平均水平，疫情之后則略高于平均水平。與實行社會保險制度的德國和日本相比，英國醫(yī)療支出處于中間水平，并無證據(jù)表明英國的醫(yī)療費用高于其他同類高收入國家。相反，英國學者認為，與同等高收入國家相比，英國的醫(yī)療支出水平有待提高，尤其是應加大對預防性服務(wù)的投入。并且，英國民眾也認為醫(yī)療領(lǐng)域投入過少，43%的民眾認為應提高稅收來增加醫(yī)療服務(wù)的投入。因此，認為英國醫(yī)療費用負擔沉重且導致財務(wù)危機的觀點使用了誤導性指標，忽視了英國的國情，并且沒有考慮到英國民眾的呼聲。
最后，醫(yī)療費用的籌資機制與支出水平?jīng)]有必然聯(lián)系。一項對143個國家的研究發(fā)現(xiàn)，籌資機制和醫(yī)療總支出沒有明顯的關(guān)系，支出水平更多受經(jīng)濟發(fā)展水平及人口老齡化程度的影響。另有研究指出，與稅收籌資制度相比，社會保險制度增加3%—4%的人均醫(yī)療支出，原因在于患者受自付成本影響，往往“小病拖大病”，直到病情惡化才去就診，反而增加了高成本住院服務(wù)的使用，導致人均醫(yī)療費用增加。綜合來看，認為英國稅收機制導致醫(yī)療費用增加的觀點缺少事實依據(jù)。
另有觀點認為，有11%的英國人需按照40%或更高的稅率繳稅，英國的國民醫(yī)療服務(wù)制度建立在高稅收的基礎(chǔ)上，是導致高稅收的“罪魁禍首”。如果實行該制度，則全體國民需要“買單”。這一觀點混淆了英國稅收和醫(yī)療制度之間的關(guān)系，英國稅收支撐的不僅僅是國民醫(yī)療服務(wù)制度，還涵蓋了兒童津貼、教育、失業(yè)津貼和殘疾津貼等“從搖籃到墳墓”的各種福利支出。另外，根據(jù)上文的國際比較，英國醫(yī)療費用支出水平在同等高收入國家中低于平均水平，甚至低于實行社會保險制度的德國。因此，國民醫(yī)療服務(wù)制度和高稅收沒有必然聯(lián)系。
雖然國民醫(yī)療服務(wù)制度的資金主要來自一般稅收，但并非每個人都需要繳納相同的金額。英國實行累進稅率，在資金籌集過程中包含了“劫富濟貧”的再分配機制。盡管由于中英兩國的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，很難簡單比較個人稅后收入，但仍可以從稅收結(jié)構(gòu)看出英國的稅收和國民保險再分配力度比我國更大。當個人年收入低于個稅起征點12570英鎊(約合人民幣113130元)時，不需要繳納任何費用。而在我國，月收入5000元以下的人員雖不繳稅，但仍需繳納社會保險費用。而且低收入群體在繳納社會保險費時，即使收入較低，仍需按照最低繳費標準來繳納。此外，對于年收入超過40萬的高收入群體而言(2023年，英國個人年薪中位數(shù)為34963英鎊，約合人民幣314667元)，英國的征稅和劫富濟貧再分配力度更大。這種制度設(shè)計也體現(xiàn)了英國人對公平及扶助弱者的追求。
02服務(wù)遞送
服務(wù)遞送是指向患者提供醫(yī)療服務(wù)的機制，回答“誰接受服務(wù)”、“在何種條件下個人可以接受服務(wù)”以及“如何接受服務(wù)”的問題。英國的國民醫(yī)療服務(wù)制度覆蓋全民，人人享有接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，并且涵蓋所有醫(yī)療領(lǐng)域，包括醫(yī)療保健、?？品?wù)和精神健康等。在接受服務(wù)時，個人通常無需支付醫(yī)療費用，但仍有四類服務(wù)需要個人付費，包括部分處方藥、牙科、配眼鏡以及因醫(yī)療需要使用的假發(fā)或輔助品。由于存在收費項目，有種觀點認為英國國民醫(yī)療服務(wù)在使用時并不“免費”。這種觀點忽視了個人自費的金額和豁免條件——
首先，從宏觀角度看，個人自費部分僅占英國醫(yī)療總支出的1%，這一比重極低，表明個人負擔壓力較小。
其次，收費項目和標準較為明確，且不會給個人造成過重負擔。以處方藥為例，英國按照處方藥的種類收費，每種統(tǒng)一價格為9.65英鎊(約86.85元人民幣)。假設(shè)醫(yī)生給病人開了3種處方藥，病人需支付28.95英鎊(約260.55元人民幣)。值得注意的是，避孕藥品及住院病人的處方藥均為免費。即使收費最貴的牙科項目，其費用為306.8英鎊，也僅相當于英國納稅起征點(12570英鎊/年)的2.4%，占個人年收入中位數(shù)的0.9%。
最后，即便存在收費項目，弱勢群體在很多情況下可以豁免費用。所有收費項目都存在多種一般和額外豁免費用的條件。兩種條件不疊加，只要滿足其中任何一項，個人即可不用付費。豁免條件基本涵蓋所有貧困及老弱病殘的情況，還包括享受稅收減免和政府收入支持的人員。因此，英國國民很少擔心醫(yī)療費用無法承擔。
綜合來看，個人自費支出在英國的醫(yī)療體系中所占比例極低，確保了弱勢群體能夠無需承擔費用而獲得醫(yī)療服務(wù)。普通人也無需擔心因小病而導致的經(jīng)濟負擔，或是因費用問題而無法就醫(yī)。因此，國民醫(yī)療服務(wù)制度有效地保障了每個人享有健康權(quán)利，使得醫(yī)療服務(wù)對所有公民來說都是可及且可負擔的。
英國醫(yī)療服務(wù)在使用時是免費的，很多人認為這會導致人滿為患，民眾即使沒病或小病也去?？漆t(yī)院，造成醫(yī)療資源的過度使用和浪費。這個問題涉及英國醫(yī)療服務(wù)遞送的另一個方面，即在何種條件下個人能接受服務(wù)。英國實行全科醫(yī)生(GPs)首診制，全科醫(yī)生擔任“守門人”角色。在搬到新住所后，英國國民需要在當?shù)厣鐓^(qū)診所注冊，注冊后方可就診。
一般情況下，個人無法直接去看?？漆t(yī)生，需由全科醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診才能去專科醫(yī)院看病。如果遇到突發(fā)情況，個人可以撥打急診電話，經(jīng)過急診醫(yī)生和護士評估后，再轉(zhuǎn)診到相應的專科醫(yī)院。在評估醫(yī)療需求時，醫(yī)生完全根據(jù)個人病情的嚴重程度做出轉(zhuǎn)診的決定。在資源有限的情況下，會優(yōu)先治療病情較重的患者。同時，如果個人選擇自費，也可以直接去接收自費病人的醫(yī)院就診。
雖然在使用醫(yī)療服務(wù)時患者需遵循特定路徑，但這并不意味著個人沒有選擇權(quán)——
首先，個人可以根據(jù)自身偏好，比如離家距離和服務(wù)評價等因素，在當?shù)囟嗉疑鐓^(qū)診所中選擇一家注冊。
其次，在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診時，醫(yī)生會向患者推薦多家醫(yī)院，個人可自由選擇就診的醫(yī)院。
最后，在治療過程中，醫(yī)生向患者提供多種治療方案，患者擁有充分的知情權(quán)，雙方共同商討并確定適合患者的方案。
03服務(wù)監(jiān)管
為保障患者安全并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，英國制定了外部監(jiān)管措施。從監(jiān)管主體角度看，英國成立了多個獨立的非政府部門來監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。國家醫(yī)療與臨床卓越研究所(NICE)負責制定醫(yī)療和臨床指南，向醫(yī)療機構(gòu)提供最新、最有效的治療方案。服務(wù)質(zhì)量委員會(CQC)負責對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評分。從監(jiān)管流程上看，英國制定了質(zhì)量提高框架(Quality Improvement Framework)。簡而言之——
首先由政府層面確定醫(yī)療政策的基本方向。
隨后，相關(guān)機構(gòu)負責制定具體且可執(zhí)行的服務(wù)質(zhì)量標準。在此基礎(chǔ)上，進行服務(wù)質(zhì)量的評估，并將評估結(jié)果向公眾公開，以便患者根據(jù)這些評分選擇適合的醫(yī)療機構(gòu)。
同時，對于表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)療機構(gòu)，相關(guān)機構(gòu)會給予相應的獎勵。此外，醫(yī)療機構(gòu)也會通過合作與學習，不斷掌握新技術(shù)，以此提升自身的服務(wù)質(zhì)量。
針對醫(yī)院就診排隊時間長的問題，英國通過出臺法律規(guī)定92%的非緊急治療患者最長等候時間不超過18周，所有患者等候時長都不應超過52周。在排隊等候期間，患者可以接受檢查和吃藥，確保在治療前病情不會惡化。另外，急救服務(wù)的最長等候時間不超過四小時。但是由于英國醫(yī)療體系資源投入不足，每千人醫(yī)院病床、醫(yī)生和護士的數(shù)量低于同等高收入國家，根據(jù)OECD數(shù)據(jù)，2021年英國每千人病床數(shù)為2.42，遠低于德國(7.76)和日本(12.62)，甚至不足我國病床數(shù)量(5.2)的一半，資源不足導致排隊等候時間延長。同時，排隊等候時間還受到需求的影響，包括人口結(jié)構(gòu)變化和疫情帶來的醫(yī)療需求增加，以及醫(yī)療資源供給與需求不匹配等因素。目前，沒有實證經(jīng)驗表明特定醫(yī)療體制本身會導致患者排隊時間增加。
雖然英國政府出臺了多項監(jiān)管措施，但世界上沒有絕對完美的醫(yī)療保障制度，國民醫(yī)療服務(wù)制度也不例外，依然存在一些不足。其中最顯著的問題是排隊等候時間長，尤其是疫情之后，排隊等候人數(shù)增加。正如前文所述，排隊時間長并非單純的制度缺陷，還涉及醫(yī)療資源投入的問題，包括英國病床和醫(yī)療資源投入少。在評價英國國民醫(yī)療服務(wù)制度運行的效率時，應綜合使用多項指標——
一項對11個高收入國家的醫(yī)療保障制度比較研究發(fā)現(xiàn)，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度僅次于挪威、荷蘭和澳大利亞，排名第四。
另外一項研究則指出，在18個同等高收入國家中，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度的資源投入較少，醫(yī)療人員數(shù)量較少，膝蓋、臀部和白內(nèi)障等常見手術(shù)的排隊等候時間處于中等水平，在預防性死亡率等健康結(jié)果指標上落后于大多數(shù)其他國家。
但是，英國國民醫(yī)療服務(wù)制度較好地避免了災害性醫(yī)療支出，讓國民免于疾病后顧之憂。同時，由于采取了政府單方付費系統(tǒng)，節(jié)省了管理成本。此外，由于強調(diào)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，住院率較低。由于不同研究關(guān)注的制度評估指標不同，很難斷言英國國民醫(yī)療服務(wù)制度運行效率高或低。在評估制度效率時，應關(guān)注具體指標。
五、對我國醫(yī)療服務(wù)制度發(fā)展的啟示
縱觀英國國民醫(yī)療服務(wù)制度的發(fā)展歷史及其運行現(xiàn)狀，盡管經(jīng)歷了多次改革，從最早通過行政命令分配資源，到后來的管理體制改革以提高效率，再到目前強調(diào)各主體之間合作與資源整合，改革的目的始終是提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率，但這些措施主要是管理方式的變化，而其制度理念并未改變。強調(diào)橫向公平、保護弱勢群體以及重視社區(qū)預防性服務(wù)是英國國民醫(yī)療服務(wù)體系的重要基石。在既定制度理念下，通過改革提高制度運行效率，以更好實現(xiàn)制度目標，是英國國民醫(yī)療服務(wù)制度成功的重要原因。制度理念也塑造了英國人的制度認同和國民身份，推動了醫(yī)療保障制度的發(fā)展。這些經(jīng)驗對完善我國醫(yī)療服務(wù)體系具有重要借鑒意義。
01堅持橫向公平的制度理念
在分配和使用醫(yī)療資源時，應強調(diào)橫向公平原則，即具有相同醫(yī)療需求的人應享有平等接受服務(wù)的權(quán)利。為實現(xiàn)該政策目標——
一方面，英國向全體國民提供全面綜合的醫(yī)療服務(wù)，并且在使用時個人無需付費，免除個人的疾病后顧之憂，確保障人人都享有健康的權(quán)利。
另一方面，在分配醫(yī)療資源時，英國根據(jù)患者的需要而非他們的社會經(jīng)濟地位決定治療順序和方案，這保障了人人都享有平等獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。
我國早在2012年就已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋，但由于制度設(shè)計的原因，不同醫(yī)保類型的報銷范圍和比例存在較大差異。這無疑加劇了醫(yī)療服務(wù)使用的不公平性，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊撸捎诖鏊捷^低，醫(yī)療收費更像是對患者生病的懲罰性稅收，扭曲其就醫(yī)行為，出現(xiàn)了“有病不治”和“小病大治”的現(xiàn)象。由于居民醫(yī)保門診報銷比例較低，居民有時會選擇住院治療小病，醫(yī)保報銷機制誘導其使用高成本且不必要的服務(wù)，導致醫(yī)療資源浪費，并加重醫(yī)保支出壓力。
因此，我國應逐步縮小并最終取消不同醫(yī)保類型之間的待遇差距，在保障城鎮(zhèn)職工權(quán)益不變的同時，優(yōu)先提高居民醫(yī)保的報銷比例和待遇，從而實現(xiàn)人人享有公平就醫(yī)的權(quán)利。在分配醫(yī)療服務(wù)資源時，我國應堅持橫向公平的原則，取消根據(jù)身份、社會地位和收入水平分配資源的制度設(shè)計，讓患者根據(jù)疾病需求使用服務(wù)，每個人都平等享有健康權(quán)益，增強人民的國家認同和凝聚力。
02重點保障弱勢群體的健康權(quán)益
保護低收入等弱勢群體，減輕其醫(yī)療費用負擔，以免除其疾病后顧之憂。為保障低收入群體的健康權(quán)益，英國采取兩項措施消除國民使用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟障礙——
一是在籌資過程中減輕低收入群體的稅費負擔，低于個人所得稅起征點的國民無需繳納任何稅費。
二是在使用醫(yī)療服務(wù)時，即便存在個別收費項目，英國政府也設(shè)置了多種豁免收費條件，覆蓋低收入和老弱病殘人群，避免其因經(jīng)濟能力不足而不去看病的現(xiàn)象。
我國應不斷完善醫(yī)療保障體系，重點向低收入等弱勢群體傾斜，消除其使用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟障礙。雖然我國個人所得稅專項扣除包括大病醫(yī)療和補充醫(yī)療保險等福利措施，但居民收入必須達到個稅起征點以上才能獲益。再加上個稅征收采取累進稅率機制，政策導致收入越高獲益越大。低收入群體因未達到個稅起征點，即便有沉重的醫(yī)療、養(yǎng)老和育兒負擔，也無法享受個稅減免政策。
此外，醫(yī)療保險實行職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報銷雙軌制，低收入群體主要參加的是居民醫(yī)保，報銷比例低，使得有醫(yī)療需求但經(jīng)濟困難的人群因個人負擔太重而無法使用醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險制度并不能起到真正的疾病保障功能。制度性的差異化安排只會造成馬太效應，導致窮者愈窮，富者愈富，加劇社會割裂。因此，我國在完善醫(yī)療保障制度時，政策的群體定位應更具針對性，更加關(guān)注弱勢群體的需求，減輕其看病的經(jīng)濟負擔，免除其疾病后顧之憂。
同時，在籌資過程中，應遵循繳費負擔和收入水平呈正相關(guān)的原則，根據(jù)個人經(jīng)濟能力承擔相應的繳費義務(wù)，避免繳費負擔轉(zhuǎn)嫁給低收入者，而服務(wù)利用有利于高收入者，進而導致低收入人群對醫(yī)保制度的不滿。
對此，我國需要改革醫(yī)療保險待遇給付和資金籌集政策——
一方面，提高弱勢群體，特別是老弱病殘等居民的醫(yī)療保險待遇水平，提高門診報銷比例，避免發(fā)生小病不治，進而惡化成重癥的現(xiàn)象，增加住院醫(yī)療成本，危害人民群眾健康。同時，也應完善醫(yī)療救助和醫(yī)保報銷封頂線等政策，切實減輕個人醫(yī)療負擔。
另一方面，個人應根據(jù)收入和經(jīng)濟能力繳納醫(yī)療保險費用，并適用于所有類型的醫(yī)療保險制度。在目前的資金籌集過程中，居民醫(yī)保繳費采取按人頭付費的方式，并沒有考慮個人的支付能力，未遵循負擔和收入水平呈正相關(guān)的原則，反而加重了低收入者的負擔。
近年來居民醫(yī)療保險個人繳費逐年增長，引發(fā)部分民眾不滿。居民醫(yī)療保險資金籌集方式急需結(jié)構(gòu)性改革，逐步實現(xiàn)繳費與經(jīng)濟能力掛鉤，保障弱勢群體權(quán)益，避免制度性的“劫貧濟富”。以往制度過分強調(diào)享受待遇權(quán)利與繳費義務(wù)的對等關(guān)系，這一理念顯然無法滿足我國共同富裕的時代要求和人民日益增長的醫(yī)療需求。
應逐步將醫(yī)保基金發(fā)展理念轉(zhuǎn)變?yōu)槔U費與經(jīng)濟能力掛鉤，且待遇優(yōu)先保護弱者。最后，在對待遇給付和資金籌集政策進行改革時，可以考慮同步進行，加大政策宣傳力度。讓公眾認識到隨著繳費水平提高，待遇也在逐步提升，醫(yī)療保險政策是一張“安全網(wǎng)”。通過這種方式，可以緩解群眾的抵觸情緒，進而保障改革的順利進行。
03推進社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革
全科醫(yī)生在英國醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著兩個重要作用——
一是扮演守門人角色，識別、篩選和轉(zhuǎn)診需要?？漆t(yī)療服務(wù)的患者，避免?？品?wù)資源浪費，提升醫(yī)療服務(wù)效率。
二是全科醫(yī)生提供預防性醫(yī)療服務(wù)，包括定期進行健康檢查、疫苗接種、慢性病管理和健康生活方式建議等，有效防止小病惡化成大病，減少住院等高成本醫(yī)療服務(wù)的使用。
早在上個世紀六十年代，我國就發(fā)展了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，通過“赤腳醫(yī)生”降低了傳染病發(fā)病率以及嬰兒和孕產(chǎn)婦死亡率，這一成就獲得了聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織等國際社會的高度評價。2009年以來，我國也不斷強化基層醫(yī)療服務(wù)，一些地方的試點方案證明了發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不僅可以提高基層服務(wù)使用率和慢性病患者的健康水平，而且還能緩解社會不公平，保障老年人、女性、低收入和疾病高發(fā)人群的健康權(quán)益，還能使醫(yī)療資源欠發(fā)達的農(nóng)村和西部地區(qū)獲益。
由于目前我國醫(yī)療服務(wù)體系仍然以由醫(yī)院為主導，醫(yī)院為謀取經(jīng)濟利益，缺少從治療性服務(wù)向全人口疾病預防服務(wù)轉(zhuǎn)變的動力。將病人轉(zhuǎn)診到社區(qū)會損害其經(jīng)濟利益，這種機制無疑會導致高成本?？漆t(yī)療服務(wù)的過度使用，構(gòu)成了我國近年來慢性病管理效果緩慢的因素之一。
因此，我國應繼續(xù)推進和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革，發(fā)揮社區(qū)和家庭醫(yī)生的重要作用，避免高成本醫(yī)院服務(wù)的資源浪費。同時，發(fā)揮社區(qū)預防疾病的功能，完善與中國式現(xiàn)代化相適應的醫(yī)療保障體系。
04創(chuàng)新與我國國情相適應的制度理念
醫(yī)療保障制度的主要政策目標有三個：
一是免除人民因經(jīng)濟負擔而產(chǎn)生的疾病后顧之憂;
二是不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，
三是提升全民健康水平。
因此，為了更好地滿足人民群眾的健康需求，促進社會公平正義，應基于醫(yī)療保障制度目標和社會發(fā)展規(guī)律，轉(zhuǎn)變制度發(fā)展理念，構(gòu)建一個能夠適應共同富裕時代要求的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系——
首先，應提高我國醫(yī)療費用支出水平。目前，我國醫(yī)療費用支出占GDP的比重為6.5%，僅占英國、德國和日本支出水平的50%至60%，而我國每年人均醫(yī)療支出為0.53萬元，僅占英德日的11%至17%。我國正從中等偏上收入國家向高收入國家邁進，醫(yī)療保障支出水平也應該符合國際社會地位并參照高收入國家，尤其是和我國實行相同社會保險制度的德國和日本。這意味著我國應不斷提高醫(yī)療費用支出水平，進而為實現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度提供堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。
其次，創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)療保險基金的支付理念，實現(xiàn)從“以收定支”向“以支定收”的轉(zhuǎn)變。目前，我國醫(yī)?；鸩扇 耙允斩ㄖА钡睦砟睿С鏊接僧斈甑幕鹗杖霙Q定。為確保醫(yī)保基金收支平衡，管理部門會限制醫(yī)保的報銷水平，比如當年基金支出大于收入時，醫(yī)?；饡p少對醫(yī)療機構(gòu)的支付，進而增加人民群眾的自付負擔。在以收定支的財務(wù)模式中，為控制費用，醫(yī)療保險的報銷方式采取了醫(yī)?；鸱忭?shù)淖龇?。這無疑加重了人民群眾，尤其是重大疾病患者的經(jīng)濟負擔。為了滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，我國應在保證醫(yī)保制度財務(wù)穩(wěn)健運行的條件下，取消基金支付封頂線，轉(zhuǎn)變設(shè)置為患者自付封頂線，為人民群眾看病提供穩(wěn)定的預期，免除群眾的疾病后顧之憂。
再次，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，我國應不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置。由于人口老齡化和生活方式等因素的變化，我國疾病譜發(fā)生了從傳染病向慢性病的轉(zhuǎn)變，老年發(fā)病率上升，環(huán)境污染和不健康生活方式等因素導致疾病種類增多。為應對這些挑戰(zhàn)，我國應優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提供符合老年人需求的醫(yī)療服務(wù)，加大對慢性病治療的支持。此外，加強預防和健康管理也至關(guān)重要。通過優(yōu)化資源配置，加大健康教育的投入，引導群眾養(yǎng)成健康生活方式，降低慢性病的發(fā)病率。通過預防措施，減輕高成本住院等醫(yī)療費用支出的壓力。同時，應完善多層次醫(yī)療保障體系，除法定醫(yī)療救助和醫(yī)療保險外，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險和慈善醫(yī)療的發(fā)展，創(chuàng)造環(huán)境支持個人參加商業(yè)醫(yī)療保險，不斷滿足人民群眾個性化和多樣化的醫(yī)療需求。
最后，通過法治化實現(xiàn)醫(yī)療保障的制度目標，加強相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。法治化不僅能夠明確政府和相關(guān)機構(gòu)的責任和義務(wù)，還嚴格規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)行為，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準、收費規(guī)定和醫(yī)療糾紛處理程序等，從而確保醫(yī)療保障制度有序運行。同時，建立有效的監(jiān)督和問責機制，對醫(yī)療保障制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時糾正違法違規(guī)行為，做到有法可依。長遠來看，法治化可以確保人民群眾享有醫(yī)療保障的權(quán)益，為公眾提供清晰、穩(wěn)定的制度預期，增強群眾對醫(yī)療保障制度的信心，建立公平、可靠、有序和可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，提升人民的國家認同和民族自豪感。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
