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近日，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，決定在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。自查自糾的主體，重點包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體。
根據(jù)通知，國家醫(yī)保局要求在2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；稹裔t(yī)保局通知指出，讓各級醫(yī)保部門主動開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)提升自查自糾精準性。
01寬嚴并舉 嚴厲打擊非法流通
實際上，類似通知并非國家醫(yī)保局首次下發(fā)，去年醫(yī)保局就已在全國范圍內(nèi)組織開展過一次定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作，此番為二次組織開展，某種程度也預(yù)示這該動作將成為醫(yī)保局查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬某Ｒ?guī)動作。
一些藥店在醫(yī)保局給予寬限時日自查自糾，卻仍抱有僥幸心理，經(jīng)查處后陸續(xù)受到嚴厲懲處，且這些違規(guī)違法行為不定期被公之于眾。
2025年1月10日，國家藥監(jiān)局就公布了4起藥品違法案件典型案例。其中，武漢某零售藥店，經(jīng)查在2018年11月至2023年4月，從非法渠道購進并銷售非法添加“西地那非”成分的涉案產(chǎn)品，經(jīng)當?shù)厥袌霰O(jiān)督管理局認定為假藥。違反了《中華人民共和國藥品管理法》第九十八條第一款規(guī)定。當?shù)厥袌霰O(jiān)督管理局依法對該公司處以吊銷藥品經(jīng)營許可證、罰款255萬元的行政處罰，該司法人被處以終身禁止從事藥品生產(chǎn)經(jīng)營活動的行政處罰。
國家醫(yī)保局此前披露的數(shù)據(jù)，2024年1-11月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元，常規(guī)飛檢和專項飛檢相結(jié)合，及時查處了無錫虹橋醫(yī)院和哈爾濱4家藥店欺詐騙保等大案。
根據(jù)國家醫(yī)保局去年10月公布的案件事實，哈爾濱一藥店有96名參保人員購藥金額巨大，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)哈爾濱4家藥店依托上萬張手寫假處方欺詐騙保，涉案金額超億元，公安部門對4家藥店全部刑事立案，共凍結(jié)涉案醫(yī)?；?223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人，該起重大藥店騙保事件引發(fā)社會廣泛關(guān)注。
一樁樁欺詐騙保大案，無不警示著藥品零售從業(yè)者們，也為國家各地藥監(jiān)部門在查處類似違規(guī)行為提供了方向。
2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理。
對經(jīng)反復(fù)動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強與紀檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通;對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，進行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。
02藥店這些問題，將重點查處
國家醫(yī)保局針對2024年飛行檢查，收集到的零售藥店常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單?！兜谝凰幍曦斨恰犯鶕?jù)國家醫(yī)保局披露的問題清單，大體梳理為以下5種主要違法違規(guī)行為：
①空刷參保人員醫(yī)保憑證
收集并空刷參保人員醫(yī)保憑證，在未真實銷售藥品的情況下，將統(tǒng)籌基金額度套刷后計入?yún)⒈Ｈ藛T“會員賬號”，留存額度供未來使用，尤其是年底突擊刷卡，將該年度統(tǒng)籌基金額度轉(zhuǎn)入次年使用;或為刷卡人員提供返還現(xiàn)金、贈送禮品等服務(wù)等行為，騙取醫(yī)保基金支付費用。
②回流倒賣串藥
明知參保人員、中間商等購買醫(yī)保藥品用于倒賣，仍向其進行售賣并申請醫(yī)?；鹬Ц?通過非正規(guī)渠道購進“回流”藥品并進行二次銷售;將實際銷售的化妝品、保健品，以及米面糧油、口罩、酒精等生活日用品，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進行銷售，申請醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)費用;將醫(yī)保基金不予支付的藥品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，申請醫(yī)保基金支付相關(guān)費用。
③非醫(yī)保支付范圍醫(yī)藥費用納入醫(yī)保結(jié)算
將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，如將不符合藥品目錄中醫(yī)保支付條件的藥品納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算;將單方不予支付的中藥飲片組合銷售;無處方銷售處方藥，申請醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)費用。
④超量開藥或協(xié)助冒名購藥
藥店自建診所或與社會辦診所合作,根據(jù)售藥需要隨意開具與患者病情不符、用量不符的藥品處方;超量多開藥品，申請醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)費用。特別是年底，誘導(dǎo)參保人員集中刷卡，消費醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額購買超出參保人員本人需求的藥品。
為門特門慢待遇參保人員，開具非認定病種治療用藥，申請使用醫(yī)保門特門慢待遇支付相關(guān)費用;未對患者購藥身份進行審核，向男性參保人員售賣婦科用藥。
⑤偽造變造資料
銷售處方藥，涂改藥品處方;或向無醫(yī)師開具處方的患者銷售處方藥、申請醫(yī)?；鹬Ц顿M用，并通過自行偽造，引導(dǎo)參保人員偽造，通過互聯(lián)網(wǎng)人工智能自動開方，自行聯(lián)絡(luò)醫(yī)生、醫(yī)藥代表等，偽造或獲取來路不明的虛假藥品處方。
在過往違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶讣校€有一些非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算;未按要求采集、上傳藥品追溯碼……
另據(jù)業(yè)內(nèi)人士提醒，定點零售藥店應(yīng)對檢查，還需要重點注意的問題有：
1.是否符合醫(yī)療保障定點零售藥店設(shè)置條件、是否開展打擊欺詐騙保宣傳，在門店形成宣傳氛圍。
2.藥品與非藥品、處方藥與非處方藥、外用藥與內(nèi)服藥是否分類、分區(qū)管理，且有醒目專有標識。
3.營業(yè)期間藥師或執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，是否存在偽造、變造處方配售藥品的行為。
4.是否違規(guī)銷售處方藥，必須憑處方銷售的處方藥是否索取、留存了處方或病歷。
5.是否超范圍經(jīng)營。
6.是否經(jīng)營假劣藥品、是否存在網(wǎng)絡(luò)非法銷售藥品。
7.冷藏冷凍藥品冷鏈運輸、儲存等是否符合要求。
8.是否違規(guī)銷售處方藥、違法經(jīng)營含興奮劑藥品。
9.是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
10.電子醫(yī)保憑證是否正常使用。
03做好自查 切勿被“殺雞儆猴”
業(yè)內(nèi)人士認為，自查自糾是非常有效的監(jiān)管形式，也是嚴管嚴查前非常必要的環(huán)節(jié)，體現(xiàn)法也有溫情的一面，對知錯能改，或因疏忽而犯錯的連鎖，有1次改過自新的機會。對于監(jiān)管部門而言，這不僅可以降低監(jiān)管成本，也能讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管的震懾形成了一種高壓態(tài)勢，讓從業(yè)者深刻認為到基金監(jiān)管無小事。
隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制的日益嚴格，越來越多藥店開始重視合法合規(guī)的經(jīng)營之道，當然，其代價就是非合規(guī)之外的業(yè)務(wù)增量將越來越少，甚至不復(fù)存在，且未來合規(guī)成本的增加亦將不可避免，業(yè)內(nèi)人士指出，非合規(guī)行為更多出現(xiàn)在小連鎖，單體藥店。
不過大中型連鎖也要防微杜漸，一旦被醫(yī)保局懲處，將是起到“殺雞儆猴”的效應(yīng)，在過去的2024年，不乏有些大型連鎖藥店也因違規(guī)行為被醫(yī)保局懲處，引發(fā)主流媒體報道，引起行業(yè)熱議……
在醫(yī)?；鸨O(jiān)管愈發(fā)嚴格的當下，不少連鎖尋求擺脫醫(yī)保監(jiān)管，直接主動退出醫(yī)保定點資質(zhì);也有越來越多連鎖也正尋求轉(zhuǎn)變依賴醫(yī)保支付以獲取高額利潤的傳統(tǒng)經(jīng)營模式，重新聚焦于消費者的核心需求，致力于提供真正符合消費者意愿并愿意為之付費的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有不斷滿足并超越消費者的期望，藥店才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，贏得長遠的市場競爭力。
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