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江蘇省鹽城市東臺市緊密型縣域醫(yī)共體建設以“十大中心”聞名。在醫(yī)共體運營發(fā)展中心牽頭之下，市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院2家龍頭醫(yī)院、6家農村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心、18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、341家村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)聚合成1個醫(yī)共體，并通過“十大中心”數字化賦能形成管理共同體、服務共同體和利益共同體。其中，集中審方、藥物配供等中心，可謂給予了醫(yī)共體基層藥品聯動管理堅實的機制保障、組織保障和信息保障。
向下審方
促進合理用藥，降低藥品費用
在東臺市醫(yī)共體集中審方中心辦公室，幾位審方藥師的注意力一直集中在電腦屏幕上，那些不時跳出來的彈框正提醒他們：系統(tǒng)發(fā)現不合理處方，需要藥師進一步審核處理。
東臺市醫(yī)共體集中審方中心自2021年11月投入使用至今，已運行3年有余，覆蓋醫(yī)共體所有成員單位以及全市所有民營醫(yī)療機構，日均系統(tǒng)審方1.6萬張、人工審方400張，全市處方合格率已提升至90%以上。
“集中審方中心之所以能夠取得現在的成績，離不開東臺市長期以來的信息化建設進程?！睎|臺市衛(wèi)生健康委黨委書記、主任崔?；貞?，該市從2016年起就啟動了醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設，且高度重視數據標化工作，這為后續(xù)的集中審方中心打下良好基礎。2021年，東臺市通過公開招標采購，開發(fā)建成區(qū)域性審方系統(tǒng)，并為每家成員單位打通接口，財政花費總計150萬元左右。同時，該市在采購合同中明確，采購當年免維護費，其后每年按不超過系統(tǒng)采購金額8%的標準收取維護費?！?016年開始信息化建設，中間也沒有走彎路，所以集中審方中心的硬件建設非常順暢?！贝藓Ｕf。
東臺市醫(yī)共體集中審方中心建設的初衷在于用信息化賦能基層，盡快解決基層藥師數量不足、藥學服務能力偏弱等問題。為此，集中審方中心以牽頭醫(yī)院藥師為主、以成員單位藥師為補充組成審方團隊，采取“系統(tǒng)審核+人工干預”雙重審方模式，實行集中辦公、集中審核、集中點評、集中反饋，將用藥監(jiān)管前置到最前端。為激勵藥師參與處方審核工作，審方藥師所在單位會在科室二次績效分配中，適當向參與審方的藥師傾斜，給予其一定的崗位加成系數。
為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對于合理用藥、處方審核等工作的重視程度，東臺市建立了考評機制，通過定期匯總統(tǒng)計“問題處方”、開展點評，形成考核結果，并與資金分配相掛鉤?！爸栽O置考評機制，是為了激勵基層醫(yī)師和藥師更好地落實合理用藥職責，而不是為了扣錢，否則很容易讓大家走到對立面?！睎|臺市人民醫(yī)院藥學科主任崔俊麗這樣說。
向上執(zhí)業(yè)
擴充基層用藥 滿足患者需求
在東臺市許河鎮(zhèn)四倉村村衛(wèi)生室內，鄉(xiāng)村醫(yī)生宗東方正在為復診的63歲吳大爺開具東臺市人民醫(yī)院總藥房的藥品。她首先登錄東臺市互聯網醫(yī)院輸入患者基本信息和診斷信息，而后在處方目標機構內勾選“東臺市人民醫(yī)院”，進而開出吳大爺點名要用的只有市人民醫(yī)院才有的原研藥品達格列凈片。當地稱這種開方行為為基層醫(yī)師向上多點執(zhí)業(yè)，簡稱“向上執(zhí)業(yè)”。
2021年東臺市醫(yī)共體“十大中心”同步運行，其中就包括藥物配供中心。藥物配供中心的主要工作之一就是建立基層醫(yī)師“向上執(zhí)業(yè)”制度。“改革之前，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院用藥目錄約1200種，農村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心約500種，普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約300種，村衛(wèi)生室約100種。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥目錄范圍、劑型、規(guī)格、廠家的差異，一定程度上造成了醫(yī)共體內上下用藥的不銜接。如何讓村民在家門口就能開到所需藥品，成為醫(yī)共體建設必須解決的堵點問題?！贝藓＝榻B，為解決這一難題，東臺市首先在市人民醫(yī)院成立總藥房，將其藥品通過東臺市互聯網醫(yī)院對所有醫(yī)共體成員單位進行開放。
“解決基層用藥問題，不僅要讓基層能開藥，還要讓基層會開藥?！贝蘅←惤忉?，比如降壓藥，很多基層醫(yī)師只習慣開其中的兩三種藥品，而降壓藥單作用機理就分為5類。基于現實需求，東臺市依托醫(yī)共體藥物配供中心建立了基層醫(yī)師“向上執(zhí)業(yè)”制度。
東臺市規(guī)定，凡是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站執(zhí)業(yè)的，具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)師，均可網上申請注冊。注冊成功的基層醫(yī)師經市級統(tǒng)一培訓、考試合格后，予以授權，即可通過東臺市互聯網醫(yī)院開具總藥房的藥品。東臺市自2022年1月起，每年年初組織一次集中考試，目前已獲得授權的“向上執(zhí)業(yè)”醫(yī)師共1840人，占所有符合條件基層醫(yī)師的78.3%。
為進一步保障患者用藥安全，東臺市對于“向上執(zhí)業(yè)”醫(yī)師的開藥對象和開藥范圍進行了限定。其中，開藥對象主要為上級醫(yī)療機構明確診斷的復診患者，開藥范圍主要為基層常見病、慢性病的用藥，且所有處方必須經醫(yī)共體集中審方中心審核后才能開具。
“在基層醫(yī)師‘向上執(zhí)業(yè)’制度中，藥品費用如何支付、如何區(qū)分患者合理需求兩個問題必須得到妥善解決，否則將會影響患者的就醫(yī)體驗和正常的就醫(yī)秩序?！贝藓Ｕf，在該制度設計之初，東臺市就配套制定了支付、報銷等相關政策。
從患者的角度，無論是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是從村衛(wèi)生室開具總藥房的藥品，都直接在開藥機構進行支付，藥品價格、報銷比例和市人民醫(yī)院保持一致?；颊攉@得處方后，可以自行到市人民醫(yī)院取藥，也可以通過快遞直接配送上門，每單10元?？爝f送藥時間在1天左右，隨著無人機物流的加入，送藥時間將進一步縮短?！拔覀儊砘匾惶藮|臺市，坐公交車要25元，現在10元就能買到需要的藥品，蠻方便的?！眳谴鬆斦f。
從醫(yī)療機構的角度，藥品費用由開方單位收取，而后各家單位與東臺市人民醫(yī)院進行月度結算;醫(yī)保額度和藥占比算在市人民醫(yī)院的盤子里。崔俊麗告訴記者：“這樣更能發(fā)揮牽頭醫(yī)院的積極性，去提高基層合理用藥水平、推動構建真正的利益共同體?！?
患者的合理需求應該得到滿足，不合理需求應該有效甄別。東臺市明確限定“向上執(zhí)業(yè)”醫(yī)師的開藥對象和開藥范圍，很大程度上就是為了有效區(qū)分患者的合理需求，并給予盡可能的滿足。同時，東臺市提出，對于基層需求量大的藥品，應及時調整基層用藥目錄，提高藥品可及性?！皬拈_始執(zhí)行到現在，基層開具此類藥品越來越少了，基層藥品配備越來越全了。”崔海介紹。
以四倉村村衛(wèi)生室為例，該村衛(wèi)生室共服務1994位建檔村民，從2023年11月16日到2024年12月5日，總計向上開藥33次，其中大多數為復診患者點名要用的原研藥。據東臺市人民醫(yī)院統(tǒng)計，總藥房平均每日配送此類藥品20單，市區(qū)12小時、農村地區(qū)24小時內均可配送到位;患者平均每日上門取藥10單。
全員培訓
藥師和醫(yī)師同步提升能力
在東臺市安豐中心衛(wèi)生院三樓“江蘇省基層衛(wèi)生人員實訓中心”的教室內，30多位來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基層醫(yī)師和藥師，正聚精會神地聽著“一氧化碳中毒的緊急處置”主題培訓。旁邊的幾間實訓室內，整齊地擺放著數具人體模型和操作器具。
一直以來，東臺市都高度重視基層藥師的培訓工作。值得一提的是，該市堅持將基層藥師和醫(yī)師培訓融合在一起，不斷推動醫(yī)藥融合?！盎鶎铀帋煕]有臨床思維和臨床知識很難審得了方，基層醫(yī)師不懂用藥常識也容易出現不合理用藥情況，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生都是診斷、用藥一個人完成，所以我們將基層藥師和醫(yī)師放在一起培訓?！贝藓＝榻B。
在東臺市，一共有8家基層衛(wèi)生人員實訓中心，分別掛牌于市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和6家農村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，安豐中心衛(wèi)生院正是其中之一。據了解，東臺市每年年初都會為8家實訓中心制定詳細的培訓計劃，培訓內容基本一致，僅在時間安排上有些許差異，主要是為了方便師資在8家實訓中心的輪流講課，8家實訓中心分別負責各自劃片范圍內的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員培訓。
安豐中心衛(wèi)生院院長何春介紹，每周三、四、五的下午，實訓中心都會拿出2個半小時的時間，為基層藥師和醫(yī)師進行授課?！白罱鼛灼诘幕鶎勇璺尾【C合防治管理、高血壓管理、胰島素的使用及注射等培訓上，基層藥師和醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生都積極參與、互動，大家反饋都不錯，效果蠻好的?！?
與此同時，東臺市積極響應國家和江蘇省衛(wèi)生健康委的號召，推動牽頭醫(yī)院藥師下沉基層開展培訓、帶教等，提升基層處方審核、藥物重整等水平。針對慢性病患者用藥時間長、用藥品種多的現狀，東臺市還開展了“家庭藥師進萬家”行動，鼓勵牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥師主動融入家庭醫(yī)生簽約服務團隊，為慢性病患者、老年人、孕產婦等重點人群提供用藥指導、藥物咨詢和家庭藥箱整理等個性化服務。2024年全年，已開展上門服務658人次，建立、更新用藥檔案217份，整理家庭藥箱的藥品1523盒(瓶)。
置身數字化賦能、數據高速流轉的集中審方、藥物配供等“十大中心”之中，崔海對未來東臺市基層藥品聯動管理已經有了清晰的規(guī)劃：“改革就是不斷突破、向前發(fā)展的過程。接下來，我們的工作重點是進一步統(tǒng)一醫(yī)共體用藥目錄、建立無人機物流運輸網、進一步提升基層藥師能力等。相信在數字時代，東臺一定會探索出更多發(fā)展新路徑。”
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