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相比于緊密型縣域醫(yī)共體上下用藥銜接改革的轟轟烈烈，城市醫(yī)聯(lián)體相關(guān)改革則顯得沉靜很多。組織、機(jī)制、人事、財(cái)務(wù)等的松散性，常常被當(dāng)作城市醫(yī)聯(lián)體上下用藥銜接難的原因。2023年4月，在推進(jìn)分級診療體系建設(shè)7年之后，上海市人民政府再次重磅發(fā)布提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的文件。借此，全市推開了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體(區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭成立的城市醫(yī)聯(lián)體)上下用藥銜接工作，探索打破“常規(guī)觀念”的新路徑。
政策先行
為社區(qū)用藥放權(quán)賦能
上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系改革始于1997年。當(dāng)年，上海市將街道醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、轉(zhuǎn)變功能定位和服務(wù)模式以及開展全科醫(yī)生等社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)，初步構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。隨后，上海市持續(xù)深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系綜合改革，著力建立家庭醫(yī)生“守門人”制度，打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能型平臺，不斷健全完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
為持續(xù)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力、促進(jìn)分級診療體系建設(shè)、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生健康服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用，2023年4月20日，上海市人民政府辦公廳印發(fā)《進(jìn)一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實(shí)施方案》，從6大方面24條措施著手，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)放權(quán)賦能。
《實(shí)施方案》特別明確，優(yōu)化藥品配備供應(yīng)，擴(kuò)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品配備范圍，加強(qiáng)與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄銜接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病用藥目錄一致;建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應(yīng)保障機(jī)制。為明確上下用藥銜接政策的落地路徑、突破實(shí)施的難點(diǎn)堵點(diǎn)，2023年8月17日，上海市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)藥品配備保障的通知》，強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配備是轄區(qū)居民日常用藥保障的主渠道。
《通知》提出，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病慢性病用藥目錄銜接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病慢性病用藥目錄統(tǒng)一;對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新開設(shè)?？?專病)門診的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科用藥情況配備藥品;探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化的藥品管理、供應(yīng)、服務(wù)體系。為讓上下用藥銜接等政策更好地落地、讓居民對改革的獲得感更具成色，2023年9月25日，上海市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《本市醫(yī)保進(jìn)一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措》。
《若干措施》專門就適度提高基層醫(yī)保報(bào)銷比例、基層用藥參照甲類支付、增強(qiáng)基層用藥保障范圍、優(yōu)化基層適宜技術(shù)價(jià)格管理、合理安排醫(yī)保總額預(yù)算、支持區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體等多個(gè)方面作出詳細(xì)規(guī)定。在政策密集發(fā)布的同時(shí)，上海市衛(wèi)生健康委成立市民配藥工作專班，不斷“升級”已有的各項(xiàng)藥品配備保障措施。
2023年5月，專班根據(jù)梳理出的居民有需求且可配送的藥品清單，為延伸處方藥品庫擴(kuò)充了居民急需的80種藥品。2023年8月，專班組織專家梳理出本市二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前在用的常見病慢性病藥品清單，并推薦形成社區(qū)配備藥品清單，共含130種藥品。此外，專班主動(dòng)與醫(yī)保部門溝通，積極推動(dòng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)電子處方流轉(zhuǎn)、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診配藥等工作，讓“數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑腿”?？梢哉f，高級別的政府文件、操作性強(qiáng)的具體措施、有力大膽的外圍保障、持續(xù)優(yōu)化的便民細(xì)節(jié)，給予了上海市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)上下用藥銜接最大的底氣和最強(qiáng)的助力。
精準(zhǔn)落地
一區(qū)一策推動(dòng)用藥銜接
進(jìn)入“十四五”時(shí)期，隨著區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)工作的穩(wěn)步推進(jìn)，上海市區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)乘著“頂天、立地、強(qiáng)腰”醫(yī)療版圖重構(gòu)的東風(fēng)，走上了發(fā)展的“快車道”。
在上海市現(xiàn)行的醫(yī)療版圖中，區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為堅(jiān)強(qiáng)的“腰部”，向上對接市級三甲醫(yī)院，向下輻射社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。如今，眾多“區(qū)域性醫(yī)療中心—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”組成的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體正積極探索著緊密型發(fā)展的模式，努力成為推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升、分級診療制度落地的重要引擎?！霸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療制度落地的過程中，上下用藥銜接是必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。”上海市衛(wèi)生健康委藥政處處長倪元峰介紹，2023年初，該市開展的市民配藥專項(xiàng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院服務(wù)的下沉、大醫(yī)院回流患者的增多等，居民對于?？朴盟幍确腔舅幬铩⒓晌粗羞x原研藥品、個(gè)性化治療藥品等的需求有待進(jìn)一步滿足。
基于調(diào)研情況，上海市結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升、區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、數(shù)智賦能衛(wèi)生健康等工作，加快實(shí)施“一區(qū)一特色，一中心一方案”的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體上下用藥銜接改革，探索以多種方式滿足居民多樣化的社區(qū)配藥需求。“選”是上下用藥銜接的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即區(qū)域醫(yī)聯(lián)體藥品目錄的制定。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，上海市各區(qū)均因地制宜地出臺了特色化的目錄制定辦法。而且，即使在同一個(gè)區(qū)，不同區(qū)域醫(yī)聯(lián)體之間的舉措也不盡相同。靜安區(qū)早在2014年就開始改革統(tǒng)一全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄。
2021年，靜安區(qū)衛(wèi)生健康委在更新維護(hù)區(qū)藥品監(jiān)管平臺的同時(shí)，組織相關(guān)專家，根據(jù)法律法規(guī)要求、區(qū)域性醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位、居民用藥實(shí)際情況和個(gè)性化需求等，形成了《靜安區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)使用藥品匯總目錄》。這一被稱為區(qū)內(nèi)用藥“大盤”的目錄具體到了廠牌，所有區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))用藥均須從“大盤”中選擇。對于“大盤”內(nèi)的非集采藥品，所有區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以采購聯(lián)盟的形式開展藥品集中議價(jià)采購，進(jìn)一步降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購成本、減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。其他區(qū)的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體上下用藥銜接工作多起步于2023年年中，且重點(diǎn)主要聚焦于統(tǒng)一常見病慢性病用藥目錄方面，較少涉及采購的范疇。
以記者采訪的浦東新區(qū)為例進(jìn)行說明。2023年4月，浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委發(fā)文鼓勵(lì)各區(qū)域醫(yī)聯(lián)體牽頭單位聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，綜合考慮周邊居民用藥需求、人群特點(diǎn)、社區(qū)診療能力和特色病種/?？崎_展情況等，商定形成醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一用藥目錄;同時(shí)，明確標(biāo)注適宜社區(qū)使用的藥品，進(jìn)而形成常見病慢性病用藥目錄。而后，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均啟動(dòng)相關(guān)工作。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2024年10月底，浦東新區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均配備藥品品種數(shù)為1200種，比2023年4月環(huán)比增加113.14%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與牽頭醫(yī)院的常見病慢性病用藥品種吻合度超過95%、品規(guī)吻合度超過90%。浦東新區(qū)浦南醫(yī)院(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院浦南分院)牽頭的世博醫(yī)聯(lián)體開展的上下用藥銜接工作，是該區(qū)相關(guān)工作的一個(gè)縮影。2023年7月，世博醫(yī)聯(lián)體共同商討擬定了第一版的醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一用藥目錄和常見病慢性病用藥目錄，兩個(gè)目錄均具體到通用名，常見病慢性病用藥目錄覆蓋冠心病、高血壓、糖尿病、慢性腎病、腦卒中等10個(gè)病種。
目前，最新版(2024年5月)的世博醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一用藥目錄含702個(gè)品種，常見病慢性病用藥目錄含482個(gè)品種。據(jù)統(tǒng)計(jì)，常見病慢性病用藥目錄內(nèi)，使用較多的品種包括吡格列酮二甲雙胍、達(dá)格列凈、德谷門冬胰島素等。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體上下用藥銜接與醫(yī)保支付密切相關(guān)。為配合該項(xiàng)工作，上海市規(guī)定，對基層配備使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品參照甲類藥品支付，并將延伸處方使用情況納入醫(yī)保部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保額度超支補(bǔ)償?shù)暮硕ㄒ蛩?。與此同時(shí)，上海市各區(qū)也正在探索通過醫(yī)保支付方式改革、合理安排醫(yī)保總額預(yù)算等方式，支持上下用藥銜接工作。
能力提升
筑牢用藥銜接基石
“選”是實(shí)現(xiàn)上下用藥銜接的基礎(chǔ)，而“用”則是保障上下用藥銜接政策能夠長效運(yùn)行的基石?！霸囅?，如果居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)遭遇不合理用藥的情況，那么勢必會影響他們對社區(qū)整體服務(wù)能力的信任度。如此，再好的上下用藥銜接政策也沒有辦法吸引居民到社區(qū)就診。”采訪中，一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人這樣說。
事實(shí)上，上海市在加強(qiáng)社區(qū)藥品配備保障工作之初就已經(jīng)考慮到了這個(gè)問題。倪元峰介紹，上海市各區(qū)以二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)對幫扶以及區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等為契機(jī)，通過推動(dòng)藥學(xué)人員下沉、開展藥師培訓(xùn)、開設(shè)藥學(xué)門診等多種方式，加強(qiáng)社區(qū)藥學(xué)人員隊(duì)伍建設(shè)?！澳康木褪且屔鐓^(qū)藥學(xué)人員在保障合理、安全、有效的前提下，為居民提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)?！睋?jù)了解，上海市現(xiàn)有16家市級社區(qū)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地。培訓(xùn)基地通過有效運(yùn)用市級及區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，分層分類地開展社區(qū)用藥咨詢、藥物治療管理、重點(diǎn)人群用藥監(jiān)護(hù)等培訓(xùn)。
截至目前，全市已有1045人完成了社區(qū)臨床藥師專業(yè)能力提升項(xiàng)目培訓(xùn)。全市現(xiàn)有11個(gè)區(qū)建立了區(qū)域?qū)彿街行?。審方中心通過對區(qū)域處方進(jìn)行集中前置審核，提升了社區(qū)處方審核的質(zhì)量和效率，促進(jìn)了社區(qū)合理用藥。全市現(xiàn)有112家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了藥學(xué)門診，占全市社區(qū)中心總數(shù)的44.98%;另有72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了居家藥學(xué)服務(wù)。社區(qū)藥學(xué)人員通過提供用藥咨詢、合理用藥、用藥科普等服務(wù)，增加了居民簽約和就醫(yī)的黏性。為充分發(fā)揮先進(jìn)典型的示范引領(lǐng)作用，2024年9月，上海市衛(wèi)生健康委將黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等12家單位列入2024年度上海市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)示范中心建設(shè)項(xiàng)目單位，以期立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級和特點(diǎn)，以特色藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)科研、藥學(xué)科普等為主要方向，打造社區(qū)藥學(xué)服務(wù)品牌，并在全市范圍內(nèi)推廣。
在提升社區(qū)合理用藥水平方面，上海市各區(qū)也在不同的賽道上尋找最優(yōu)解。閔行區(qū)依托緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)工作，推動(dòng)牽頭醫(yī)院藥師定期下沉社區(qū)開展用藥指導(dǎo)和幫扶，不斷加強(qiáng)社區(qū)藥學(xué)人員隊(duì)伍、藥學(xué)部門和藥學(xué)學(xué)科建設(shè)。同時(shí)，該區(qū)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由牽頭醫(yī)院和社區(qū)臨床藥師聯(lián)合開展藥學(xué)門診、居家藥學(xué)服務(wù)。
現(xiàn)在，全區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)全覆蓋建設(shè)了藥學(xué)門診。普陀區(qū)中心醫(yī)院作為普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，充分發(fā)揮上海市社區(qū)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地作用，與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂人才柔性流動(dòng)協(xié)議，常態(tài)化下派藥師到社區(qū)開展麻精藥品、抗菌藥物等用藥培訓(xùn)，尤其注重培養(yǎng)社區(qū)臨床藥師的審方能力、藥物治療管理能力。醫(yī)院還借助區(qū)藥品監(jiān)控平臺，開展全區(qū)處方點(diǎn)評工作，針對性解決社區(qū)存在的用藥問題。
“想在短時(shí)間內(nèi)快速提升社區(qū)藥學(xué)人員的專業(yè)能力很難，于是我們希望利用信息化手段賦能社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展?！膘o安區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政科科長彭程介紹，該區(qū)正在統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)靜配中心、審方中心，并爭取在薪酬績效分配方面探索新機(jī)制。社區(qū)配備藥品的種類得到擴(kuò)充、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體上下用藥的吻合度不斷提高、常見病慢性病醫(yī)療花費(fèi)顯著降低、居民對社區(qū)配藥更加滿意、社區(qū)門診量明顯增加……坐標(biāo)上海，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級提升、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、上下用藥銜接等政策的協(xié)同推動(dòng)下，分級診療正朝著人們期待的方向前進(jìn)。
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