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浙衛(wèi)辦基層〔2024〕2號
各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生健康委(局)：
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《浙江省加快推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(以下簡稱基層機(jī)構(gòu))五大服務(wù)能力，推動全省基層衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)提出如下意見。
一、提升疾病預(yù)防能力，落實(shí)“預(yù)防為主”融入全方位
(一)完善城鄉(xiāng)居民健康體檢制度。深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民“三免三惠”健康行動，完善體檢制度，強(qiáng)化質(zhì)量管理，加大數(shù)據(jù)應(yīng)用，落實(shí)檢后健康管理服務(wù)。將醫(yī)共體牽頭醫(yī)院耳鼻喉科、眼科、外科、超聲等學(xué)科醫(yī)務(wù)人員納入基層健康體檢團(tuán)隊(duì)，提升縣鄉(xiāng)健康體檢同質(zhì)化水平，推動健康體檢服務(wù)普惠共享。加強(qiáng)健康體檢數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)和分析，在杭州市、長興縣、嵊州市、義烏市、江山市、玉環(huán)市等地先行先試，探索以健康體檢為基礎(chǔ)的全人全程健康管理，優(yōu)化“全民覆蓋、分類實(shí)施”的健康體檢管理體系。
(二)提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效。持續(xù)加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，穩(wěn)步提高項(xiàng)目資金保障水平。通過落實(shí)“兩員一中心一團(tuán)隊(duì)”體系建設(shè)、改革資金支付方式、優(yōu)化績效評價(jià)、強(qiáng)化信息支撐等舉措，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。做細(xì)做實(shí)老年人、0—6歲兒童、慢病患者等重點(diǎn)人群健康管理，提高群眾獲得感和滿意度。在象山縣、嘉善縣等地探索推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量試點(diǎn)工作。持續(xù)做好重點(diǎn)人群疾病篩查、老年人流感疫苗免費(fèi)接種、適齡女生HPV疫苗免費(fèi)接種。
(三)拓展重點(diǎn)慢性疾病健康管理。提升臨床醫(yī)生醫(yī)防融合服務(wù)能力，全面推進(jìn)慢性病一體化門診建設(shè)，以路徑化、信息化管理促進(jìn)預(yù)防融入臨床診治全過程。鼓勵(lì)各地在做好高血壓、糖尿病全周期健康管理的基礎(chǔ)上，逐步將高血脂、慢阻肺、慢性腎病等重點(diǎn)慢性病納入健康管理。積極推進(jìn)醫(yī)保政策的引導(dǎo)支持，推廣兩慢病免費(fèi)用藥。注重慢病高危人群的健康監(jiān)測，落實(shí)非藥物干預(yù)措施，引導(dǎo)慢性病患者在基層就診和接受健康管理。全面推進(jìn)中醫(yī)藥領(lǐng)域醫(yī)防融合，基層機(jī)構(gòu)至少掌握一種中醫(yī)藥健康融合手段，推動“八段錦”“太極拳”等健康鍛煉、中醫(yī)藥膳等養(yǎng)生方式進(jìn)入普通百姓日常生活。
(四)建立“體重管理年”基層先行機(jī)制。建立基層機(jī)構(gòu)35歲及以上人群首診測體重機(jī)制，對BMI超標(biāo)的人員進(jìn)行健康教育，提供運(yùn)動、飲食等健康處方，開展“三減三健”等健康干預(yù)措施。推廣體重管理門診，將體重管理內(nèi)容與診前、診中、診后各環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建體重管理預(yù)防、干預(yù)、診斷、治療的全流程體重管理服務(wù)體系，推進(jìn)體重血壓血糖血脂共防共管。加強(qiáng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，引導(dǎo)居民主動參與管理體重，持續(xù)提升居民健康水平。
二、提升疾病診治能力，落實(shí)常見疾病在基層首診
(五)深化緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。貫徹落實(shí)國家十部委《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，推動醫(yī)共體內(nèi)人員、技術(shù)、服務(wù)、管理四個(gè)下沉，著力提升基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。建立健全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉長效機(jī)制，加大醫(yī)療資源上下貫通力度，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)疾病診療的路徑化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化和一體化水平。強(qiáng)化繼續(xù)教育、進(jìn)修培訓(xùn)、示范教學(xué)等學(xué)習(xí)型共同體建設(shè)。持續(xù)做實(shí)“一家人一本賬一盤棋”，打造高水平的“縣鄉(xiāng)融合、鄉(xiāng)村一體”新體系，推動醫(yī)共體向健共體轉(zhuǎn)型。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，積極推廣按人頭總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)共體做好健康管理的內(nèi)生動力。
(六)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化管理。立足提能力、補(bǔ)短板、強(qiáng)覆蓋，深入開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動，創(chuàng)新發(fā)展“固定+流動”服務(wù)供給模式，因地制宜推廣農(nóng)村巡回診療服務(wù)，形成以縣域醫(yī)共體為依托、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為主體、巡回診療車為載體，具有鮮明浙江特色的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、一體化巡回診療服務(wù)體系。實(shí)施“萬名基層醫(yī)生進(jìn)修三年行動”，嚴(yán)格落實(shí)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，每年至少參加一次學(xué)術(shù)活動、一次技能實(shí)踐操作、一次院前急救或急診技能培訓(xùn)。以基層門診多發(fā)病、常見病為案例，以縣域?yàn)閱挝幻磕觊_展4次以上臨床診療路演并現(xiàn)場點(diǎn)評。
(七)推進(jìn)基層科室特色化發(fā)展。鼓勵(lì)基層機(jī)構(gòu)圍繞居民健康服務(wù)需求，培育一批具有較強(qiáng)輻射力、影響力的基層特色科室。聚焦老年健康服務(wù)難點(diǎn)痛點(diǎn)，支持有條件的基層機(jī)構(gòu)設(shè)置康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)床位，開展居家醫(yī)療服務(wù)，形成與縣級醫(yī)院功能互補(bǔ)、差別化發(fā)展的服務(wù)格局，緩解農(nóng)村地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足的矛盾。推廣“一中心一品牌、一科室一特色”的基層中醫(yī)藥?？茖２“l(fā)展模式。實(shí)施心理健康專項(xiàng)促進(jìn)行動，以兒童、青少年、孕產(chǎn)婦、老年人為重點(diǎn)，提升基層機(jī)構(gòu)心理健康干預(yù)能力。開展基層機(jī)構(gòu)健康服務(wù)功能區(qū)建設(shè)，統(tǒng)籌健康體檢、基本公衛(wèi)、基本醫(yī)療、簽約服務(wù)等，以人群、疾病、服務(wù)為主索引，整合診療服務(wù)功能布局，形成生命全周期、疾病全過程、醫(yī)防相融合的一體化健康服務(wù)模式。
三、提升健康管理能力，落實(shí)家庭醫(yī)生“守門人”制度
(八)持續(xù)擴(kuò)大簽約服務(wù)數(shù)量。進(jìn)一步完善簽約服務(wù)政策保障，豐富服務(wù)內(nèi)涵，建立家庭和個(gè)人健康管理相結(jié)合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，滿足重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病患者的個(gè)性化服務(wù)需求。有序擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面，推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)向重點(diǎn)人群和特定人群相對集中的黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院等功能社區(qū)延伸，提供集中簽約服務(wù)。
(九)優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。以縣域?yàn)閱挝?，深化簽約服務(wù)“六個(gè)拓展”，推動縣級醫(yī)院中級以上職稱醫(yī)生加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接、疑難疾病診療等。允許基層機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生、中醫(yī)師作為家庭醫(yī)生，允許全科醫(yī)生個(gè)人開展簽約服務(wù)，支持退休臨床醫(yī)師參與簽約服務(wù)，允許符合條件的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入簽約服務(wù)隊(duì)伍，以基層機(jī)構(gòu)為平臺開展簽約服務(wù)。將傳染病防治納入簽約服務(wù)范圍，提高傳染病防治“四早”和重點(diǎn)人群健康管理。各地根據(jù)居民服務(wù)需求和履約情況，可簽訂2—3年有效期的服務(wù)協(xié)議或推行自動續(xù)約模式。加快推進(jìn)家庭醫(yī)生“一地簽約、縣域服務(wù)共享”，提高簽約服務(wù)群眾獲得感。
(十)深化簽約服務(wù)內(nèi)涵。引導(dǎo)簽約居民在基層首診，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，預(yù)約號源逐步由家庭醫(yī)生提供，為簽約對象預(yù)約專家門診、檢查檢驗(yàn)、住院床位等。二級以上醫(yī)院為符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的簽約對象提供下轉(zhuǎn)服務(wù)，并向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供后續(xù)治療及康復(fù)的指導(dǎo)方案。鼓勵(lì)各地依法依約為簽約對象提供個(gè)性化簽約服務(wù)，對行動不便、失能失智、殘疾、失獨(dú)家庭、老年人等群體，提供上門治療、居家醫(yī)療、家庭病床、康復(fù)護(hù)理、藥品配送、安寧療護(hù)、中醫(yī)藥“治未病”等服務(wù)。
四、提升數(shù)字服務(wù)能力，推廣基層數(shù)字健康服務(wù)應(yīng)用
(十一)實(shí)施“浙里健康e生”等重大應(yīng)用。大力推進(jìn)省統(tǒng)建電子健康檔案系統(tǒng)建設(shè)，依托健康數(shù)據(jù)高鐵，匯聚“全人群、全要素、全周期”個(gè)人健康數(shù)據(jù)，進(jìn)一步豐富居民端“浙里健康e生”醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)生端診間調(diào)用及數(shù)據(jù)更新，形成居民主動自我健康管理的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以人為中心的全程數(shù)字健康服務(wù)。加強(qiáng)“數(shù)字家醫(yī)”數(shù)據(jù)治理和質(zhì)量提升，拓展簽約服務(wù)、健康管理、居民互動、家醫(yī)移動助理等功能，支撐家庭醫(yī)生在線開展數(shù)字化簽約服務(wù)、健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)居民積極利用線上簽約服務(wù)，提升工作效率和健康管理水平。
(十二)推廣智慧醫(yī)療等服務(wù)應(yīng)用。推進(jìn)智慧化自助村衛(wèi)生室和智慧健康站建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)功能，加大宣傳力度，提高居民使用頻率。以AI臨床輔助檢查診斷為突破，逐步推廣AI門診輔助診斷、合理用藥建議、健康生活促進(jìn)及健康隨訪管理等。
(十三)拓展便民惠民服務(wù)措施。貫徹落實(shí)基層衛(wèi)生健康便民惠民服務(wù)舉措，以“改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動”為抓手，加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)，勇于改革創(chuàng)新，打造切合當(dāng)?shù)貙?shí)際、讓當(dāng)?shù)厝罕姼蝎@得感、幸福感的經(jīng)驗(yàn)做法。通過遠(yuǎn)程診療上下聯(lián)動機(jī)制，解決基層疑難?？萍膊〉脑\療，緩解基層特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)等問題。
五、提升綜合治理能力，落實(shí)健康評價(jià)融入全過程
(十四)完善基層機(jī)構(gòu)績效評價(jià)體系。以基層機(jī)構(gòu)績效考核為核心，統(tǒng)籌實(shí)施各類基層衛(wèi)生健康工作績效評價(jià)，實(shí)現(xiàn)“一次考核、多方應(yīng)用”。將考核結(jié)果作為核定年度財(cái)政補(bǔ)助和機(jī)構(gòu)獎勵(lì)性績效工資、績效考核獎的重要依據(jù)。推廣實(shí)施基層機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核與標(biāo)化工作當(dāng)量法資金分配掛鉤，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理精細(xì)化、規(guī)范化。鼓勵(lì)各地以居民主要健康指標(biāo)為評價(jià)內(nèi)容，通過數(shù)字化手段生成個(gè)人健康畫像、區(qū)域健康指數(shù)等，探索構(gòu)建整合區(qū)域、基層機(jī)構(gòu)、居民健康管理效果評價(jià)的“全程健康評價(jià)”模式，促進(jìn)“以健康為中心”有效落地。
(十五)提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控水平。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基提質(zhì)培優(yōu)”行動，建立健全各級基層衛(wèi)生質(zhì)控管理機(jī)制，制定優(yōu)化各專業(yè)學(xué)科質(zhì)量控制管理細(xì)則。組建醫(yī)療、院感、護(hù)理、藥品、醫(yī)療設(shè)備和基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康體檢等質(zhì)控組(指導(dǎo)組)，定期組織開展基層機(jī)構(gòu)質(zhì)控抽查督導(dǎo)，持續(xù)做好質(zhì)量改進(jìn)。落實(shí)縣域醫(yī)共體(城市醫(yī)聯(lián)體)牽頭醫(yī)院對分院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任，以縣域?yàn)閱挝?，每年形成綜合評價(jià)基層機(jī)構(gòu)的年度質(zhì)量安全報(bào)告，督促提高基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
(十六)強(qiáng)化基層衛(wèi)生組織保障水平。各地要提高思想認(rèn)識，結(jié)合工作實(shí)際，細(xì)化實(shí)化工作重點(diǎn)，及時(shí)研究解決遇到的困難和問題，推動資源整合共享，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)次中心和中心衛(wèi)生院帶動輻射作用，確保各項(xiàng)措施平穩(wěn)落地。要面向社會公眾，宣傳基層衛(wèi)生健康工作中涌現(xiàn)出來的優(yōu)秀典型案例，基層便民惠民服務(wù)舉措，樹立行業(yè)標(biāo)桿，形成全社會參與支持基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
浙江省衛(wèi)生健康委辦公室
2024年6月25日
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