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各市(州)、長白山管委會、梅河口市社會醫(yī)療保險管理局(經(jīng)辦中心)：
為規(guī)范長期護(hù)理保險經(jīng)辦工作，提高經(jīng)辦管理服務(wù)效能，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕22號)、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法(試行)>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號)、《關(guān)于做好制定長期護(hù)理保險失能等級評估管理實施細(xì)則的通知》(吉醫(yī)保辦〔2024〕8號)及《關(guān)于印發(fā)吉林省長期護(hù)理保險失能等級評估管理暫行辦法的通知》(吉醫(yī)保辦〔2022〕20號)(以下簡稱“20號文”)，制定《吉林省長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
吉林省社會醫(yī)療保險管理局
2024年12月10日
吉林省長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程(試行)
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理，提升吉林省經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕22號)、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法(試行)>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號)、《關(guān)于做好制定長期護(hù)理保險失能等級評估管理實施細(xì)則的通知》(吉醫(yī)保辦〔2024〕8號)及《關(guān)于印發(fā)吉林省長期護(hù)理保險失能等級評估管理暫行辦法的通知》(吉醫(yī)保辦〔2022〕20號)(以下簡稱“20號文”)等文件要求，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。
第二條 本經(jīng)辦規(guī)程適用于吉林省內(nèi)開展長期護(hù)理保險工作的地區(qū)。
第三條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織制定經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)做好長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)管理工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)所轄地區(qū)長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)管理，落實定點評估機構(gòu)和定點服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理、核查考核、費用審核結(jié)算以及對商保公司等第三方機構(gòu)的考核管理等各項經(jīng)辦工作。
第四條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全省長期護(hù)理保險經(jīng)辦系統(tǒng)信息化建設(shè)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照要求及時推進(jìn)系統(tǒng)測試及接口改造等工作。
第五條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)規(guī)范服務(wù)管理行為，加強內(nèi)部管理，健全內(nèi)控制度，明確崗位職責(zé)，建立風(fēng)險防控機制。
第二章 失能評估
第六條 有長期護(hù)理保險需求且按照“20號文”要求符合申請條件的參保人，根據(jù)自愿原則，由參保人本人或監(jiān)護(hù)人、委托代理人(以下簡稱“申請人”)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出失能等級評估申請;已辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案的參保人向就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)提出失能等級評估申請，并提交以下材料：
(一)《長期護(hù)理保險失能等級評估申請表》(見附件);
(二)病歷或診斷等相關(guān)證明材料;
(三)參保人本人有效身份證件或社會保障卡或醫(yī)保碼;
(四)由他人代辦的，提供代辦人有效身份證件。
第七條 有下列情形之一的，不予受理失能等級評估申請：
(一)未參加長期護(hù)理保險的;
(二)不符合待遇享受條件的;
(三)發(fā)生護(hù)理服務(wù)費用不屬于長期護(hù)理保險基金支付范圍的;
(四)申報材料不全或提供虛假材料的;
(五)其他長期護(hù)理保險不予受理評估申請的情形。
第八條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立線上或線下申請渠道，參保人提出申請，提供辦理材料，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時審核，對申請材料不完整的，應(yīng)一次性告知需補正的材料;對申請材料不符合條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由;對于申請材料存在疑義的，可通過調(diào)查走訪的方式進(jìn)一步核實，自受理之日起5個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。審核通過后，分派至定點評估機構(gòu)對參保人開展失能等級評估。
第九條 定點評估機構(gòu)接到申請后，應(yīng)按照以下流程在15個工作日內(nèi)完成評估工作：
(一)現(xiàn)場評估。
定點評估機構(gòu)原則上應(yīng)派至少2名評估人員上門，其中至少1名為評估專家?，F(xiàn)場評估人員依據(jù)失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)和評估操作指南，采集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場。同時，可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象的基本生活自理情況，做好調(diào)查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料，作為提出評估結(jié)論的佐證資料。
評估人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行評估操作規(guī)范要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
(二)提出結(jié)論。
現(xiàn)場評估人員能夠直接提出評估結(jié)論的，由現(xiàn)場人員提出評
估結(jié)論?，F(xiàn)場評估人員不能直接提出評估結(jié)論的，由定點評估機構(gòu)組織評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出評估結(jié)論，評估結(jié)論應(yīng)經(jīng)過至少2名評估專家的評估確認(rèn)。現(xiàn)場評估結(jié)束后應(yīng)與申請人核對評估信息，由申請人簽字確認(rèn)。同時評估機構(gòu)應(yīng)建立長期護(hù)理保險申請檔案，將參保人的評估認(rèn)定結(jié)果及時錄入至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
(三)公示與送達(dá)。
評估結(jié)論達(dá)到待遇享受條件對應(yīng)失能等級的，定點評估機構(gòu)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)公示評估結(jié)論，接受社會監(jiān)督。不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的，定點評估機構(gòu)出具評估結(jié)論書。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)原則上應(yīng)在受理之日起20個工作日內(nèi)向申請人送達(dá)評估結(jié)論書。遇不可抗力、參保人突發(fā)疾病等情況的，待情況消除后，可延長不超過20個工作日的評估期限。需要醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步檢查和診斷的時間不計入評估期限。
(四)護(hù)理服務(wù)建議。
評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出護(hù)理服務(wù)建議。
(五)爭議處理。
申請人對失能等級評估結(jié)論有異議的，自收到評估結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)評。第三人對公示評估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實名反饋情況。反饋情況基本屬實的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織復(fù)評。
復(fù)評時從其他評估機構(gòu)隨機抽取不少于2名評估專家組成復(fù)評小組，在20個工作日內(nèi)完成復(fù)評。復(fù)評程序參照初次評估執(zhí)行，復(fù)評結(jié)論為最終評估結(jié)論。
{C}(六){C}重新評估。
參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結(jié)論不匹配，評估結(jié)論出具滿6個月的，可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請重新評估。
參保人享受長期護(hù)理保險待遇期間，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可通過日常巡查、投訴舉報等途徑發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織重新評估。
評估有效期屆滿前，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織對需繼續(xù)享受長期護(hù)理保險待遇的參保人進(jìn)行重新評估。
重新評估流程同第八條。重新評估期間，參保人可繼續(xù)享受原長期護(hù)理保險待遇。
第十條 評估過程中，參保人應(yīng)當(dāng)按要求配合完成評估工作，無正當(dāng)理由不配合評估工作的，當(dāng)次評估終止，作為未達(dá)到評估標(biāo)準(zhǔn)處理，已享受待遇人員中止待遇享受。
第十一條 申請人應(yīng)在評估機構(gòu)開展評估時繳納評估費用。經(jīng)核實應(yīng)由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)的，繳納的評估費用在參保人首次享受待遇結(jié)算后由評估機構(gòu)返還至申請人;應(yīng)由申請人承擔(dān)的，繳納的評估費用不予返還;應(yīng)由評估機構(gòu)承擔(dān)，由評估機構(gòu)返還至申請人。其他評估費用相關(guān)事宜按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 待遇管理
第十二條 待遇開始時間以評估結(jié)論書出具時間為準(zhǔn)。待遇有效期按照各統(tǒng)籌區(qū)確定的評估結(jié)論有效期執(zhí)行，重度失能等級結(jié)論評估有效期一般不超過2年。
第十三條 參保人可持有效身份證件或社會保障卡或醫(yī)保碼在參保地定點服務(wù)機構(gòu)直接享受待遇。
第十四條 參保人辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案后，失能等級評估及發(fā)生的長期護(hù)理保險費用結(jié)算、審核等工作納入就醫(yī)地管理，其標(biāo)準(zhǔn)參照基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 參保人在待遇有效期內(nèi)可隨時變更定點服務(wù)機構(gòu)。
第四章 評估機構(gòu)協(xié)議管理
第十六條 長期護(hù)理保險失能等級評估機構(gòu)納入定點管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點評估機構(gòu)，簽訂評估服務(wù)協(xié)議，并依服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。暫不具備實施條件的，可依托醫(yī)療機構(gòu)、勞動能力鑒定機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等實施評估。隨制度健全完善，逐步向獨立的評估機構(gòu)實施評估形式過渡。
第十七條 申請定點評估機構(gòu)的單位，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)范圍、場地及人員配備、信息系統(tǒng)、管理制度等基本條件。
第十八條 定點評估機構(gòu)確定流程如下：
(一)初步審核。
評估機構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后，應(yīng)及時組織初審。對申請材料不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補齊的材料;對不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)及時告知并說明理由。
(二)綜合審核。
初審?fù)ㄟ^后，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)采取書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織對申請單位進(jìn)行綜合審核。自受理之日起，審核時間不超過3個月，評估機構(gòu)補充材料時間不計入審核期限。審核小組成員由長護(hù)管理、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員構(gòu)成。
審核結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果向同級醫(yī)療保障行政部門備案。審核合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議的評估機構(gòu)名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日;審核不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議，自結(jié)果告知送達(dá)之日起，3個月內(nèi)完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
(三)協(xié)商談判。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與審核合格且通過公示的評估機構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與評估機構(gòu)簽訂評估服務(wù)協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年;續(xù)約的，可根據(jù)協(xié)議履行情況、績效考核結(jié)果等，適當(dāng)延長協(xié)議期限，最長不超過3年。
(四)社會公布。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂評估服務(wù)協(xié)議的定點評估機構(gòu)名單。
第十九條 定點評估機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機制。定點評估機構(gòu)應(yīng)建立人員管理制度，加強日常管理，規(guī)范評估工作行為。定點評估機構(gòu)應(yīng)建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關(guān)記錄、評估結(jié)論書、內(nèi)部管理控制相關(guān)記錄等資料的留存歸檔。
第二十條 定點評估機構(gòu)應(yīng)配合統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的日常檢查、評估結(jié)論抽查、考核評價等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十一條 定點評估機構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時承擔(dān)長期護(hù)理保險經(jīng)辦工作。
第五章 護(hù)理服務(wù)
第二十二條 長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱“長護(hù)服務(wù)機構(gòu)”)提供的服務(wù)類型主要包括居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機構(gòu)護(hù)理。
(一)居家護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機構(gòu)在參保人所居住的家庭住所內(nèi)為參保人提供長期護(hù)理服務(wù)。
(二)社區(qū)護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機構(gòu)以社區(qū)為依托為參保人提供就近就便、非全日的長期護(hù)理服務(wù)。
提供居家護(hù)理或者社區(qū)護(hù)理服務(wù)的定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊，其中長期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員不少于4人;具備醫(yī)療資質(zhì)的機構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員不少于2人。
{C}(三){C}機構(gòu)護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機構(gòu)在所開設(shè)的機構(gòu)內(nèi)為參保人提供全日的長期護(hù)理服務(wù)。
提供機構(gòu)護(hù)理服務(wù)的定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備長期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員及設(shè)施設(shè)備，其中具備醫(yī)療資質(zhì)的機構(gòu)，醫(yī)師和護(hù)士(師)各不少于2人。長期護(hù)理服務(wù)能力在100(含)人以上的機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)成立長護(hù)管理內(nèi)設(shè)工作機構(gòu)并配備專職管理人員。
第二十三條 失能評估通過后由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與申請人商定護(hù)理服務(wù)方式，在參保人自主選擇定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)予以派單。
第二十四條 長護(hù)專員結(jié)合護(hù)理服務(wù)建議，與定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)和申請人溝通協(xié)調(diào)后，形成護(hù)理服務(wù)計劃，明確服務(wù)的類型、頻次、時長、配比等，經(jīng)申請人確認(rèn)后實施。
定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照護(hù)理服務(wù)計劃，為參保人提供長期護(hù)理服務(wù)。定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)合理服務(wù)、合理收費，嚴(yán)格執(zhí)行長期護(hù)理保險服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先使用目錄內(nèi)項目服務(wù)。定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)提供長期護(hù)理保險保障范圍外的服務(wù)事項應(yīng)事先征得申請人書面同意。
第二十五條 參保人在享受護(hù)理服務(wù)前應(yīng)由申請人主動表明參保身份，出示有效身份證件或社會保障卡或醫(yī)保碼，遵守護(hù)理服務(wù)享受的有關(guān)流程和規(guī)范。
第六章 定點服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理
第二十六條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)的配置，夯實長護(hù)服務(wù)機構(gòu)定點管理工作的基礎(chǔ)。
第二十七條 長護(hù)服務(wù)機構(gòu)實行定點管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)，簽訂長護(hù)協(xié)議，并依協(xié)議進(jìn)行管理。
第二十八條 符合國家、省醫(yī)療保障政策文件規(guī)定的申請條件的養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或者其他服務(wù)機構(gòu)，可自愿向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請成為定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)。
第二十九條 定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)確定流程如下：
(一)受理申請。
長護(hù)服務(wù)機構(gòu)提出定點申請，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理并組織對申請材料進(jìn)行形式審查。
(二)綜合審核。
形式審查通過后，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。對審核合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議的長護(hù)服務(wù)機構(gòu)名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。
(三)協(xié)商談判。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與審核合格且通過公示的長護(hù)服務(wù)機構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與長護(hù)服務(wù)機構(gòu)簽訂長護(hù)協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。
(四)信息公布。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布簽訂長護(hù)協(xié)議的定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)信息，包括名稱、地址、聯(lián)系電話、服務(wù)類型等信息，供申請人選擇。
第三十條 定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與長期護(hù)理保險要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專(兼)職管理人員。定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理服務(wù)人員動態(tài)管理機制和工作質(zhì)量考核評價體系，實行實名制管理，強化護(hù)理服務(wù)人員技能培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。
第七章 基金管理
第三十一條 長期護(hù)理保險作為獨立的基金險種，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)從包括但不限于資金籌集和待遇給付等經(jīng)辦業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，把長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)從基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中完全剝離，實現(xiàn)基金獨立管理，?？顚Ｓ?。建立健全長期護(hù)理保險基金監(jiān)督監(jiān)管制度，確?；鸢踩行?。
第三十二條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供長期護(hù)理保險服務(wù)。負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險參保、個人權(quán)益記錄、待遇給付等工作。
第三十三條 長期護(hù)理保險與基本醫(yī)療保險同步參保、同步繳費。
第三十四條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障機構(gòu)做好長期護(hù)理保險參保人的權(quán)益記錄工作，按規(guī)定做好待遇給付，實行“一人一檔”管理。
第三十五條 長期護(hù)理保險基金應(yīng)存入社會保險基金財政專戶，做到單獨建賬，獨立核算。
第三十六條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定編制下一年度長期護(hù)理保險基金預(yù)算草案，做好長期護(hù)理保險基金預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和績效評價等相關(guān)管理工作。
第八章 結(jié)算和清算
第一節(jié) 定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)算管理
第三十七條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好費用結(jié)算、清算、費用撥付等工作，具體流程如下：
(一)結(jié)算申報。
定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)完成當(dāng)日結(jié)算信息對賬工作，每月初向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請定點機構(gòu)費用結(jié)算。報送結(jié)算表單。
(二)費用結(jié)算。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對申報的費用進(jìn)行審核結(jié)算、預(yù)留風(fēng)險金并提出結(jié)算建議。對申報費用經(jīng)審查核實違規(guī)的，不予支付。
(三)費用清算。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合年度考核結(jié)果返還預(yù)留風(fēng)險金。
(四)費用撥付。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定及時足額向定點機構(gòu)撥付長期護(hù)理保險費用。
第三十八條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實長期護(hù)理保險支付政策，強化基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及時審核相關(guān)費用，及時撥付符合規(guī)定的長期護(hù)理保險費用。
第二節(jié) 定點評估機構(gòu)結(jié)算管理
第三十九條 評估機構(gòu)每月報送評估通過人員名單，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與評估機構(gòu)間結(jié)算管理參照基本醫(yī)療保險結(jié)算管理。
第三節(jié) 異地清算管理
第四十條 參保人發(fā)生的長期護(hù)理保險異地費用(含評估費用)參照基本醫(yī)療保險月度清算管理，統(tǒng)一進(jìn)行清算。
第九章 績效審核
第四十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)手段，組織對定點評估機構(gòu)及評估人員、定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行履約管理。
第四十二條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點評估機構(gòu)、定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)、參保人等管理，對定點評估機構(gòu)、定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)等協(xié)議履約情況開展日常巡查、隨機抽查、智能監(jiān)控、績效考核等;對參保人享受醫(yī)保待遇情況等實施核查，持續(xù)提升智能化核查水平。
第四十三條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人違規(guī)的，可以采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫?；蛉∠鱿硎艿却胧⒂嘘P(guān)參保人違規(guī)信息推送至統(tǒng)籌區(qū)定點評構(gòu)機構(gòu)和定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)，視情節(jié)告知所在街道、村(居)委。涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)。
第四十四條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過建立違約金機制等，加強對定點機構(gòu)協(xié)議履行、服務(wù)質(zhì)量等情況的考核，并建立動態(tài)管理機制?？己私Y(jié)果按規(guī)定與費用撥付、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己饲闆r報同級醫(yī)療保障行政部門。
第四十五條 定點評估機構(gòu)、定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)違反長期護(hù)理保險相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定的，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用，按服務(wù)協(xié)議及時處理;涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任;涉及其他部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門。
造成長期護(hù)理保險基金重大損失或其他嚴(yán)重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事長期護(hù)理保險定點評估機構(gòu)和定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)管理活動。對有關(guān)人員予以暫停3個月至12個月長期護(hù)理保險基金支付資格，情節(jié)嚴(yán)重的，限制1年至3年從事長期護(hù)理保險失能等級評估和護(hù)理服務(wù)工作。
第四十六條 因各種原因發(fā)生服務(wù)協(xié)議關(guān)系中止或解除等情形的，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議及時處理。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或解除協(xié)議等處理時，應(yīng)向同級醫(yī)療保障行政部門報備。
第四十七條 涉及暫停或不予撥付費用、中止協(xié)議的機構(gòu)，限制從業(yè)的相關(guān)人員，以及暫停、取消待遇的參保人，應(yīng)期滿后向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)重新提出申請，經(jīng)審核通過后予以恢復(fù)長期護(hù)理保險基金使用資格。
第四十八條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對長期護(hù)理保險基金的運行監(jiān)測，開展異常數(shù)據(jù)篩查。
第十章 信息化和檔案管理
第四十九條 長期護(hù)理保險信息化建設(shè)要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，按照信息化、標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)工作要求，統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計和建設(shè),并探索與人社、衛(wèi)健、民政等行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享等工作。
第五十條 定點評估機構(gòu)、定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強信息化建設(shè)，按照吉林省醫(yī)療保障信息平臺接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊聯(lián)通，并按規(guī)定及時全面、準(zhǔn)確的向長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)傳送審核和結(jié)算所需的全量數(shù)據(jù)信息。動態(tài)更新數(shù)據(jù)，確保真實有效。
第五十一條 定點評估機構(gòu)、定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)強化吉林省醫(yī)療保障信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊應(yīng)用，做好機構(gòu)、人員等編碼信息動態(tài)維護(hù)和貫標(biāo)應(yīng)用。
第五十二條 省級醫(yī)療保障部門在國家醫(yī)療保障局提供的全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊基礎(chǔ)上，應(yīng)按照已有功能應(yīng)用盡用、定制開發(fā)最小必須、差異需求國家審核的原則開展落地應(yīng)用。長期護(hù)理保險功能模塊包含資金籌集、失能評估、護(hù)理服務(wù)提供、待遇支付、經(jīng)辦管理、審核檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能。
第五十三條 未完成長期護(hù)理保險功能模塊建設(shè)的地區(qū)，必須使用吉林省醫(yī)療保障信息平臺提供的功能模塊，不得以任何形式和理由重復(fù)建設(shè)。已完成功能模塊建設(shè)的地區(qū)，設(shè)置過渡期，做好平臺銜接。
第五十四條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專崗專權(quán);對于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專人管理，負(fù)責(zé)用戶賬號管理、用戶角色權(quán)限分配和維護(hù)，從用戶權(quán)限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進(jìn)行全過程管理。
第五十五條 定點評估機構(gòu)、定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立長期護(hù)理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，控制信息使用范圍，確保信息安全。應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全和信息保密制度，加強數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)管理，做好數(shù)據(jù)隔離、脫敏、加密工作，嚴(yán)格把控數(shù)據(jù)傳輸、使用、儲存等環(huán)節(jié)的安全性，不得將長期護(hù)理保險相關(guān)數(shù)據(jù)、信息用于商業(yè)用途，防止參保人敏感信息外泄和濫用，切實保障參保人信息安全。
第五十六條 持續(xù)推進(jìn)吉林省醫(yī)療保障信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊適老化改造等優(yōu)化完善工作，提供大字體、大圖標(biāo)、簡約菜單、語音視頻輔助、風(fēng)險預(yù)警提示等服務(wù)，方便參保群眾使用。
第五十七條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門建立完善的檔案管理制度，包括但不限于檔案的歸集、存放、整理、查閱、維護(hù)等。檔案資料應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、變造、隱匿、涂改等。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照檔案管理要求妥善保存檔案資料，留檔備查。
第五十八條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況探索建立長期護(hù)理保險電子檔案管理制度，規(guī)范長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)電子文件歸檔，提升管理效率。
第五十九條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況探索建立長期護(hù)理保險“一人一檔”數(shù)據(jù)庫。結(jié)合醫(yī)保信息平臺參保人基礎(chǔ)信息和參保信息，補充失能評估、護(hù)理計劃、參保人狀態(tài)等信息，形成長期護(hù)理保險“一人一檔”數(shù)據(jù)庫，提升精細(xì)化管理水平。
第六十條 嚴(yán)格按規(guī)定程序向內(nèi)外提供需查(借)閱的檔案，及時辦理查(借)閱登記手續(xù)。所有接觸檔案的人員對載有客戶信息的原始資料、復(fù)印資料、電子文檔及其他形式的資料均要注意保密，無關(guān)人員不得接觸檔案，禁止任何形式的資料外泄。
第十一章 社會參與
第六十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可按照規(guī)定通過公開招標(biāo)等方式選擇第三方機構(gòu)等社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)工作。由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與第三方機構(gòu)簽訂合同，明確服務(wù)內(nèi)容、責(zé)任、考核等。
第六十二條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在具體確定第三方機構(gòu)時，應(yīng)充分考慮服務(wù)費報價、經(jīng)營狀況、風(fēng)險評級、項目經(jīng)驗、團(tuán)隊建設(shè)、系統(tǒng)支撐能力以及經(jīng)辦服務(wù)方案等情況。
第六十三條 在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下，第三方機構(gòu)協(xié)助開展以下業(yè)務(wù)：
(一)政策宣傳與咨詢、投訴舉報線索受理;
(二)配合開展申請受理及材料審核工作;
(三)參與失能評估和護(hù)理需求評估工作。派長護(hù)專員監(jiān)督現(xiàn)場評估實施，并結(jié)合護(hù)理服務(wù)建議，與定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)和申請人溝通協(xié)調(diào)，形成護(hù)理服務(wù)計劃;
(四)協(xié)助開展失能等級評估機構(gòu)和長護(hù)服務(wù)機構(gòu)定點申請受理、材料初審、綜合審核以及失能評估費用、護(hù)理服務(wù)費用初審等事務(wù)性工作;
(五)協(xié)助做好定點評估機構(gòu)和定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)日常檢查、評估結(jié)論及參保人失能狀態(tài)抽查、服務(wù)質(zhì)量檢查等工作;
(六)協(xié)助開展異議復(fù)評、重新評估等工作;
(七)協(xié)助做好信息系統(tǒng)運用和檔案管理工作;
(八)協(xié)助做好相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及合同約定的其他工作。
第六十四條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)綜合考慮服務(wù)人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素合理確定第三方機構(gòu)的服務(wù)費，并按規(guī)定從長期護(hù)理保險基金中支付。
第六十五條 第三方機構(gòu)應(yīng)設(shè)置與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)相適應(yīng)的組織架構(gòu)，根據(jù)需要合理配置人員、科學(xué)設(shè)置服務(wù)崗位、統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)場所設(shè)施和服務(wù)規(guī)程。應(yīng)建立內(nèi)部控制管理制度，明確工作人員崗位權(quán)限，加強人員管理、考核和培訓(xùn)。應(yīng)建立長期護(hù)理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全。
第六十六條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對第三方機構(gòu)合同履行、服務(wù)質(zhì)量等情況開展考核評價，考核結(jié)果與經(jīng)辦服務(wù)費支付、合同續(xù)簽、參與資格等掛鉤，強化第三方機構(gòu)激勵約束和績效管理。
第十二章 附 則
第六十七條 長護(hù)專員是指熟知失能等級評估及護(hù)理服務(wù)專業(yè)知識的第三方機構(gòu)工作人員，主要職責(zé)包括熟悉參保人基本情況，全程參與參保人失能等級評估、護(hù)理服務(wù)計劃制定及調(diào)整等。
第六十八條 本規(guī)程由吉林省社會醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)解釋。
第六十九條 本規(guī)程自印發(fā)之日起施行。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
