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“DRG導致醫(yī)療收入減少?導致醫(yī)院虧損?DRG背不動這個鍋”。近日，國家醫(yī)保局官微連發(fā)四文，刊文反駁DRG致醫(yī)院虧損的言論，引起廣泛關注。
同時，醫(yī)保局官方微信因為在留言區(qū)“不控評”的操作，放出不少對于DRG有疑惑的民眾和醫(yī)療從業(yè)者的評論，針對所顯示的不同省份IP，當?shù)蒯t(yī)保局工作人員上場留言解釋政策，并公布舉報電話，也讓這場醫(yī)院與醫(yī)保局因DRG改革的爭論出了圈。
有叫虧聲，誰在受益?
“現(xiàn)在，一些醫(yī)療機構、醫(yī)生只講所謂‘虧錢’的病例，對于‘賺錢’的病例三緘其口?展開講講”。國家醫(yī)保局官微文章下方，一條評論這樣說道。
實際上，與部分醫(yī)院難以適應DRG/DIP改革不同的是，一些社會辦醫(yī)卻在這波支付方式改革中找到了出路。
2020年11月，安徽省淮南市被列為“區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)”國家級試點城市，作為71個首批試點城市之一，淮南開啟了DIP付費本地特色的探索，根據(jù)淮南的規(guī)定，不同級別的醫(yī)療機構都可以申請加入改革試點。
淮南當?shù)匾患裔t(yī)生出身的社會辦醫(yī)院長向記者透露，當時政策一出臺，他就敏感地意識到，這或許能成為醫(yī)院發(fā)展的一次契機，“對于醫(yī)保來說，提升基金使用效率和醫(yī)療服務效率，是目前的改革目標之一，而社會辦醫(yī)較為靈活的機制，和醫(yī)保改革提升效率有很好的契合點，于是，醫(yī)院積極申請，成為淮南市第一批DIP付費改革試點醫(yī)院?！?
該院長表示，加入DIP后，完全是讓民營醫(yī)院跟公立醫(yī)院在一個起跑線上奔跑。而這家醫(yī)院參照國外的日間手術中心模式，以日間手術為特色，院長坦言，日間手術具有出院早、住院時間短、費用低、成本低等特點，按照病種分值付費，醫(yī)院占了較大的優(yōu)勢。“當年，醫(yī)院在全市的醫(yī)療機構中效益是最好的，得到了市醫(yī)保局的認可?！?
作為一種利國利民的手術管理模式，日間手術以其“短、平、快”的特點，被認為是提高病床資源使用效率、緩解醫(yī)療資源供需矛盾產(chǎn)生的“看病難”問題的解決之道。然而，在公立體系內(nèi)的推行卻并不是一帆風順。
成都市第三人民醫(yī)院普外日間病房負責人李毅用“口是心非”形容了目前一些公立醫(yī)院的日間手術發(fā)展現(xiàn)狀——醫(yī)院層面口號喊的多，能夠落地的政策少;學科層面內(nèi)心支持的多，身體力行的少;醫(yī)生個人層面不聞不問的多，轉(zhuǎn)變觀念的少。
不過，據(jù)報道，通過縮短平均住院日，一家南方省份三甲醫(yī)院最近幾年沒在DRG上虧損過。在DRG運轉(zhuǎn)兩年后，這家三甲醫(yī)院的患者平均住院日從7.3天，縮短至不到6天。為了不影響醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)院還對并發(fā)癥、出院患者重返住院的情況進行考核。
“平均住院日縮短一天，就意味著醫(yī)院一下子多出500至700張床位?！痹撛焊痹洪L介紹，這樣既能降低DRG中的成本核算，空出的床位還能給醫(yī)院增收。這樣算下來，醫(yī)院一舉兩得。
DRG在拉扯中走過7年
雖然中國有關DRG的探索已近30年，但實際上，這場關于DRG改革的大規(guī)模試點，可以追溯到2017年。
2017年6月，當時的國家衛(wèi)計委在深圳召開按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Group，DRG)收付費改革試點啟動會，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市。DRG收付費改革是國務院欽點的2017年70項醫(yī)改重點工作之一，這也是該項改革第一次上升到國家戰(zhàn)略層面。
也是這個月，國務院辦公廳印發(fā)了《進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》?！兑庖姟诽岢?，深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的主要目標是，2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。
知名醫(yī)改專家徐毓才認為，這一重大改革舉措得到了業(yè)界專業(yè)人士的廣泛好評，就連一向?qū)︶t(yī)改頗多“批評”的中國社科院朱恒鵬教授也認為，“文件專業(yè)到這個水平，醫(yī)保部門也算是嘔心瀝血了”。
然而，文件出臺后，文件要求的“國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點”總體上進展很慢且幅度太小。
直至2018年5月31日，國家醫(yī)療保障局掛牌組建之后，這一改革才進入了快車道。
2019年起，國家醫(yī)保局開展按疾病診斷相關分組(DRG)/病種分值(DIP)支付方式改革試點，按照DRG/DIP三年行動計劃，到2025年DRG/DIP將實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域、醫(yī)療機構、病種(90%)和醫(yī)?；?70%)四個全覆蓋。
“這也就是說，屆時，如果醫(yī)療機構還不能‘適應’DRG/DIP支付方式，那將‘寸步難行’?！毙熵共疟硎尽?
徐毓才認為，DRG/DIP改革對醫(yī)療機構來說，應該是一次應該抓住的有利發(fā)展機遇。對于醫(yī)院管理者來說，首先要轉(zhuǎn)變觀念。特別是要有經(jīng)營醫(yī)院的觀念。作為醫(yī)院不能再繼續(xù)追求收入多，而應該追求效益好，也就是不再總量大而在收支結余多，要有降低成本的意識。
哪些是醫(yī)院的成本?徐毓才介紹，基礎設施建設、醫(yī)療設備購置與使用、藥品耗材、水電氣，還有人力等，有些成本降不下來，比如人力;而有些成本就成為主要抓手了，比如慎重擴建、慎重購買設備，有錢不置三年閑，而用藥和耗材盡量做到“合理”。
除了這些之外，如果能夠做好“日間手術”，那就是全方位降低了成本，由于其住院短、費用低并可以取得同樣的療效，醫(yī)保、群眾都高興。“這就是為什么國家將日間手術作為改善醫(yī)療服務行動的重點任務的原因?！?
DRG全球應用的40年
在世界范圍內(nèi)，DRG系統(tǒng)通常被作為提高醫(yī)院行政效率和控制醫(yī)療費用不合理增長的重要手段之一。
老徐是天津一家二級醫(yī)院的病案編碼員，他在一篇關于DRG40年發(fā)展歷程的文章中介紹，在美國，Medicare于1983年開始將DRG(diagnosis-related group，診斷相關分組)用于向醫(yī)療機構付費，至今已有40年的歷史。隨著世界各國對醫(yī)療領域管理和醫(yī)療服務降本提質(zhì)的需求日益增長，DRG的應用逐漸擴展至全球。
老徐介紹，縱觀DRG40年，給醫(yī)療界帶來了很大改變，首先就是醫(yī)療費用顯著降低，同時，住院時間明顯縮短，DRG推行還帶來病案地位瞬間提升，病歷管理部門從醫(yī)院的垃圾部門進入了醫(yī)院管理者的心房。
老徐介紹，與國內(nèi)情況類似，在國際范圍內(nèi)，DRG施行之初，醫(yī)療行業(yè)存在著一些擔憂，比如醫(yī)療質(zhì)量下降、新技術發(fā)展受限、推諉患者、費用轉(zhuǎn)移等。然而，在1991年的一項調(diào)查中，以上這些擔憂并未實際發(fā)生。同時，盡管更多的住院會帶來更多的收益，但研究發(fā)現(xiàn)DRG付費后住院人數(shù)反而出現(xiàn)了下降。
“我們目前采取DRG和DIP并行的支付方式。DRG可以在吸收國際經(jīng)驗的基礎上，與客觀臨床實際相結合，相對快速地發(fā)展出適合本土應用的分組方案;而DIP則通過分組過多、過度依賴歷史數(shù)據(jù)的方式讓我們重新體會DRG研發(fā)之初所走過的彎路，讓我們明白這一切來之不易?！崩闲毂硎尽?
未來5-10年，DRG會給中國帶來什么?
施行DRG付費后，中國可能發(fā)生什么?
杭州市第三人民醫(yī)院馬銳華在一篇《DRG付費模式下公立醫(yī)院成本精細化管理》的論文中提到，在DRG付費模式下，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變成本管理理念，實行成本精細化管理，以提高成本管理水平，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。另外，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)保政策的不斷完善，公立醫(yī)院將面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院應不斷創(chuàng)新成本精細化管理理念，加強人才培養(yǎng)，為順利推進醫(yī)療體制改革提供有力支持。
老徐曾經(jīng)參加過一場學術會議，會上，來自美國密歇根大學的David Butz教授分享了美國40年DRGs改革對中國的啟示，據(jù)其介紹，自1983年施行DRG付費后，美國醫(yī)院住院人數(shù)越來越少;住院天數(shù)越來越短;住院床位不斷縮減。
這位教授認為，在中國未來的5-10年，DRG將促進醫(yī)療機構/衛(wèi)生系統(tǒng)提高病歷質(zhì)量，變革急診醫(yī)療，系統(tǒng)性優(yōu)化工作流程，減少無價值支出，合理使用瓶頸資源，減少入院，縮短住院時間，減少患者花費，精細化管理，持續(xù)改善。
而政府和第三方支付方需要持續(xù)改進DRG設計，每年進行更新，救助DRG支付下財務狀況不佳的醫(yī)院，提高從業(yè)人員和信息系統(tǒng)的生產(chǎn)力。
講者認為，這些將在未來對中國的醫(yī)療領域產(chǎn)生重大影響，并不是醫(yī)療活動的所有參與者都會從改革中獲益，但長遠來看，這將促進中國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。
而針對DRG支付方式改革中存在的問題，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處張冰、王雷在《安徽省某三甲醫(yī)院DRG付費運行結果分析研究》中表示，DRG付費的實施本質(zhì)上是要促進醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方平衡，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
“DRG付費實施方案及分組規(guī)則是一個動態(tài)調(diào)整的過程，醫(yī)療衛(wèi)生機構應積極探索完善與醫(yī)療保障主管部門的溝通機制，及時解決工作中存在的問題與不足，努力建設貫通協(xié)同高效的工作局面，通過專家評估、協(xié)商研究等方式，以滿足臨床診療基本需求，逐步完善DRG付費規(guī)則，使之更加貼合本地實際情況?！?
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