微信掃一掃：分享
你有沒有見過這樣的社區(qū)衛(wèi)生服務中心?來看個病，就被建立了慢病管理檔案;時不時還給患者打電話，約他們去做檢查;要是不去，醫(yī)務人員還直接跑到小區(qū)門口“堵”患者，就只為了查他們的血壓和血糖。
但就是這樣的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不僅沒有引起居民的反感，反而不少人都主動讓家里的慢病患者來這兒建立慢病管理檔案。位于成都市成華區(qū)的龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心，就憑借著這樣“倔強”的方式，贏得了轄區(qū)內13000名高血壓、糖尿病慢病患者的青睞。
從檢查、評估再到干預
社區(qū)中心為患者管到底
慢病雖然帶了個“慢”字，但其并發(fā)癥很容易致殘、致死，對它的管理可不敢“慢”。龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心(以下簡稱：中心)轄區(qū)內有16個社區(qū)，為做好這14萬余人的慢病管理工作，中心醫(yī)務人員可謂是“掏空心思”。
不知道怎么建立慢病檔案?別擔心，中心醫(yī)務人員會主動出擊。據(jù)中心慢病管理負責人介紹，所有來到中心就診的病人(包括普通門診和特殊門診)，只要了解到病人有慢病史，就會當場為其建檔，安排對應的檢查。此外，中心的家庭醫(yī)生團隊也會深入到16個社區(qū)中，在義診或上門時檢查到慢病患者，就直接納入管理范疇，力爭不漏掉一個。
慢病管理難以堅持?別著急， 中心醫(yī)務人員會全程陪同。在為慢病患者制定好管理方案后，中心會將其劃分為不同的群體，并展開不同頻次的隨訪。如，慢病控制效果好的患者，醫(yī)務人員會通過約患者到中心或上門的方式，一個季度與患者見一次面;控制效果較差的患者，則至少兩個星期有一次及以上的電話溝通，了解患者服藥、飲食、運動等相關情況。在控制了飲食、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓、血糖降下來后，讓患者真切地體會到慢病管理的成效，從而對戰(zhàn)勝慢病充滿信心。
慢病管理強調預防為主，防治結合。龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員在慢病管理中，不僅把重點放在已有慢病的人群，更想法設法地讓易患病群體開展檢查，提前進行預防。為鼓勵65歲以下的高危人群積極參與檢查，中心創(chuàng)新性地將頸動脈彩超和心臟彩超項目納入到65歲以下的人群體檢中，不僅吸引了大量的居民參與，還篩查出不少的慢病患者。
一醫(yī)一護一師一患
滿足不同的健康服務需求
俗話說：“一個好漢三個幫，一個籬笆三個樁?！痹诼」芾碇?，醫(yī)療團隊的專業(yè)化管理、護理團隊的精細化調理、患者自我管理三者亦是三者缺一不可的，龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理最大的亮點，就是將家庭醫(yī)生團隊深度融入到慢病管理中。
中心的家庭醫(yī)生團隊劃分為17支家庭醫(yī)生“小分隊”，每支“小分隊”都由一位臨床醫(yī)生、一位護士以及一位藥劑師共同組成，這17支隊伍對轄區(qū)內60多個小區(qū)的慢病患者實行綜合管理，針對不同患者的情況制定專屬的慢病管理方案。
對慢病患者來說，其各項身體指標都由一個團隊進行專門管理，不僅能更清楚地掌握自身的慢病管理情況，一旦出現(xiàn)指標異常，還能被及時發(fā)現(xiàn)，通過臨床醫(yī)生的及時介入，降低慢性病的致殘率、致死率。如果患者出現(xiàn)緊急情況，中心還能通過與四川大學華西醫(yī)院建立的綠色通道實現(xiàn)快速轉診，為生命的救治贏得時間。
除了慢病管理，中心不少家庭醫(yī)生還愿意向患者多走一步——主動提供聯(lián)系方式，向他們提供更多的健康資訊，比如老年疫苗接種、義診、惠民政策等活動，主動加強與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對患者更為了解，患者對醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關系變成了朋友關系。糖尿病患者呂大媽在中心已經進行了多年的慢病管理，在她心中，家庭醫(yī)生就是“自己人”，“我和家庭醫(yī)生特別熟，有什么想問的，我都直接給醫(yī)生打電話?！?
一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者，是龍?zhí)缎l(wèi)生服務中心在慢病管理方面堅守的原則。隨著龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心新院區(qū)的即將成立，老年人常見的骨質疏松也將納入慢病管理的范疇中，并且中心還會新增多項數(shù)字化設備，做好全程健康管理，進一步提升居民的健康獲得感。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
