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2023年11月27日，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)財(cái)政廳、自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》(新醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)，以下簡稱《通知》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、起草背景及過程
近年來，《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》等文件對門診慢特病保障制度提出新的要求，明確“不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡?！备鶕?jù)國家醫(yī)保局工作要求，為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理，不斷提高待遇保障水平和基金使用效率，在全面梳理我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障水平現(xiàn)狀，分析各統(tǒng)籌地區(qū)間政策待遇差異性以及學(xué)習(xí)其他省市做法的基礎(chǔ)上，自治區(qū)醫(yī)保局在今年6月起草了《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知(征求意見稿)》。8月11日開展第一輪征求意見工作，征求了自治區(qū)財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、14個(gè)地州市醫(yī)保局、機(jī)關(guān)各處室(中心)的意見建議。9月6日、9月12日，先后兩次組織召開由兵團(tuán)醫(yī)保局、部分地州醫(yī)保局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家、局相關(guān)處室(中心)參加的座談會(huì)，多方聽取意見建議，認(rèn)真研究和吸收采納，對《通知》及附件進(jìn)行了修改完善。10月10日開展第二輪征求意見工作，各單位提出了許多好的意見建議，自治區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行了反復(fù)討論和修改。11月7日在局網(wǎng)站公開征求意見。11月16日下午，自治區(qū)醫(yī)保局組織召開了專題會(huì)進(jìn)行研究討論，根據(jù)會(huì)議精神，對《通知》及其附件作了補(bǔ)充和完善。
二、《通知》的主要內(nèi)容
《通知》主要包括總體要求、完善保障制度、做好政策銜接等三部分。
(一)總體要求
堅(jiān)持保障基本，合理確定納入規(guī)范管理的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范，提升服務(wù)管理能力，確保政策調(diào)整前后待遇順暢銜接，確保平穩(wěn)過渡。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，做好門診慢特病政策與普通門診統(tǒng)籌、國家醫(yī)保談判藥品等政策的有效銜接，推動(dòng)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
(二)完善保障制度
一是建立全區(qū)病種目錄，制定全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》(以下簡稱《病種目錄》)，確定58種慢特病列入病種目錄，包含各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有的全部門診慢特病病種，共120個(gè)疾病。其中，將屬于同一病種大項(xiàng)類別的門診慢特病病種進(jìn)行合并和規(guī)范表述，84個(gè)疾病被合并為22個(gè)病種，此外對各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行保障的其他36個(gè)疾病予以單列。二是統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病的臨床診斷、特征性檢查檢驗(yàn)等客觀因素，經(jīng)組織專家論證，制定全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》)。三是明確保障范圍，納入保障范圍的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得縮小或擴(kuò)大目錄范圍，不得自行設(shè)置或變相設(shè)置藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目等“小目錄”。四是合理確定待遇，各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力，分病種合理設(shè)置門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額，在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌過程中，逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間待遇差距，增強(qiáng)待遇公平性，提高基金使用效率。五是規(guī)范經(jīng)辦管理，制定全區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，做好待遇認(rèn)定、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、異地就醫(yī)、結(jié)果互認(rèn)、終止待遇等工作。
(三)做好政策銜接
一是各統(tǒng)籌地區(qū)原自行認(rèn)定、且納入《病種目錄》的病種，本《通知》印發(fā)前已通過待遇認(rèn)定并享受待遇的，不再重新認(rèn)定;本《通知》印發(fā)后新申請待遇認(rèn)定的，按本通知《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》辦理。二是做好門診慢特病和職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障、居民醫(yī)保普通門診、高血壓和糖尿病門診用藥保障及“雙通道”管理藥品政策的銜接。
三、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)組織保障，做好政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，把工作做細(xì)做實(shí)，依法有效化解各類風(fēng)險(xiǎn)。
(二)精心組織實(shí)施。加大培訓(xùn)力度，推動(dòng)政策更好落地實(shí)施。強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)方式，確保參保群眾按規(guī)定享受門診慢特病待遇,妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題。
(三)強(qiáng)化監(jiān)督管理。加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障工作的監(jiān)督管理，將門診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對門診慢特病待遇認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。
(四)合理引導(dǎo)預(yù)期。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，多渠道、多方式做好對參保群眾的政策解讀工作，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)參保群眾預(yù)期，為推進(jìn)工作營造良好社會(huì)氛圍。
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