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居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范
一、服務(wù)對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)常住居民(指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民)，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。
二、服務(wù)內(nèi)容
(一)居民健康檔案的內(nèi)容
居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。
1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。
3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。
4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。
(二)居民健康檔案的建立
1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄，同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證。
2.通過(guò)入戶服務(wù)(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。
3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)。
4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。
(三)居民健康檔案的使用
1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。
2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。
3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。
4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。
(四)居民健康檔案的終止和保存
1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。
2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位(即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位)參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。
三、服務(wù)流程
(一)確定建檔對(duì)象流程圖
(二)居民健康檔案管理流程圖
四、服務(wù)要求
(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案;其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案;各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。
(二)健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。
(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。
(四)統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。
(五)按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。
(六)健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專(兼)職人員維護(hù)。
(七)積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。
(八)電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。
(九)對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄表可以通過(guò)電子健康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問(wèn)和錄入。
五、工作指標(biāo)
(一)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%。
注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫(xiě)個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫(xiě)在“新生兒家庭訪視記錄表”上。
(二)電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%。
(三)健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100%。
注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和(或)有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。
附件： 附件1居民健康檔案表單目錄
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