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患者報告結局(Patient-Reported Outcomes，PRO)是指基于“以患者為中心”的理念所開展的，由患者對自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受等信息進行自主匯報，從而獲得的一種主觀結局指標，是對傳統(tǒng)客觀結局指標的有效補充。
隨著對PRO研究的不斷推廣，其在全球的應用也在不斷豐富。以PRO的不同應用場景為切入點，以PRO可產(chǎn)生的循證證據(jù)作為評價對象，對美國、英國、加拿大、歐盟等國家、地區(qū)或組織有關PRO的應用現(xiàn)狀進行回顧，總結不同醫(yī)藥決策場景下PRO的主要應用方式，以期為我國PRO的應用研究提供國際經(jīng)驗。
2010年，美國《患者保護與平價醫(yī)療法案》正式發(fā)布，推動建立了以患者為中心的結果研究所(Pa?tient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI)，使“以患者為中心”的理念在國際上受到越來越多的關注。
該理念的核心是促進患者主動參與臨床試驗、疾病診療等全過程，同時規(guī)范、高效地捕獲患者經(jīng)驗數(shù)據(jù)。美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)提出了4種經(jīng)驗獲取方法，即患者報告結局(Patient-Reported Outcome，PRO)、臨床醫(yī)生報告結局、觀察者報告結局以及表現(xiàn)結局。
其中，PRO由于自身所具有的無創(chuàng)傷、以患者為中心和易于獲取等突出優(yōu)勢而被廣泛應用。在一些難以獲得客觀結局指標的疾病領域(如眼科、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)，PRO已成為主要的結局指標來源。在一些高質量的隨機對照試驗中，PRO也常作為主要或次要終點，被用于評價治療效果。
2022年1月，我國國家藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心(Center for Drug Evaluation，CDE)發(fā)布了《患者報告結局在藥物臨床研發(fā)中應用的指導原則(試行)》，推動PRO在國內臨床藥物研發(fā)中的應用。2023年6月，CDE發(fā)布了《患者報告結局指標用于風濕免疫性疾病臨床試驗的技術指導原則》，開始在特定疾病領域探索使用PRO。
有研究表明，在我國過往開展的臨床試驗中，有29.6%采用PRO作為評價結局;在中醫(yī)臨床試驗中，使用PRO的實驗數(shù)量占比更是達到了56.1%。
此外，在近年來國家醫(yī)保藥品目錄調整中，RPO也是經(jīng)濟性評價的關鍵工具，可提供質量調整生命年(Quality-Adjusted Life Years，QALYs)計算所需的效用值。但從整體上看，我國對PRO的應用尚處于起步階段，仍面臨諸多應用挑戰(zhàn)。
例如由于國內PRO評價標準的缺乏導致的指標設計、實施和分析的規(guī)范性問題，患者主觀匯報結果的可靠性和一致性差異導致的數(shù)據(jù)質量問題，以及在更多疾病領域或應用場景的探索不足所導致的PRO應用潛力無法充分發(fā)揮等問題。
在此前的研究中，對PRO的基礎理論進行了闡述，對PRO相關概念進行了分析，將PRO分為6個核心類型，即——
健康相關生活質量(Health Related Quality of Life，HRQoL)
健康偏好(Health Preference，HP)
健康行為(Health Behavior，HB)
癥狀負擔(Symptom Burden，SB)
功能狀態(tài)(Functional Status，F(xiàn)S)
患者報告體驗(Patient-Reported Experience，PRE)
基于此，本研究進一步分析了上述不同類型的PRO在國際上的主要應用場景，希望可以充分汲取PRO在國際的應用經(jīng)驗，為國內PRO的相關研究提供參考。
一、PRO的應用
PRO在發(fā)展早期主要有3方面用途，即增強對疾病軌跡的了解、評估治療的療效和評價患者接受的護理服務質量。
隨著PRO優(yōu)越性的逐漸凸顯，其在醫(yī)藥領域的應用范圍也在不斷擴大。為全面、客觀地把握PRO的應用現(xiàn)狀，本研究以“PRO—證據(jù)類型—應用場景”為邏輯主線，構建了PRO的應用框架(圖1)。
圖1 PRO的應用框架
其中，PRO部分羅列了6種主要的PRO類型，通過PRO測量工具(Patient Reported Outcome Measure，PROM)收集患者的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，可作用于衛(wèi)生技術的全生命周期，支持產(chǎn)生流行病學、臨床試驗和真實世界研究的相關證據(jù)，最終服務于各醫(yī)藥應用場景。下文將以PRO的主要應用場景為切入點，介紹不同類型PRO所產(chǎn)生的各類證據(jù)的應用現(xiàn)狀。
01疾病預防與篩查
疾病預防與篩查目前已成為世界各國關注的焦點，規(guī)范健康行為可將疾病管理關口重心前移，降低疾病發(fā)生率或延緩病程發(fā)展，從而有效減輕患者患病負擔與社會醫(yī)療服務壓力。
英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(National Health Service，NHS)目前已將疾病預防列入《NHS長期計劃》，提出了針對體重、煙草、艾滋病等領域的預防政策，正式將疾病預防提升到國家戰(zhàn)略高度。
目前，疾病預防與篩查決策主要是基于流行病學研究，產(chǎn)生疾病分布、疾病因果推斷和健康預警等證據(jù)。其中——
疾病分布可獲得地區(qū)或國家人群患病現(xiàn)狀的橫斷面結果，為重大疾病的政策制定提供對象選擇依據(jù);
疾病因果推斷可就個體患病情況，通過追溯其過往健康習慣，分析疾病發(fā)生發(fā)展與健康行為間的相關或因果關系;
健康預警是通過風險行為監(jiān)測來預測疾病發(fā)生或發(fā)展的風險，及時提示個體規(guī)范自身健康行為，從而實現(xiàn)疾病預防、早篩查和早治療。
疾病預防與篩查一般有兩種方式：
一是物理篩查，主要針對血壓、心率、體重等常規(guī)物理檢測指標;
二是個體匯報，主要包括對健康習慣的回顧以及心理健康的篩查，該類指標通常需通過PRO進行收集，這在國際上也有相應的實踐案例。
例如美國疾病控制與預防中心在2012年提出，將健康行為PROM納入到健康促進和疾病預防計劃，并推出了全國健康與營養(yǎng)檢查調查系統(tǒng)、行為風險因素監(jiān)測系統(tǒng)等以PRO為內核的數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，廣泛獲取人群吸煙、飲酒、吸毒、疫苗接種、飲食、性行為等信息。
葡萄牙和英國近年推動采用PRO開展本國人群的心理健康監(jiān)測，其中——
葡萄牙主要采用世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)量表(WHO-5)幸福指數(shù)開展人群心理健康篩查;
英國國家心理健康合作中心英國國家心理健康合作中心(National Collaborating Centre for Mental Health，NCCMH)推薦采用評估主觀生活質量的對話量表(De?velopment and Initial Applicayion of a structured Life Outcome and Goals assessment cool，DIALOG)和基于目標的成果工具(Goal-Based Outcome，GBO)等PROM從社區(qū)層面開展心理健康的篩查和研究。
相較于物理篩查，基于PRO進行個體匯報的篩查方式，往往具有更低的篩查成本，可獲得更大樣本人群的信息，并且在心理健康、精神類等特定疾病篩查方面具有不可替代的作用。
02衛(wèi)生技術研發(fā)
衛(wèi)生技術研發(fā)是指醫(yī)療產(chǎn)品或服務的研究與開發(fā)，而目前PRO的主要應用領域是藥物的研發(fā)，周期一般為10~15年，在開發(fā)早期若不將患者未被滿足的醫(yī)療需求放在首位，可能會設定錯誤的優(yōu)先事項，產(chǎn)生不合理的研究設計，最終造成代價高昂的失敗研發(fā)結果。
基于此，PRO在藥物研發(fā)中的重要性也就不言而喻，可提供包含患者需求信息的安全性證據(jù)、有效性證據(jù)和PRE證據(jù)。其中——
安全性證據(jù)可收集和分析患者接受干預措施后的不良癥狀或功能限制結果;
有效性證據(jù)可評價患者主訴的疾病癥狀或功能改善結果;
PRE證據(jù)可搜集患者對特定疾病影響、治療和結果的偏好以及對所開發(fā)衛(wèi)生技術的看法和意見等。
在證據(jù)應用方面，美國始終致力于探索將PRO應用于藥物研發(fā)——
2009年，美國FDA正式發(fā)布了《關于PRO應用于新藥研發(fā)的療效評價的指南草案》，明確規(guī)定在臨床療效評價與藥物試驗報告中應包含患者報告的健康結果指標，該事件在PRO的發(fā)展史上具有“里程碑”意義。
2012年5月，F(xiàn)DA進一步提出“以患者為中心的藥物研發(fā)”概念，強調要收集患者經(jīng)驗數(shù)據(jù)，將有意義的數(shù)據(jù)納入到藥物研發(fā)和評估中。
從2020年到2023年，F(xiàn)DA陸續(xù)發(fā)布了4部指導文件，以提供將PRO應用于藥物研發(fā)全流程的配套技術方案和標準。
相較于FDA，歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)自1995年成立至今，主要致力于提升患者在衛(wèi)生技術評估過程中的參與度，如逐步增加患者參與醫(yī)藥決策的權重，而基于PRO指導衛(wèi)生技術研發(fā)也是其逐步探索的重要方向——
2005年，EMA推薦在藥品評價中使用有關HRQoL的指標，提出患者可作為科學咨詢工作組的專家，幫助評估藥物開發(fā)的利益和風險等;
在EMA 2020年發(fā)布的《2025年監(jiān)管科學戰(zhàn)略》中，進一步提出將探索讓患者參與藥物開發(fā)和效益風險評估的最佳方法，并著手制定設計、實施、分析和報告相關研究的標準。
此外，加拿大衛(wèi)生部也認為，患者在豐富傳統(tǒng)藥物開發(fā)和監(jiān)管中對藥物性能、價值和背景的理解方面具有獨特的作用和地位，并從2014年開始嘗試啟動患者參與藥物研發(fā)的試點項目。
PRO在衛(wèi)生技術研發(fā)領域的應用，有望推動以藥物為代表的全球各類衛(wèi)生技術的研發(fā)方向，進一步同患者需求間保持同步，增加了患者在衛(wèi)生技術研發(fā)決策中的話語權，同時可以降低衛(wèi)生技術研發(fā)過程中可能面臨的倫理挑戰(zhàn)風險。
03衛(wèi)生技術上市審批
衛(wèi)生技術上市注冊審批通常會參考衛(wèi)生技術研發(fā)的臨床試驗證據(jù)，二者的差異表現(xiàn)為：
前者是驗證性的證據(jù)應用場景，即基于PRO的技術研發(fā)證據(jù)將作為評價其價值的重要參考依據(jù);
后者為探索性的應用場景，即PRO證據(jù)主要用于指導衛(wèi)生技術的研發(fā)與改進，核心是導向作用。
通常，只有事先證明所開發(fā)技術確實具有相應臨床應用價值(陽性結果)的PRO證據(jù)，才會被遞交到上市監(jiān)管部門進行審批，陰性結果尤其是證明不具有臨床價值的技術將不會申請上市。上市注冊審批的PRO證據(jù)主要包含安全性和有效性證據(jù)，而患者對衛(wèi)生技術開發(fā)的看法和滿意度等較少涉及，僅出現(xiàn)在少數(shù)醫(yī)美產(chǎn)品的評審中。
例如2015年FDA批準用于減少人體下巴脂肪的脫氧膽酸，2020年批準用于治療女性臀部中度至重度脂肪團的溶組織梭菌膠原酶，均采用了患者滿意度評價指標。
表1 2006—2020年美國FDA審批上市藥品臨床試驗PRO使用情況
注：a為時間段內通過FDA審批的藥品數(shù)量，b=藥品數(shù)量a/合計藥品數(shù)量，c為審批中參考使用了PRO研究結果作為證據(jù)的藥品數(shù)量，d=PRO數(shù)量c/藥品數(shù)量a。
國際上，基于PRO證據(jù)支持衛(wèi)生技術上市審批從20世紀初就已興起。表1通過分析相關學者的研究數(shù)據(jù)，將FDA從2006—2020年不同階段審批通過的藥品對PRO的使用情況進行了整理。
根據(jù)相關學者提出的分類標準，將依靠PRO評分作為評估治療效果的主要或次要終點的疾病被稱為PRO依賴性疾病，將依靠生存率、生物標志物或臨床結果評估的疾病(較少采用PRO)被稱為非PRO依賴性疾病。通過對比不同階段的審批結果，可得到以下結論：
一是PRO證據(jù)在內分泌、營養(yǎng)和代謝性疾病、腫瘤、傳染病和寄生蟲病等疾病中應用較少，而在多數(shù)疾病領域均具有廣泛的應用，其中，最廣泛的包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、皮膚和皮下系統(tǒng)疾病等領域;
二是近年來PRO證據(jù)在藥品審批場景下的應用趨勢較為穩(wěn)定，PRO的價值優(yōu)勢已被FDA所認可;
三是PRO依賴性疾病藥品將PRO作為主要結局的藥品數(shù)量明顯高于次要結局(圖2)，應用最廣泛的PRO類型為癥狀負擔，其次是功能狀態(tài)，HRQoL的應用目前較少(圖3)。
04臨床診療實踐
隨著現(xiàn)代醫(yī)學診療模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉變，患者的需求和聲音在臨床實踐中變得越發(fā)重要。PRO在臨床診療實踐中可提供的證據(jù)主要包括：疾病診斷證據(jù)、疾病進展證據(jù)、治療效果證據(jù)、生命質量證據(jù)、依從性證據(jù)以及PRE證據(jù)等。其中——
疾病診斷和進展證據(jù)可幫助醫(yī)護人員在診療的不同時期明確患者病情狀況;
治療效果證據(jù)可反映醫(yī)療干預措施對改善疾病癥狀、身體功能等方面所發(fā)揮的療效;
生命質量證據(jù)可描述疾病和醫(yī)療干預措施對患者HRQoL的影響;
依從性證據(jù)可提供患者按時用藥的關鍵信息，補充可能影響藥物療效的影響因素;
PRE證據(jù)可提供臨床診療進一步優(yōu)化的意見建議，幫助臨床持續(xù)改善護理質量、提高服務效率。
總之，通過PRO來量化患者的癥狀、功能等特征，可幫助醫(yī)護人員盡早發(fā)現(xiàn)患者未被滿足的臨床需求，指導個性化的醫(yī)療干預方案制定，促進醫(yī)患間的溝通與交流，最終為患者的健康自我管理賦能。
圖2 2006—2020年美國FDA審批通過的藥品對PRO的應用方式情況
圖3 2006—2020年美國FDA審批通過的藥品數(shù)量對PRO的應用類型情況
目前，臨床的健康測量方式主要包括臨床觀察、實驗室檢測和PRO 3類。其中——
臨床觀察主要用于識別外在可觀察的健康問題，如患者傷口感染等;
實驗室檢測最為精準，但代價是成本往往較高，且具有滯后性;
而PRO可低成本且高效地獲取來自患者直接匯報的一手健康信息，有利于建立長期的效果評價體系并引發(fā)患者對自身健康的不斷關注和思考。國際上將PRO應用于臨床診療評價的經(jīng)驗也在快速增加。
國際經(jīng)濟合作與發(fā)展組織于2017年提出了患者報告指標調查計劃，旨在倡導患者在初級診療中對治療過程發(fā)表意見，幫助醫(yī)療決策者明確工作改善重點，填補醫(yī)療服務健康數(shù)據(jù)收集中關于患者結局和經(jīng)驗的空白，目前該計劃已有超過20個國家和地區(qū)參與——
英國NHS從2009年開始通過采用PROM收集患者手術前后的健康信息，以獲取可用于評價醫(yī)療服務結果和質量的數(shù)據(jù)。
丹麥于2017年在國家層面制定了PRO的宏觀戰(zhàn)略，在臨床實踐中通過PRO改善醫(yī)患溝通，促進患者參與臨床診療，優(yōu)化服務質量并倡導基于價值的管理模式。
瑞典通過建立國家質量登記冊來收集PRO數(shù)據(jù)，不同登記冊(如慢性疾病、急性疾病及手術等)的分析結果將用于輔助臨床診療決策，以制定個性化的護理計劃。
加拿大于2017年發(fā)布了髖關節(jié)和膝關節(jié)的國家PRO數(shù)據(jù)收集標準，通過分析術前和術后的歐洲五維生存質量量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D)、牛津髖關節(jié)評分(Oxford Hip Score，OHS)和牛津膝關節(jié)評分(Oxford Knee Score，OKS)等PROM評分來為臨床決策提供支持。
05國家醫(yī)保藥品目錄調整
國家基本醫(yī)保是為實現(xiàn)互助共濟，促進社會公平，保障公民基本就醫(yī)用藥需求，而由政府規(guī)劃形成的一套制度設計。由于醫(yī)?；鹜商囟ㄖ黧w實際控制和監(jiān)管，因此，任何一項衛(wèi)生技術想要享受醫(yī)保支付的前提是獲得準入資格。
目前，世界多數(shù)國家醫(yī)保支付的原則均是基于價值的購買，主要聚焦于臨床價值和經(jīng)濟價值。其中——
臨床價值主要參考臨床試驗證據(jù)和真實世界證據(jù)(Real World Evidence，RWE)，而臨床試驗主要為衛(wèi)生技術研發(fā)和上市注冊審批的相關內容，所以RWE對PRO的應用將成為該部分討論的重點。
另一方面，經(jīng)濟性價值評估主要參考經(jīng)濟性證據(jù)和疾病轉移轉歸證據(jù)。前者包括成本-效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)和成本-效用分析(Cost-Utility Analysis，CUA)兩類PRO相關評價方法：CEA可將癥狀負擔、功能狀態(tài)或HRQoL的分數(shù)作為健康獲益衡量指標，CUA則主要是通過對健康偏好類的PRO數(shù)據(jù)進行分析所獲得的健康效用來作為健康收益指標。后者主要提供經(jīng)濟學模型的疾病狀態(tài)和轉化概率的相關參數(shù)。
通常，PRO可用于批準后安全研究、前瞻性觀察性研究以及非干預性研究等真實世界研究(Real World Study，RWS)類型。采用PRO生成RWE的關鍵在于將PROM集成到電子健康記錄等真實世界數(shù)據(jù)(Real World Data，RWD)源中，形成電子PRO(electronic PRO，ePRO)。
目前，美國的PCORI已經(jīng)發(fā)布了相關的用戶指南，可在提高臨床護理質量和效率的同時，支持產(chǎn)生用于評價特定醫(yī)療干預措施臨床價值的RWE。此外，國際藥物經(jīng)濟與成果研究學會(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR)也在研究開發(fā)在前瞻性RWS中收集PRO數(shù)據(jù)的指南。在經(jīng)濟性價值方面，世界各國所關注的PRO應用是為CUA提供健康效用值參數(shù)。
目前，加拿大、英國、澳大利亞、日本等國均規(guī)定或推薦使用CUA來提供經(jīng)濟性證據(jù)，以最大程度上評選和使用“高性價比”醫(yī)藥產(chǎn)品或服務。但不同國家所使用的PROM卻存在顯著性差異，如——
加拿大藥物和衛(wèi)生技術局推薦采用EQ-5D-3/5L、健康效用指數(shù)(Health Utilities Index，HUI)和六維健康調查短表(Short Form-six Dimensions，SF-6D)測量效用值;
澳大利亞衛(wèi)生和老年護理部推薦采用EQ-5D-3/5L、SF-6D、HUI、生活質量評估量表(Assessment of Quality of Life，AQoL)和兒童九維健康效用量表(Child Health Utility-9D，CHU-9D);
而日本厚生勞動省則僅推薦采用EQ-5D-5L量表。
06醫(yī)療服務效果評估
醫(yī)療服務效果評估對是現(xiàn)代醫(yī)療服務質量和效率進行評價的核心方法，圍繞患者、醫(yī)護人員和醫(yī)療機構等主體設定相應的評價指標，可有效保障患者就醫(yī)的合法權益，激勵醫(yī)護人員工作的積極性，促進醫(yī)療機構的高質量發(fā)展。
其中，圍繞患者的評價是PRE的主要應用，可產(chǎn)生醫(yī)療服務評價證據(jù)，用于收集患者對現(xiàn)有醫(yī)療服務的滿意度、意見和看法等信息——
一方面，滿意度可提供對當前醫(yī)療服務的評價結果(例如1個分數(shù))，主要包括：
一是對醫(yī)療服務可及性、醫(yī)患溝通情況以及醫(yī)療環(huán)境設施的滿意度;
二是對治療方案的滿意度，包括藥物治療、飲食及生活方式建議等要素;
三是對所接受醫(yī)療干預措施(如疾病治療方案)的評價。
另一方面，看法是有關醫(yī)療服務改進的意見建議，可為醫(yī)療機構優(yōu)化服務質量和效率提供思路。相較于傳統(tǒng)的簡單評級，PRE通常被認為更加具體、更有操作性、更易理解，也更加合理、客觀和科學。
國際上，許多國家也在積極探索基于PRE開展醫(yī)療服務效果評估。例如美國使用醫(yī)療保健提供者和系統(tǒng)的消費者評估問卷(Consumer Assessment of Health?care Providers and Systems，CAHPS)作為收集美國患者護理體驗信息的標準，該問卷也是美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS)改善美國醫(yī)療保健工作的重要工具，部分CAHPS調查結果將支持按績效付費的計劃，以促使CMS不僅為提供的服務數(shù)量付費，還會為服務的高質量付費。
在英國，臨床療效、安全性和患者體驗是NHS患者管理框架的三大支柱，而PRE在評價護理質量方面受到重視，被認為是可靠的護理質量評價參數(shù)。在實踐中，NHS主要采用朋友和家人測試(Friends and Family Test，F(xiàn)FT)、北歐患者體驗問卷北歐患者體驗問卷(Nordic Patient Experience Questionnaire，NPEQ)等工具開展PRE評價，其中的FFT被廣泛用于評價NHS服務質量。
二、討論
01PRO在醫(yī)藥全生命周期中的應用與轉化
目前，世界多數(shù)國家已不同程度地將PRO用于本國醫(yī)藥行業(yè)，借助PRO的自身優(yōu)勢來豐富相關評審指標，以促進對衛(wèi)生技術價值的科學評價。
而PRO應用的基本邏輯可總結為：通過微觀層級的PRO理論、方法研究，結合所獲取的高質量PRO數(shù)據(jù)，對其進行分析以形成高推薦強度的衛(wèi)生技術價值證據(jù)，進而滿足中觀以及宏觀層級下各類應用場景的需要。在本研究構建的PRO應用框架中——
中觀的應用場景主要包括疾病預防和篩查、衛(wèi)生技術研發(fā)以及臨床診療實踐等;
宏觀的應用場景主要包括衛(wèi)生技術上市審批、國家醫(yī)保藥品目錄調整以及醫(yī)療機構績效考核等。
此外，通過本研究對6類典型PRO應用場景的分析可知，PRO可廣泛作用于衛(wèi)生技術的全生命周期，大致可分為以下4個階段：
疾病預防與篩查階段，PRO可有效彌補傳統(tǒng)物理篩查工具的不足，提高篩查效率，降低篩查成本，促進疾病的早診斷和早治療;
在衛(wèi)生技術研發(fā)階段，PRO有利于幫助提供患者關于疾病診療的意見、看法、需求和偏好信息，指導衛(wèi)生技術研發(fā)更好滿足臨床實際需求的同時，降低倫理挑戰(zhàn)風險;
在衛(wèi)生技術上市審批階段，PRO可提供在臨床試驗中的癥狀緩解、功能改善以及HRQoL提升等關鍵結果，為特定醫(yī)療干預措施的安全性和有效性評價提供指標參考，為上市注冊審批提供決策依據(jù);
在衛(wèi)生技術上市后應用階段，PRO可幫助臨床拓展健康測量渠道，提高患者對疾病治療的參與度，提升醫(yī)?；鸬呐渲玫暮侠硇?，為持續(xù)優(yōu)化提升醫(yī)療服務質量和效率提供源源不斷的動力。
02PRO在實際應用中面臨的關鍵挑戰(zhàn)
PRO研究是對患者主觀認知、看法和意愿的測量與評價，相關結果可廣泛支持各層級的醫(yī)藥決策，從而作用于衛(wèi)生技術的全生命周期。
相較于傳統(tǒng)的客觀結局研究，PRO研究的對象具有不可觀察、抽象等特征，導致其研究難度更高，面臨更多不確定性與挑戰(zhàn)，具體包括以下方面：
一是PROM自身的不確定性，不同PROM從開發(fā)到應用，影響其測量結果可靠性、穩(wěn)定性和敏感性的因素較多，導致通過PRO收集的數(shù)據(jù)可能存在一致性和可靠性等方面的質量問題;
二是PROM測量結果的異質性難以充分評價，不同測量結果中的偶然誤差和系統(tǒng)誤差難以有效識別、區(qū)分和消除，這進一步加大了PRO數(shù)據(jù)質量的不確定性;
三是與傳統(tǒng)物理測量工具(如血糖儀、血壓計等)相比，PROM測量結果所對應的臨床實際含義更難被醫(yī)護人員充分理解和接受;
四是PRO的應用場景缺乏統(tǒng)一的標準規(guī)范，癥狀負擔、功能狀態(tài)等近端概念和HRQoL、PRE等遠端概念的PROM使用缺乏共識，易導致PRO的誤用和濫用;
五是PROM對人群的文化背景、宗教背景及其他基礎特征高度敏感，進一步增加了PROM的開發(fā)和應用難度;
六是PRO數(shù)據(jù)的收集可能會增加患者和醫(yī)護人員的診療負擔，將PRO整合到現(xiàn)有臨床實踐中所需的軟硬件設施和人力資源要求較高;
七是PROM的開發(fā)和應用研究從嚴格意義上講是無止境的，因此需促進PRO“產(chǎn)學研用”的深度融合，逐步實現(xiàn)我國PRO研究生態(tài)系統(tǒng)的搭建，并推動各生態(tài)要素的有序循環(huán)和流轉。
03PRO在未來發(fā)展中的要求和方向
盡管PRO的發(fā)展面臨多方挑戰(zhàn)，但其自身所具有的關鍵優(yōu)勢決定了PRO在未來將會擁有更廣闊的發(fā)展空間，尤其是在數(shù)字技術、AI技術等創(chuàng)新技術的加持下，可能會進一步加快PRO的發(fā)展步伐。
本研究深度分析PRO相關概念、理論，深刻總結國際應用經(jīng)驗，提出了以下幾方面的發(fā)展要求和方向：
持續(xù)加強PRO的相關基礎研究，構建針對不同疾病和人群的理論框架，為PROM的研發(fā)打下扎實的理論基礎;
PROM的本質是一種醫(yī)學工具，其價值來源于工具測量結果的可靠性、穩(wěn)定性和敏感性，未來PRO研究的重心一定是高質量PROM的研發(fā)和持續(xù)優(yōu)化;
醫(yī)學工具的深層次內涵是行業(yè)領域的測量標準，是支撐所有上層研究的基石，即沒有測量就沒有評價，而任何標準的核心都是質量而非數(shù)量，因此，建議積極倡導各行業(yè)主體共建共治共享，共同構建統(tǒng)一的行業(yè)高質量PRO研究生態(tài)系統(tǒng);
明確各類PRO的應用場景，制定配套的應用制度規(guī)范，提高臨床對PRO的認可度，使PROM的研發(fā)和應用獲得充分的臨床支持;
推動基于數(shù)字信息技術的ePRO發(fā)展，嘗試將PRO與RWS進行融合，提高PRO數(shù)據(jù)收集效率，降低醫(yī)護和患者工作負擔，同時，通過PRO的規(guī)范數(shù)據(jù)收集模式，使用PROM助力提升RWD質量;
基于主觀的PRO和客觀的真實世界數(shù)據(jù)，可探索訓練醫(yī)療AI大模型，推動建立動態(tài)的患者健康監(jiān)測網(wǎng)絡，幫助醫(yī)護人員制定個性化的診療、護理方案，并提供疾病篩查和患病風險預警等更多服務。
三、小結
PRO目前在國際上的應用已十分廣泛，在醫(yī)藥行業(yè)的各個領域均有所涉及。不同類型的PROM通過收集患者自主匯報的數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過分析和研究形成涵蓋衛(wèi)生技術全生命周的評價證據(jù)，從而支持各層級的決策場景。
本研究以PRO的應用場景為切入點，借鑒國際經(jīng)驗，初步構建了PRO的應用框架，提出了6類典型的PRO應用場景。在此基礎上，進一步總結了PRO在醫(yī)藥衛(wèi)生技術全生命周期中的應用與轉化，分析了PRO在實際應用中可能面臨的關鍵挑戰(zhàn)，提出了PRO在未來進一步發(fā)展的要求和方向，希望可以為全面、客觀和真實地反映PRO在國際上的應用現(xiàn)狀，為我國PRO的發(fā)展提供國際經(jīng)驗借鑒和參考。
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